基于AGREE Ⅱ的中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識質(zhì)量評價

楊 穎，畢穎斐，王賢良，侯雅竹，曹雅雯，毛靜遠(yuǎn)

《中國心血管病報告2018》指出，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算共計2.9億心血管病病人[1]。心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病治療取得長足進(jìn)步的同時，中醫(yī)藥治療也體現(xiàn)出一定的療效優(yōu)勢[2]，因此，中醫(yī)藥治療的規(guī)范、合理應(yīng)用非常重要。 近年來，國內(nèi)已出版和發(fā)表了大量的中醫(yī)藥臨床指南與共識，隨著《中醫(yī)藥法》的頒布及國務(wù)院對中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的支持與促進(jìn)[3]，高質(zhì)量中醫(yī)藥臨床指南與共識的制定進(jìn)一步得到重視。為更好地了解我國中醫(yī)藥治療心血管病臨床指南/共識的現(xiàn)狀及方法學(xué)質(zhì)量，本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)期刊及專著發(fā)表的中醫(yī)藥臨床指南/共識，對其制定情況進(jìn)行分析，并基于 Appraisal of Guidelines for Research andEvaluation(AGREE Ⅱ)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究以2020年1月以前國內(nèi)已經(jīng)發(fā)布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合心血管病領(lǐng)域指南/共識為研究對象。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)與醫(yī)脈通(http://guide.medlive.cn/)，檢索年限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年1月4日。不同文獻(xiàn)檢索庫通過不同主題詞聯(lián)合自由詞進(jìn)行綜合檢索，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。使用的關(guān)鍵詞分別為“中醫(yī)”“中西醫(yī)”“中藥”“中成藥”“中醫(yī)藥”“指南”“指引”“共識”“診療方案”“專家建議”。同時補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并在Google、亞馬遜、當(dāng)當(dāng)網(wǎng)等網(wǎng)站獲取以專著形式出版的中醫(yī)藥指南/共識。

以CNKI為例檢索式為：

#1 主題：“中醫(yī)”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中成藥”O(jiān)R“中醫(yī)藥”

#2 篇名：“指南”O(jiān)R“指引”O(jiān)R“共識”O(jiān)R“診療方案”O(jiān)R“專家建議”

#3 #1 AND#2

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 由國家正規(guī)機(jī)構(gòu)制定或頒布；報道中醫(yī)藥治療推薦意見；心血管領(lǐng)域疾病。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 會議論文、學(xué)位論文；無法找到全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩名研究者獨(dú)立按提前制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，然后提取資料，并交叉核對，如遇分歧則通過討論解決，意見不一致時與第3位研究者討論決定并裁定。使用NoteExpress 3.2 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)去重、篩選。去重后，首先閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)的指南；其次閱讀全文，排除不相關(guān)指南；最后通過追溯確定納入指南的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充檢索。資料提取的內(nèi)容主要包括發(fā)表年份、制定機(jī)構(gòu)、參與單位、應(yīng)用領(lǐng)域、制定方法、資金資助等相關(guān)信息。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程 最終納入文獻(xiàn)62篇[7-68]，其中包括指南19部，專家共識33部，診療方案/標(biāo)準(zhǔn)7部，指導(dǎo)原則3部。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入指南/共識的分類 根據(jù)內(nèi)容及特點(diǎn)，將所納入的62部指南/共識以辨病、辨證、辨藥的劃分標(biāo)準(zhǔn)，分為3大類。

2.2.1 按藥品分類 共16部應(yīng)用中成藥治療疾病的專家共識[7-22]，包括：《血脂康膠囊臨床應(yīng)用中國專家

共識》《穩(wěn)心顆粒治療心律失常專家共識》《丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液臨床應(yīng)用專家建議》《規(guī)范應(yīng)用心脈隆注射液治療慢性心力衰竭的專家共識》《復(fù)方丹參滴丸臨床應(yīng)用中國專家建議》《紅花黃色素臨床應(yīng)用中國專家共識》《脂必泰膠囊臨床應(yīng)用中國專家共識》《麝香保心丸治療冠心病心絞痛中國專家共識》《腦心通膠囊臨床應(yīng)用中國專家共識》《丹紅注射液臨床應(yīng)用中國專家共識》《理氣活血滴丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛中國專家共識》《參附注射液急重癥臨床應(yīng)用專家共識》《養(yǎng)心氏片在中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)中應(yīng)用的中國專家共識》《丹參川芎嗪注射液臨床應(yīng)用專家共識》《碟脈靈苦碟子注射液臨床應(yīng)用專家共識》及《速效救心丸治療冠心病中國專家共識》。

