輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石后尿膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石，因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已經(jīng)得到了廣泛的推廣和應(yīng)用[1-2]。尿源性膿毒癥(Urosepsis)是指由泌尿生殖道感染引起的膿毒癥，是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如若發(fā)現(xiàn)和控制不夠及時(shí)，容易進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥休克，危及患者生命[3-5]，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。鑒于此，我們收集并分析了我院行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石患者的臨床資料，使用快速序貫器官衰竭評(píng)分(quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA)作為尿膿毒癥評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]，建立統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行多因素分析，旨在分析導(dǎo)致輸尿管軟鏡術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意并備案后，回顧性分析2016年1月—2018年12月于我院行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的患者臨床資料。資料的收集方法為按住院先后順序調(diào)取患者電子病歷后，將納入研究的患者資料按住院先后順序編碼，手工整理到紙質(zhì)版表格中，再使用Epidate軟件錄入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)電子化。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行泌尿系超聲、泌尿系 CT檢查確診為腎或輸尿管上段結(jié)石；術(shù)中單純行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臨床資料缺失的個(gè)案，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)分析：如未留取尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)、既往病史及治療史缺失等；②其他原因引起的發(fā)熱、感染，如：經(jīng)證實(shí)的肺部感染等；③手術(shù)失敗改其他術(shù)式的患者。

1.1.2 一般資料統(tǒng)計(jì)整理收集 患者的性別、年齡、身高、體重(用于計(jì)算BMI，Body-mass index)、既往病史、既往尿路結(jié)石治療史、是否提前留置輸尿管支架管等。

1.1.3 手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的整理收集 ①術(shù)前B超、X線泌尿系平片、靜脈腎盂造影或泌尿系CT等，統(tǒng)計(jì)結(jié)石位置、大小(根據(jù)影像學(xué)資料統(tǒng)計(jì)并計(jì)算最大直徑，多個(gè)結(jié)石的體積的評(píng)估為多個(gè)結(jié)石最大直徑的和，單位為mm)及數(shù)量；②術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、術(shù)前留取中段尿培養(yǎng)。尿白細(xì)胞陽(yáng)性(定義為每個(gè)高倍視野≥10個(gè)白細(xì)胞)，常規(guī)給予抗生素(二代頭孢菌素)預(yù)防治療1～3 d，復(fù)查尿白細(xì)胞正?；蛘呓咏?，再接受手術(shù)治療。尿培養(yǎng)陽(yáng)性定義為致病微生物≥50000 CFU/m3，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素7 d，復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再接受手術(shù)；多重耐藥菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，定義為培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。如藥敏結(jié)果顯示為MDRO，立即給予患者接觸隔離，上報(bào)醫(yī)院感染控制科，更換敏感抗生素治療7 d，并連續(xù)3次尿培養(yǎng)陰性再接受手術(shù)治療；③手術(shù)時(shí)間的記錄從輸尿管軟鏡鞘的置入到輸尿管支架的置入為止；術(shù)中因軟鞘置入失敗未使用軟鏡鞘的手術(shù)時(shí)間，則從軟鏡裸鏡置入到輸尿管支架的置入為止。

1.1.4 圍手術(shù)期及復(fù)診資料收集 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，并常規(guī)復(fù)查血尿常規(guī)，如出現(xiàn)發(fā)熱等感染跡象者則同時(shí)給予血培養(yǎng)，行胸片、血液檢查和體格檢查，以排除其他可能的感染原因。進(jìn)一步排除其他原因的感染后，給予相應(yīng)的抗感染治療及處理。術(shù)后2～3周門診常規(guī)復(fù)診隨訪，復(fù)查尿常規(guī)、CT、泌尿系平片后，拔除留置輸尿管支架。殘余結(jié)石<4 mm定義為結(jié)石完全清除。

