復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)PCI術(shù)后老年急性心肌梗死病人心功能及炎性因子的影響

牛瑞剛

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的心血管疾病[1]，發(fā)病急、致死率高是其主要特點(diǎn)[2]。隨著人口壽命的增長和人口老齡化的加劇，老年AMI發(fā)病率逐年遞增，該病已發(fā)展為危害人類健康的重大疾病之一[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)( percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療AMI的理想方法。但縱觀以往研究發(fā)現(xiàn)，PCI治療后多有程度不一的副反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)加重、參與心室重構(gòu)等，嚴(yán)重影響了PCI后病人的預(yù)后[4]。炎性細(xì)胞因子是一組多肽類細(xì)胞調(diào)節(jié)物質(zhì)的總稱，主要由外周免疫細(xì)胞合成，其在血液中濃度變化能有效反映機(jī)體的炎癥階段與程度。研究顯示，瑞舒伐他汀是一種新型的他汀類藥物，具有良好的抗炎、抗血栓作用[5]。復(fù)方丹參滴丸在抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管及防治心肌缺血等方面作用顯著[6]。二者均對(duì)PCI治療后心血管事件的發(fā)生及預(yù)后改善起到很好的作用。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合用藥對(duì)PCI后老年AMI病人心功能及炎性因子的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年3月—2018年2月收治的70例AMI病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。

對(duì)照組35例，男22例，女13例；年齡41～69(68.51±3.15)歲；梗死部位：前壁6例，廣泛前壁14例，下壁9例，其他6例。觀察組35例，男23例，女12例；年齡40～67(70.22±5.12)歲；梗死部位：前壁9例，廣泛前壁11例，下壁6例，其他9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過，所有參與本研究的病人或其家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部病人符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；伴隨胸部疼痛、面色蒼白、出冷汗者；肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)水平大于正常值2倍；語言、意識(shí)表達(dá)清晰者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝腎功能不全者；伴隨心源性休克疾病者；凝血功能異常者；對(duì)本研究涉及藥物過敏者；正在使用他汀類藥物者；合并不適合參與本研究的其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 PCI治療方法 兩組入院后在術(shù)前均給予常規(guī)擴(kuò)張動(dòng)脈血管、抗凝等治療，且術(shù)前術(shù)后所使用的阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻斷劑、低分子肝素鈣及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等藥物均為同一批次相同廠家產(chǎn)品。兩組均按照標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療。

1.3.2 藥物治療方法 對(duì)照組在術(shù)前3 d給予瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20170008，規(guī)格：10 mg×7片]每次10 mg，1次/日，PCI治療后以同樣劑量和頻次繼續(xù)服藥4周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)前3 d加服復(fù)方丹參滴丸(天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950111，規(guī)格：27 mg×150丸)每次270 mg，3次/日，PCI治療后以同樣劑量和頻次繼續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 治療前后行超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)用HD5彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司生產(chǎn)制造)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.4.2 血液生化指標(biāo) 治療前后于清晨采集所有病人空腹8 h靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后，置于-70 ℃冰箱保存待測(cè)。檢測(cè)儀器為博科BIOBASE2001全自動(dòng)酶免分析儀。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及腦鈉肽(BNP)指標(biāo)水平；采用免疫比濁法檢測(cè)血漿超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)指標(biāo)水平；采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnI指標(biāo)水平。以上所有試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書規(guī)范操作。

1.4.3 心血管事件 詳細(xì)記錄兩組治療期間心血管事件發(fā)生情況，包括：心力衰竭狀況、心絞痛發(fā)作狀況、心律失常發(fā)生狀況及再發(fā)心肌梗死等。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 密切監(jiān)測(cè)治療期間所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并詳細(xì)記錄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較 兩組治療前LVEF、LVESD、LVEDD等指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后炎性因子水平比較 兩組治療前各炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組各炎性因子水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

2.3 兩組治療期間心血管事件發(fā)生情況 治療后，觀察組心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.016，P=0.001)。詳見表3。

表3 兩組治療期間心血管事件發(fā)生情況比較 單位： 例 (%)

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)情況 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)1例惡心、便秘，2例頭暈、頭疼狀況，不良反應(yīng)率為8.57%；觀察組出現(xiàn)1例頭暈頭疼狀況，不良反應(yīng)率為2.86%。兩組均未采取任何措施，1 d內(nèi)自行緩解，緩解后直至治療結(jié)束未再出現(xiàn)不適，所出現(xiàn)的狀況未對(duì)本次研究造成干擾。