2.2.2 按證候分類 共8部證候診療類指南/共識[23-30]，包括：《治療心病中成藥應(yīng)用指南》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《瘀熱相搏證中醫(yī)辨治指南》《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識》《中藥治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》《胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證診斷專家共識》《心脈病證風(fēng)藥分類與應(yīng)用專家建議》及《中藥新藥用于慢性心力衰竭臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》。

2.2.3 按疾病分類 共38部指南/共識涉及心血管及其相關(guān)疾病，根據(jù)疾病分類，又細(xì)分為心血管相關(guān)疾病14部[31-44]及心血管疾病24部[34，36，45-62]。14部心血管相關(guān)疾病指南/共識包括：《糖尿病合并高血壓病中醫(yī)診療方案》《高血壓病中醫(yī)診療方案》《血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)高脂血癥》《高血壓中醫(yī)診療指南》《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南·中醫(yī)內(nèi)科(高血壓病)》《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)前后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識》《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南(2014版)》《周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015)》《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》《動脈粥樣硬化中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》《心血管疾病合并失眠診療中國專家共識》及《高血壓中醫(yī)診療專家共識》。

2.3 中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識質(zhì)量評價 經(jīng)檢索及篩選，本研究進(jìn)一步對按疾病分類的24部[34，36，45-62]心血管病類指南/共識加以討論，以了解中醫(yī)藥治療心血管病領(lǐng)域指南/共識的制定情況。

2.3.1 基本特征(見表1)

表1 中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識的基本特征

2.3.2 基于AGREE Ⅱ中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識的質(zhì)量評分 4名研究人員運(yùn)用 AGREE Ⅱ 對納入的24部中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識進(jìn)行獨(dú)立評價，預(yù)試驗(yàn)結(jié)果 ICC 值為 0.970[95%CI(0.944，0.986)]，說明4名研究人員對評分條目的理解達(dá)成了一致。① 領(lǐng)域一為范圍和目的，此領(lǐng)域評價指南對總目的、所涵蓋的衛(wèi)生問題及所要應(yīng)用的人群闡述是否清晰，可幫助臨床醫(yī)生對指南選擇和使用。本研究沒有指南在該領(lǐng)域得分<20%，8部(33.3%)指南在該領(lǐng)域得分在60%～80%，僅1部(4.2%)指南[36]該領(lǐng)域得分高于80%，因大部分指南/共識均可說明疾病和人群，但對人群特征、結(jié)局指標(biāo)及衛(wèi)生保健背景的描述均不夠詳細(xì)。②領(lǐng)域二為參與人員。此領(lǐng)域關(guān)注指南制定小組的人員是否為多學(xué)科以及是否納入關(guān)鍵人群。13部(54.2%)指南在該領(lǐng)域得分<20%，僅1部(4.2%)指南[60]該領(lǐng)域得分60%～80%，因近半數(shù)指南/共識雖提供了專家的姓名、學(xué)科專業(yè)，但未標(biāo)明在小組中的職務(wù)、地理位置等信息，且大部分指南/共識均未報道有無方法學(xué)專家參加、考慮病人意愿及未明確陳述適用者如何使用。③領(lǐng)域三為制定嚴(yán)謹(jǐn)性，此領(lǐng)域評價指南的制定過程是否嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和透明，可直接影響到指南的質(zhì)量。21部(87.5%)指南在該領(lǐng)域得分<20%，僅2部(8.3%)指南/共識[36，49]該領(lǐng)域得分高于40%，主要因大部分指南均無完整的證據(jù)檢索策略、篩選標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)評價方法及形成推薦意見的方法與過程，3部(12.5%)指南[36，49，51]在文中提及了推薦意見的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級，分別采用了“基于證據(jù)體的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級體系”[63]及GRADE證據(jù)分級體系[64]。部分指南/共識根據(jù)特定人群的利弊平衡給出相應(yīng)的推薦意見，在提供證據(jù)時標(biāo)注參考文獻(xiàn)，大部分指南/共識均未提及專家外審及更新辦法。④領(lǐng)域四為表達(dá)的明晰性，此領(lǐng)域清晰地描述推薦意見有利于使用者對指南的理解和使用。10部(41.7%)指南在該領(lǐng)域得分在20%～40%，2部(8.3%)指南/共識[54，61]該領(lǐng)域得分高于80%，部分指南/共識在針對同一問題的不同人群時，能明確給出不同推薦或建議，且可總結(jié)成一段文字并以圖表或流程圖的形式加以突出。⑤領(lǐng)域五為應(yīng)用性，此領(lǐng)域可影響到指南的實(shí)施、推廣和傳播。除1部(4.2%)循證指南[36]因提及應(yīng)用過程中的促進(jìn)或阻礙因素，該領(lǐng)域得分40%～60%，余23部(95.8%)指南在該領(lǐng)域得分均<20%；主要因大部分指南/共識在促進(jìn)使用與推廣方面均無配套資源，且未提及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素及對指南實(shí)施的監(jiān)控與審計。⑥領(lǐng)域六為編輯獨(dú)立性，此領(lǐng)域幫助評價指南是否受到利益因素影響。僅1部(4.2%)共識[50]提及無利益沖突，得分20%～40%，余23部(95.8%)指南均未明確提出是否受資金贊助或有無利益沖突，得分均<20%。中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識質(zhì)量評價結(jié)果按領(lǐng)域分類及得分情況見表2。

