無錫市某院老年男性患者尿路感染病原菌分布及耐藥性

吳政龍，張秀紅，董 亮，耿先龍

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院 1. 普外科； 2. 藥學部； 3. 重癥醫(yī)學科； 4. 檢驗科，江蘇 無錫 214023)

尿路感染是臨床上常見的感染性疾病之一，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染[1-2]。隨著年齡增長，老年人免疫功能逐步減退，尿道和膀胱等器官組織黏膜萎縮、變薄等退行性病變，致防御功能減低，易發(fā)生尿路感染。研究[3]顯示，尿路感染占所有老年患者感染類型的25%。前列腺增生是老年男性的常見病，由此導致的尿路梗阻使患者發(fā)生神經源性膀胱的概率增加，病原菌更易在泌尿道生存及繁殖。老年患者尿路感染臨床癥狀多不典型，診斷和治療具有一定難度。隨著抗菌藥物的廣泛應用，尿路感染的菌種分布和耐藥性也發(fā)生了一定的變化。男性尿路感染患者因大多為復雜尿路感染，其細菌耐藥率大多較女性患者高，治療困難，更需重視病原學檢查，根據(jù)藥敏結果選用合適抗菌藥物[4]。目前國內關于老年男性尿培養(yǎng)病原學的文獻較少見，本文回顧性分析無錫市人民醫(yī)院2012—2016年老年男性尿路感染患者病原菌分布及耐藥性，旨在為該類人群尿路感染的經驗治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 研究對象為2012年1月—2016年12月于無錫市人民醫(yī)院門診就診及住院的男性尿路感染患者，年齡≥65歲。收集該類患者送檢的清潔中段尿標本，同一患者檢出的重復菌株只收集第一株。

1.2 尿路感染診斷標準 臨床癥狀：(1)典型上尿路感染表現(xiàn)為發(fā)熱、腎區(qū)疼痛；下尿路感染表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿、膀胱區(qū)疼痛等；(2)非典型尿路感染為上述癥狀中一種或兩種。病原學指標為尿培養(yǎng)菌落計數(shù)：革蘭陰性菌≥105CFU/mL，革蘭陽性菌≥104CFU/mL，真菌≥103CFU/mL[5]。本研究尿路感染診斷標準為：臨床癥狀和病原學指標至少符合一項或均符合。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動微生物分析系統(tǒng)進行細菌鑒定及藥敏分析，參照2013年版美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[6]判斷藥敏結果，按敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)報告。藥敏質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 統(tǒng)計分析 應用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般資料 2012—2016年老年男性尿路感染患者共送檢尿標本6 826份，檢出病原菌2 846株，剔除同一患者同一住院期間分離的重復菌株及其標本后共送檢標本6 725份，檢出病原菌2 745株。2 745 株病原菌分離自2 726例老年男性尿路感染患者，年齡65～101歲，平均(76.05±8.75)歲。

2.2 不同科室老年男性患者尿培養(yǎng)檢出陽性情況 老年男性患者尿標本陽性率較高的科室是重癥監(jiān)護病房(ICU)、泌尿外科、內分泌科，分別為52.75%、48.70%和43.63%。見表1。

表1 不同科室老年男性患者尿培養(yǎng)陽性情況

Table 1 Positive result of urine culture in older male patients in different departments

科室標本數(shù)(份)陽性標本數(shù)(份)陽性率(%)泌尿外科1 30863748.70ICU58230752.75內分泌科70630843.63老年科57024242.46神經外科ICU54222240.96門急診64620732.04神經外科30913343.04腎內科2409740.42心血管內科2167836.11其他科室1 60651432.00合計6 7252 74540.82

2.3 病原菌分布 2 745株病原菌中革蘭陰性(G-)菌1 377株(50.16%)，革蘭陽性(G+)菌814株(29.65%)，真菌554株(20.19%)。檢出菌株數(shù)位于前5位的依次是大腸埃希菌(487株，17.74%)、屎腸球菌(256株，9.33%)、銅綠假單胞菌(253株，9.22%)、白假絲酵母菌(250株，9.11%)及糞腸球菌(216株，7.87%)。見表2。

2.4 病原菌來源科室分布 泌尿外科檢出大腸埃希菌(115株，23.52%)、銅綠假單胞菌(88株，35.06%)和糞腸球菌(77株，35.65%)最多，ICU檢出屎腸球菌(38株，14.84%)和白假絲酵母菌(83株，33.20%)最多。居前五位病原菌的科室分布見表3。