3 討 論

AMI是一種常見的心血管臨床危重疾病，多發(fā)于老年人群，近年來亦有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)[8]。該病病因主要為冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血急劇減少或終止致使相應(yīng)區(qū)域心肌損傷、缺血和壞死等引起。臨床表現(xiàn)為有持久的胸骨后劇烈疼痛、心律失常、心功能衰竭、急性循環(huán)功能障礙等癥狀[9]。該病起病急、預(yù)后差、死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康。目前臨床治療多以溶栓為主，雖有一定療效，但作用機(jī)制單一，禁忌證較多，治療期間并發(fā)癥發(fā)病率較高，且存在水腫、末梢循環(huán)障礙等副作用。而PCI術(shù)能及時(shí)疏通冠狀動(dòng)脈血管，減少心肌細(xì)胞壞死，提高梗死動(dòng)脈再灌注，有效改善病人的生存質(zhì)量。但AMI病人在PCI術(shù)植入支架后會(huì)出現(xiàn)不同程度的撕裂血管內(nèi)膜，脫落的血管內(nèi)膜斑塊極易形成微血栓，致使血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能受到不同程度損害，進(jìn)而引發(fā)二次炎癥，此時(shí)病人發(fā)生動(dòng)脈再狹窄和心力衰竭等癥狀的概率即會(huì)增加[10]。因此，臨床針對(duì)PCI術(shù)后病人治療的重點(diǎn)為抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生。

心肌梗死后可激活單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，并促進(jìn)其分泌IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子。IL-6是參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要因子，在動(dòng)脈粥樣硬化中大量表達(dá)，增加斑塊不穩(wěn)定性并刺激肝臟產(chǎn)生hs-CRP[11]。TNF-α是一種促炎癥細(xì)胞因子，可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增高其通透性，在管壁內(nèi)沉積形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，促進(jìn)血栓形成。hs-CRP是在人體合成的一種典型的急性時(shí)相蛋白，與炎癥水平和組織損傷程度呈正比，是目前已發(fā)現(xiàn)的最重要的動(dòng)脈粥樣硬化炎性標(biāo)記物。BNP是具有生物學(xué)活性的天然激素，主要由心肌細(xì)胞合成，在心室表達(dá)。作為心力衰竭定量標(biāo)志物，在反映左室收縮功能障礙的同時(shí)也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況[12]。其濃度變化可以有效診斷心力衰竭和評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度。cTnI僅存在于心肌細(xì)胞中，在心肌收縮與舒張的過程中起重要調(diào)節(jié)作用，作為診斷心肌損傷的血清標(biāo)志物，其特異性與敏感性均高于以往常用的心肌酶譜。這些人體內(nèi)重要的細(xì)胞因子濃度變化直接反映了機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度。

作為一種新型他汀類藥物，瑞舒伐他汀具有很好的抗氧化、抗炎及其改善內(nèi)皮功能和免疫調(diào)節(jié)的作用[13]。有研究表明，瑞舒伐他汀可有效減少炎癥介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的同時(shí)降低TNF-α的表達(dá)，降低血清中IL-6、hs-CRP的水平，證實(shí)該藥可減少炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生[14]。中藥復(fù)方制劑是中醫(yī)臨床最廣泛的給藥方式，具有多靶點(diǎn)整合和辨證論治的特點(diǎn)。在治療AMI方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。復(fù)方丹參滴丸是一味純中藥滴丸制劑，主要成分為丹參、三七、冰片。君藥丹參性微寒，具有養(yǎng)血安神、涼血消腫的作用，其化學(xué)成分丹參酮具有抗炎作用；臣藥三七性溫，具有活血化瘀、止血止痛的作用，特點(diǎn)為止血不留瘀。其主要化學(xué)成分為皂苷類，可通過抑制炎性細(xì)胞中游離鈣水平的增高來抑制灌注液內(nèi)血栓素A2的活性，減少諾前列酮的釋放，進(jìn)而發(fā)揮抗炎功能。冰片為化學(xué)合成物，引導(dǎo)諸藥進(jìn)入靶點(diǎn)，發(fā)揮藥效，具有清熱止痛的作用。諸藥合用共奏擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、增加冠狀動(dòng)脈流量、防治心肌缺血和抗血小板聚集的功效，對(duì)心臟有良好的保護(hù)作用。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究顯示，丹參滴丸具有很好的抗炎抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、有效抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、降低心肌耗氧、保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制血小板的聚集和黏附等作用[15]，并可改善血管微循環(huán)功能。

本研究采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)行PCI的老年AMI病人進(jìn)行治療，觀察組治療后LVEF水平高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD則低于對(duì)照組，觀察組治療后炎性因子水平低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可有效降低炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)效果明顯，改善心功能。觀察組心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單一用藥。

綜上所述，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)行PCI的老年AMI病人，可有效改善心功能，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生，對(duì)心臟起到保護(hù)作用，臨床效果顯著，且安全性好。