表2 24部中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識AGREE Ⅱ 評分

2.3.3 不同類別中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識的AGREE Ⅱ評分 根據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將所納入的24部中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識進(jìn)行亞組分析的 AGREE Ⅱ評分詳見表3。

2.4 心血管病領(lǐng)域中醫(yī)藥指南與國內(nèi)外指南質(zhì)量平均水平的比較 與我國臨床實(shí)踐指南[65]的平均水平相比較，各領(lǐng)域得分均較高，與國內(nèi)中醫(yī)藥臨床指南[66]相比較，在范圍與目的、參與人員及表達(dá)明晰性3個領(lǐng)域得分均較高，但在制定嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性及編輯獨(dú)立性3個領(lǐng)域得分均較低，與國際臨床實(shí)踐指南水平[67]相比較，各領(lǐng)域得分均較低。詳見表4。

表3 不同類別中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識的AGREEⅡ評分(n=24) 單位：%

表4 心血管病領(lǐng)域中醫(yī)藥指南與國內(nèi)外指南質(zhì)量評分平均水平比較() 單位：%

3 討 論

3.1 從AGREEⅡ評分結(jié)果分析指南質(zhì)量 本研究通過AGREE Ⅱ?qū){入的24部中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識進(jìn)行質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)范圍與目的、表達(dá)的明晰性兩個領(lǐng)域得分均較高，參與人員得分其次，而制定嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性及編輯獨(dú)立性3個領(lǐng)域得分非常低。與我國臨床實(shí)踐指南[65]的平均水平相比較，各領(lǐng)域得分均較高；與國內(nèi)中醫(yī)藥臨床指南[66]相比較，在范圍與目的、參與人員及表達(dá)的明晰性3個領(lǐng)域得分均較高，但在制定嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性及編輯獨(dú)立性3個領(lǐng)域得分均較低；與國際臨床實(shí)踐指南水平[67]相比較，各領(lǐng)域得分均較低。說明心血管領(lǐng)域的中醫(yī)藥指南質(zhì)量已超過我國臨床實(shí)踐指南的平均水平，但距我國中醫(yī)藥臨床指南仍有一定差距，距國際水平更是有很大的空間需要努力。