2.5 主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別為1.23%、5.59%、15.02%；大腸埃希菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為33.06%、19.10%、3.49%；肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為23.78%、16.78%、12.59%。主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4。

表2 老年男性患者尿培養(yǎng)檢出病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens of urine culture of older male patients

病原菌株數(shù)構成比(%)G-菌1 37750.16 大腸埃希菌48717.74 銅綠假單胞菌2539.22 肺炎克雷伯菌1435.21 奇異變形桿菌983.57 鮑曼不動桿菌772.81 產氣腸桿菌572.08 陰溝腸桿菌501.82 其他G-菌2127.72G+菌81429.65 屎腸球菌2569.33 糞腸球菌2167.87 表皮葡萄球菌802.91 無乳鏈球菌642.33 金黃色葡萄球菌521.89 溶血葡萄球菌511.86 鶉雞腸球菌331.20 其他G+菌622.26真菌55420.19 白假絲酵母菌2509.11 光滑球擬酵母菌1324.81 克柔假絲酵母菌1264.59 熱帶假絲酵母菌461.68合計2 745100.00

2.6 主要G+菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率分別為4.30%、4.69%；糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、氨芐西林的耐藥率分別為0.46%、2.78%、3.24%。檢出耐萬古霉素屎腸球菌11株(5株來源于ICU)，2016年ICU檢出1株耐萬古霉素糞腸球菌。主要G+菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表5。

表3 老年男性患者尿培養(yǎng)居前五位病原菌來源科室分布(株)

表4 老年男性患者尿培養(yǎng)主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

注：/表示天然耐藥。

表5 老年男性患者尿培養(yǎng)主要G+菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

注：/表示天然耐藥；-表示未檢測；#表示表皮葡萄球菌藥敏檢測為非高濃度。

2.7 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌來源科室分布 共檢出耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌38株，檢出菌株數(shù)呈逐年上升趨勢，2012年未檢出， 2013—2016年分別檢出3、6、12、17株，主要分布在泌尿外科(9株，23.68%)、神經外科ICU(9株，23.68%)和ICU(7株，18.42%)。見圖1。

圖1 不同年份耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌來源科室分布

Figure 1 Distribution of department source of carbapenem-resistantP.aeruginosain different years

3 討論

尿路上皮細胞表面的甘露醇受體對大腸埃希菌有較強的吸附能力，導致其易在上皮細胞表面黏附，進而引起細菌的滯留、繁殖、感染[5]。本次調查結果顯示，該院老年男性患者尿路感染首位病原菌是大腸埃希菌，與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年男性尿標本[7]、2012年中國男性尿路感染細菌監(jiān)測結果[4]及該院2011—2015年一般人群尿培養(yǎng)結果[8]一致，所占比率(17.74%)低于文獻[4-5,7]報道的結果(30.1%～36.00%)。分析原因可能為：(1)不同年齡段患者尿路感染病原菌構成可能存在差異，2011—2012年男性尿標本來源于不同年齡段的男性，而本研究僅限于≥65歲老年患者。翁麗貞等[9]調查顯示，隨著年齡增長，醫(yī)院獲得性尿路感染的患者中感染大腸埃希菌的比例相對減少。(2)該院2011—2015年調查對象包括女性和男性，女性尿道短，且與肛門近，較男性更易感染腸道正常定植的大腸埃希菌，而本次調查對象僅限于男性。屎腸球菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌及糞腸球菌居老年男性尿培養(yǎng)病原菌分離率的第2～5位，均可定植于腸道，老年人免疫力下降或尿道黏膜損傷時可致腸道菌群易位引起尿路感染。

老年男性患者尿培養(yǎng)陽性率較高的科室是ICU、泌尿外科、內分泌科，分別為52.75%、48.70%和43.63%。該院上述3個科室均為省重點?？?，科室規(guī)模較大且規(guī)范送檢意識較強。ICU和泌尿外科患者多留置導尿管，破壞了尿道的天然屏障，導尿管還可刺激膀胱和尿道黏膜使尿路防御能力下降。另外，泌尿外科老年男性患者受自身基礎疾病(前列腺增生、泌尿系統(tǒng)結石等)及手術創(chuàng)傷等因素影響，增加了尿路感染風險。合并糖尿病患者由于高血糖高滲作用會降低中性粒細胞的趨化、吞噬能力，進一步減弱老年患者機體的免疫力，同時尿液中的糖分也為病原菌生長提供了更有利的環(huán)境，因此易發(fā)生尿路感染[10]。老年男性患者尿培養(yǎng)居前五位病原菌的科室分布存在差異，其中泌尿外科檢出大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌最多，ICU檢出屎腸球菌和白假絲酵母菌最多。該院ICU老年男性尿標本多來源于留置導尿管，腸球菌和白假絲酵母菌檢出率高于其他科室，提示不同科室老年男性患者的尿路感染經驗性治療應各有側重。