1.2 評(píng)估指標(biāo) 尿源性膿毒血癥判定須同時(shí)滿足尿路感染和qSOFA評(píng)分≥2分兩個(gè)條件，并且排除其他部位感染，可診斷為尿源性膿毒血癥[6]：①患者術(shù)后出現(xiàn)臨床感染癥狀，如發(fā)熱，體溫>38℃而且持續(xù) 48 h，或者血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；②參照qSOFA評(píng)分評(píng)估由感染誘發(fā)的相關(guān)癥狀：呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤13.30 kPa、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤13分。qSOFA評(píng)分將此3項(xiàng)變量分別賦值為1分，總分3分，2分及以上的成人感染患者預(yù)后較差[6]。根據(jù)既往文獻(xiàn)[3-4，7-8]，納入以下變量進(jìn)行多因素分析：性別、年齡、BMI、有無(wú)糖尿病、患側(cè)泌尿系結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石位置及最大直徑、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前是否預(yù)置支架管、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后有無(wú)感染表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2016年1月—2018年12 月于我院行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的患者共有246例。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，最終219例數(shù)據(jù)完整數(shù)據(jù)的患者納入本研究(246例中11例患者無(wú)術(shù)前尿培養(yǎng)的數(shù)據(jù)被排除，剩余235例中14例患者既往病史記錄籠統(tǒng)被排除，剩余221例因2例術(shù)后發(fā)熱、感染患者經(jīng)系統(tǒng)檢查確定為其他系統(tǒng)的感染被排除中剩余219例)。219例患者中，34例術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其中9例為多重耐藥菌(MDRO)。21例患者術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥(9.59%)。所有發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒癥的患者均得到相應(yīng)的抗感染及支持治療。無(wú)患者因尿源性膿毒癥并發(fā)癥造成嚴(yán)重不良后果及死亡。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)尿源性膿毒癥，將患者分成病例組(21例)與對(duì)照組(198例)進(jìn)行比較。

2.1 兩組患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)因素比較 兩組患者的比較在糖尿病史、結(jié)石體積、術(shù)前未預(yù)留置輸尿管支架、術(shù)前尿培養(yǎng)是否陽(yáng)性或者為MDRO，術(shù)中是否使用軟鏡鞘、手術(shù)時(shí)間的分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而兩組患者的年齡、性別、BMI、結(jié)石位置、既往結(jié)石治療史、術(shù)后結(jié)石殘余的比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 二元Logistic回歸分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染 在單變量的二元logistic回歸分析模型中可以看到，糖尿病史，結(jié)石體積，術(shù)前未預(yù)留置輸尿管支架管，未使用輸尿管軟鏡鞘，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(含MDRO)，術(shù)前尿培養(yǎng)為MDRO是導(dǎo)致輸尿管軟鏡術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)。在納入相關(guān)變量進(jìn)行綜合調(diào)整的二元logistic回歸分析中顯示(因尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性的亞分組含有MDRO組，為避免出現(xiàn)較大偏移，兩亞組不同時(shí)納入回歸模型)，術(shù)前未預(yù)留置輸尿管支架管，未使用輸尿管軟鏡鞘，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(含MDRO)，術(shù)前尿培養(yǎng)為MDRO仍是導(dǎo)致輸尿管軟鏡術(shù)后尿源性膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理2 cm以下上尿路結(jié)石已經(jīng)得到越來(lái)越多泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)可[1-2]。術(shù)后尿路感染是其最常見的并發(fā)癥之一，部分嚴(yán)重的病例可進(jìn)展為尿膿毒癥。盡管與其他感染來(lái)源引起的膿毒

表1 兩組患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)因素比較

癥相比，尿源性膿毒癥預(yù)后較好，但如未能早期的診斷與及時(shí)有效治療，亦會(huì)迅速發(fā)展為膿毒癥休克危及患者生命，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視[4，8]。目前，根據(jù)最新的膿毒癥診治標(biāo)準(zhǔn)，序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessmen，SOFA)及qSOFA已經(jīng)替代全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)用于膿毒癥的輔助診斷[6，9]。然而，由于qSOFA相對(duì)于SOFA有其簡(jiǎn)單、快速、易操作的特點(diǎn)，因此更加適合繁忙的外科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估和分流。

我們的數(shù)據(jù)顯示，輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒癥的發(fā)生率為9.59%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[4，10]。雖然曾有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道軟鏡碎石術(shù)后尿路感染或者尿膿毒血癥的發(fā)生率從2%到28%不等[11]，然而因?yàn)樵O(shè)備、技術(shù)的差異，以及臨床資料收集，尿膿毒癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的存在差異，因此各個(gè)研究并不完全具有可比性。我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者碎石術(shù)后有著較高的感染的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者由于長(zhǎng)期代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡，抵抗力下降，極易出現(xiàn)各類感染，而尿路感染是糖尿病常見的并發(fā)癥之一[12-13]。因此，對(duì)于糖尿病患者，雖然輸尿管軟鏡相對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石等其手