3.2 從亞組分析結(jié)果看影響指南質(zhì)量的可能因素 ①在不同制定機(jī)構(gòu)比較中，領(lǐng)域一至四，除個人制定指南的參與人員及制定嚴(yán)謹(jǐn)性偏低外，各機(jī)構(gòu)制定指南/共識得分較為平均且得分均較高，中醫(yī)科學(xué)院應(yīng)用性得分較高，多家機(jī)構(gòu)參與制定的指南/共識的編輯獨(dú)立性得分較高?？紤]因中醫(yī)科學(xué)院與WHO西太區(qū)合作制定的循證指南，注重了循證的原則，又兼顧了臨床應(yīng)用性，且多家機(jī)構(gòu)合作的指南質(zhì)量更高。②在不同發(fā)布年份時間由遠(yuǎn)及近中比較，領(lǐng)域一、二、四各年份得分較為平均，領(lǐng)域三近年得分較早年得分高，領(lǐng)域五、六早年及近年均有得分較低者。由此可看出近年指南在制定的方法學(xué)方面越來越重視循證原則，但在臨床應(yīng)用性及編輯的獨(dú)立性方面仍有待加強(qiáng)。③在不同應(yīng)用領(lǐng)域比較中，領(lǐng)域一至四，康復(fù)類指南/共識得分均明顯偏高。由此可看出康復(fù)類指南/共識因需要多學(xué)科合作，且多以循證原則制定，故得分均較高。④在不同制定方法比較中，領(lǐng)域一至五，得分自高到低排序均為循證+共識、專家共識(有證據(jù))及專家共識，領(lǐng)域六中仍以專家共識得分最低。由此可看出AGREE Ⅱ在評價指南質(zhì)量時，更側(cè)重的是循證指南制定方法的評價，與其具體內(nèi)容相關(guān)性不大，只要是嚴(yán)格遵循循證原則及符合報告規(guī)范，得分均較高。⑤在有無受資助比較中，領(lǐng)域一至四，兩類指南/共識得分均較高，但在領(lǐng)域五、六，受資助的指南/共識得分明顯更高。考慮有基金支持的指南/共識多為規(guī)范性組織機(jī)構(gòu)參與制定，其更有機(jī)會得到足夠的資金進(jìn)行規(guī)范化的一致性培訓(xùn)，也同時受到嚴(yán)格的監(jiān)督管理及質(zhì)量控制，使得指南的質(zhì)量評分普遍較高。⑥在不同疾病分型比較中，領(lǐng)域一至四，各疾病分型的指南/共識得分均較高，尤其是在領(lǐng)域四圍介入手術(shù)期及心力衰竭的指南/共識得分最高，在領(lǐng)域五心絞痛較其他分型得分高，領(lǐng)域六心肌梗死較其他分型得分高；考慮因圍介入手術(shù)期及心力衰竭的指南/共識在具體的推薦中涉及了分型、分期的不同建議，并用簡明的表格及流程圖加以突出，故表達(dá)明晰性得分較高，而心絞痛及心肌梗死的指南/共識因其在臨床常見病中的重要地位，其在應(yīng)用性方面的描述也更加重視，故得分均較高。⑦在有無辨證論治比較中，除領(lǐng)域四兩組得分較為平均，其余各領(lǐng)域有辨證分型的指南/共識得分均較高?？紤]因無辨證分型的這部中西醫(yī)結(jié)合共識[55]因其涉及內(nèi)容為急危重癥，不適于辨證分型使用，其余有辨證分型的指南/共識均得分較高。