大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及呋喃妥因敏感，耐藥率≤8.62%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素敏感，耐藥率≤8.39%。喹諾酮類通常作為治療尿路感染的常用藥物，但本次調查顯示，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率≥65.09%，提示在獲得藥敏結果之前，不推薦喹諾酮類作為經驗治療老年男性尿路感染的首選藥物。肺炎克雷伯菌對喹諾酮類的耐藥率低于大腸埃希菌，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為32.87%、36.36%。分析原因可能為大腸埃希菌中QRDR區(qū)的gyrA基因和parC基因突變株和質粒介導喹諾酮耐藥(PMQR)機制的存在會降低其對環(huán)丙沙星的敏感度，可能導致其對喹諾酮類藥物高耐藥率的出現(xiàn)[11]。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低(3.16%)，可能是因為氨基糖苷類修飾酶介導的耐藥存在底物特異性，較少表現(xiàn)出高度耐藥[12]；此外，還可能與阿米卡星未列入該院抗菌藥物目錄，同類藥依替米星在該院老年患者中臨床應用較少也有關。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、妥布霉素的敏感率較高，可作為經驗用藥的推薦藥物。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率較腸桿菌科細菌高，與相關文獻[13]報道一致，推測可能與亞胺培南是一種強β-內酰胺類酶誘導劑，易致該菌產生各種誘導酶及金屬酶[14]有關；此外，留置導尿管也是銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥的危險因素之一。腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌雖均對氨基糖苷類敏感，但該類藥物有耳、腎毒性及神經肌肉阻滯等副作用，一般不推薦用于老年患者。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出株數(shù)呈逐年上升趨勢，由2012年0株增至2016年的17株，主要分布在泌尿外科、神經外科ICU和ICU，可能與神經外科ICU和ICU收治患者病情危重，泌尿外科患者接受侵襲性操作較多等有關。

屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率分別為4.30%、4.69%；糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺及氨芐西林的耐藥率分別為0.46%、2.78%及3.24%。高齡是萬古霉素引起腎毒性的危險因之一，有明確應用指征時可在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測。年齡>65歲是利奈唑胺相關血小板減少的危險因素之一[15-16]，老年患者在使用利奈唑胺過程中應密切監(jiān)測血小板的變化。表皮葡萄球菌對利福平、慶大霉素、呋喃妥因、克林霉素的耐藥率<30%，未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的菌株。檢出耐萬古霉素屎腸球菌11株，主要來自ICU。入住ICU、廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療是患者發(fā)生耐萬古霉素腸球菌(VRE)定植的危險因素[17]；同時，ICU患者接受侵入性操作多，而侵入性操作是導致VRE定植發(fā)展為感染的一個強促進因素[18]。老年男性尿路感染病原菌中白假絲酵母菌分離率居第4位，該類人群免疫力下降，常合并前列腺增生、泌尿系統(tǒng)結石，如果經手術治療或入住ICU，多需留置導尿管，導致真菌感染概率增加。較低的白蛋白水平是老年人真菌性尿路感染的危險因素之一[19]，改善患者營養(yǎng)水平可能對防治尿路真菌感染有效。

綜上所述，該院老年男性患者尿標本陽性率較高的科室是ICU、泌尿外科、內分泌科，可作為尿路感染監(jiān)測和醫(yī)院感染控制的重點對象。大腸埃希菌是該院老年男性尿路感染的主要病原菌，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及呋喃妥因較敏感，但對喹諾酮類的敏感率較低。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率較高，屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率高于萬古霉素，需進一步關注。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌主要檢出科室為泌尿外科、神經外科ICU和ICU，此三個科室可作為今后流行病學調查的重點。該院老年男性患者尿路感染的前五位病原菌科室分布存在差異，臨床經驗治療應參考老年男性尿路感染病原菌的科室分布及耐藥特點，從而針對性選用抗菌藥物。