表2 二元Logistic回歸分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

注：△：調(diào)整變量為除了b的所有列表內(nèi)變量；△△：調(diào)整變量為除了a的所有列表內(nèi)變量

術(shù)方式有著損傷小等更加大的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生也應(yīng)該更加小心謹(jǐn)慎，預(yù)防尿膿毒癥的發(fā)生。另外，較大的結(jié)石體積因?yàn)樵黾恿怂槭瘯r(shí)間，同樣增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于體積較大的結(jié)石或者同時(shí)行雙側(cè)碎石的患者，術(shù)中應(yīng)合理設(shè)置鈥激光參數(shù)，在碎石效率與碎石程度上做好平衡，必要時(shí)候可分期碎石或者聯(lián)合使用經(jīng)皮腎鏡碎石，可有效提高結(jié)石清除率，減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥[14]。

術(shù)前未預(yù)留置輸尿管支架管，術(shù)中未使用輸尿管軟鏡鞘，都是誘發(fā)術(shù)后尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前預(yù)留置輸尿管支架管有助于擴(kuò)張輸尿管的內(nèi)經(jīng)，減少輸尿管損傷的概率，因此可以降低進(jìn)鏡失敗的風(fēng)險(xiǎn)[15]。部分患者雖經(jīng)術(shù)前溝通，仍不愿提前留置輸尿管支架管，這無(wú)疑增加了輸尿光軟鏡鞘置入的失敗率，而不得已進(jìn)行裸鏡下的碎石操作。裸鏡下碎石因沒(méi)有輸尿管軟鏡鞘的回水作用，增加了腎盂的壓力，促進(jìn)了尿液反流入血的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。另外，術(shù)前預(yù)留置輸尿管支架管可能對(duì)腎盂內(nèi)感染性尿液起到了引流的作用，對(duì)糾正潛在感染也有一定的作用[17]。

李佳勝等[4]發(fā)表的論文顯示，術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、尿培養(yǎng)為格蘭陰性菌、感染性結(jié)石及術(shù)后腎功能惡化是引起術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而殷曉松等[8]則同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、MDRO均是術(shù)后尿膿毒血癥并發(fā)癥的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究有著類似的發(fā)現(xiàn)：術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性，特別是尿培養(yǎng)MDRO均是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然本組患者術(shù)前檢查尿常規(guī)白細(xì)胞增加、尿培養(yǎng)陽(yáng)性，或者是MDRO陽(yáng)性的患者，都經(jīng)過(guò)了規(guī)范的抗感染治療及復(fù)查，但是其手術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)依然很高?？梢娦g(shù)前的抗感染治療并未能完全控制感染，特別是尿培養(yǎng)MDRO患者，術(shù)前抗感染治療更加難以徹底殺滅致病菌[10]。

綜上所述，我們參照2016年國(guó)際膿毒癥共識(shí)會(huì)議上制定的關(guān)于膿毒癥診治的新標(biāo)準(zhǔn)[9]，使用的qSOFA評(píng)分工具，積極分析及探討導(dǎo)致輸尿管軟鏡碎石后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)給予更多關(guān)注，盡早對(duì)尿膿毒血癥的發(fā)生進(jìn)行提前預(yù)測(cè)，并給予積極的抗感染及支持治療，阻斷其向膿毒性休克發(fā)展。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)分析，建議所有擬行輸尿管軟鏡下碎石的患者預(yù)留輸尿管支架管，同時(shí)規(guī)范術(shù)前檢查，對(duì)于有糖尿病史的、術(shù)前存在泌尿系感染，特別是尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者應(yīng)給予充分的抗感染治療方可實(shí)行手術(shù)，這對(duì)提高輸尿管軟鏡手術(shù)安全性有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前的抗感染治療并不能完全杜絕碎石術(shù)后感染并發(fā)癥的出現(xiàn)，卻可以降低感染的發(fā)生率以及加快患者的恢復(fù)[18]。另外，對(duì)于結(jié)石體積過(guò)大或者雙側(cè)結(jié)石的患者，建議分期碎石或者聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石。以上建議對(duì)提高輸尿管軟鏡手術(shù)安全性有一定的意義。

我們的數(shù)據(jù)同時(shí)存在很多不足之處。首先，本研究為單中心回顧性研究，且樣本量少，不可避免可能會(huì)導(dǎo)致部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏移。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，我們會(huì)繼續(xù)分析軟鏡碎石患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床指導(dǎo)服務(wù)。其次，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及MDRO患者的具體菌群種類，以及細(xì)菌耐藥率，因數(shù)據(jù)暫未完全整理完畢，未在本研究中體現(xiàn)。