3.3 關(guān)于中醫(yī)藥治療心血管病指南/共識制定的幾點(diǎn)建議 ①完善制定的嚴(yán)謹(jǐn)性：指南的制定者在制定及報道時應(yīng)明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，用正規(guī)的工具評估證據(jù)體，描述專家共識的形成方法及過程、分析利弊平衡后的推薦意見，給出證據(jù)的參考文獻(xiàn)并出示證據(jù)概述表，并明確專家外審名單與過程，指南更新的標(biāo)準(zhǔn)及周期；②提高臨床應(yīng)用性：在指南的內(nèi)容描述中應(yīng)考慮應(yīng)用過程中的促進(jìn)及阻礙因素、在資源投入方面的調(diào)查信息及潛在影響，并為指南的實(shí)踐及推廣提供培訓(xùn)工具或資源，可對指南的實(shí)施進(jìn)行臨床試驗(yàn)等監(jiān)控，以便了解其是否適合持續(xù)推廣；③明確編輯獨(dú)立性：在指南發(fā)布時，應(yīng)明確聲明指南資助的來源及影響，并記錄利益沖突的收集辦法及是否構(gòu)成沖突。

3.4 局限性 ①本研究僅納入了公開發(fā)表期刊或者能夠從期刊中追溯到的專著發(fā)表指南/共識，檢索結(jié)果無法囊括目前國內(nèi)所有中醫(yī)藥治療心血管疾病的指南/共識，且沒有全面檢索和閱讀指南的補(bǔ)充材料和背景信息，可能會在某種程度低估有些指南的質(zhì)量；② 所納入研究雖均涉及中醫(yī)藥內(nèi)容，但因提及中醫(yī)藥的篇幅不甚一致，故可能對整體水平的評價造成偏倚；③ 研究人員雖進(jìn)行了AGREE Ⅱ工具使用前培訓(xùn)，且預(yù)試驗(yàn)的一致性很高，但不排除因個人理解的差異影響打分結(jié)果的精確性；④AGREE Ⅱ只能評價指南的方法學(xué)質(zhì)量和報道的規(guī)范性，無法就指南具體內(nèi)容進(jìn)行評估，故對制定方法正確但報道不規(guī)范的指南/共識可能出現(xiàn)評價過于嚴(yán)格的偏倚，故評價結(jié)果可能無法代表對臨床實(shí)用性較強(qiáng)指南/共識的判斷。

2011年，美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)更新了臨床實(shí)踐指南的定義：基于系統(tǒng)評價的證據(jù)平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)椴∪颂峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見[68]。有研究發(fā)現(xiàn)我國心血管領(lǐng)域?qū)＜夜沧R的數(shù)量是指南數(shù)量的十幾倍[69]，而近些年我國的臨床診療推薦也已由教科書式的專家共識，向有臨床研究證據(jù)的專家共識轉(zhuǎn)變，并于近期發(fā)布了多部基于高質(zhì)量證據(jù)，且制定流程向規(guī)范指南看齊的專家共識。由此也進(jìn)一步證實(shí)了我國指南在制定時對循證原則遵循的日益重視性，還望今后進(jìn)一步完善細(xì)節(jié)，以經(jīng)過系統(tǒng)評價的證據(jù)體為基礎(chǔ)，規(guī)范報道格式，使指南更具循證性及透明性，壯大我國高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南的隊(duì)伍。

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的逐步成熟與完善，越來越多的臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥在治療現(xiàn)代疾病方面具有補(bǔ)充、替代、增效、減毒等作用。心血管領(lǐng)域的中醫(yī)藥指南更需要展現(xiàn)自身特色，強(qiáng)調(diào)優(yōu)勢與重點(diǎn)，將中醫(yī)藥學(xué)辨證論治、整體觀念、三因制宜等理論融會貫通，更好地在應(yīng)用性及表達(dá)清晰性上體現(xiàn)出來，將中醫(yī)藥學(xué)傳承創(chuàng)新發(fā)展的理念貫徹下去。同時，建議多機(jī)構(gòu)、多學(xué)科人才共同進(jìn)行指南開發(fā)，優(yōu)勢互補(bǔ)，合作共贏；并在開發(fā)過程中重視前期的規(guī)范化培訓(xùn)、中期的質(zhì)量控制及后期的監(jiān)管、審計與更新，以保證指南高效、可持續(xù)地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

聲明：本研究不存在任何與所納入文獻(xiàn)及其所評價藥物的利益沖突。