解讀金匱腎氣丸及其成藥的演變與應(yīng)用

●李安祥 謝 冉

金匱腎氣丸作為張仲景《金匱要略》所載經(jīng)典方劑，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切。后世對(duì)其多有發(fā)揮，將其廣泛應(yīng)用于臨床各科。作為非處方藥的中成藥金匱腎氣丸亦備受推崇。由于個(gè)人認(rèn)識(shí)偏差加上藥廠生產(chǎn)的中成藥名不副實(shí)，“金匱腎氣丸”“濟(jì)生腎氣丸”“桂附地黃丸”出現(xiàn)同名異方、同方異名的混亂現(xiàn)象，臨床中誤用、濫用現(xiàn)象較為普遍。為正本清源，本文針對(duì)三者的演變作一梳理，以期為腎氣丸的配伍研究及臨床應(yīng)用提供參考。

1 三方的來源及功效

1.1 金匱腎氣丸的來源及功效腎氣丸出自張仲景《金匱要略》[1]，又稱金匱腎氣丸、八味腎氣丸，由干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、桂枝、炮附子共8味藥組成。在《金匱要略》中有4處提及腎氣丸，治療的病證有虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞，附方中崔氏八味丸與金匱腎氣丸組成相同，治療腳氣（小便不利）。具體見于：⑴《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁。”⑵《血痹虛勞病脈并治第六》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！雹恰短碉嬁人圆∶}證并治第十三》言：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之?！雹取断市”憷懿∶}證并治第十四》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！雹伞秼D人雜病脈證并治第十九》載：“問曰：婦人病。飲食如故，煩熱不得溺，而反倚息不得臥者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。”《金匱要略心典》云：“補(bǔ)陰之虛，可以生氣；助陽之弱，可以化水?！笨傊朔接嘘庩栯p補(bǔ)，助陽化氣之功。中成藥金匱腎氣丸，與此方名不副實(shí)，后文再行闡釋。

1.2 桂附地黃丸的來源及功效查文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)“桂附地黃丸”之稱首見于《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》，在六味地黃丸方論下，指出據(jù)方加附子、肉桂，名桂附地黃丸，治兩尺脈弱、相火不足、虛羸少氣。亦有八味丸等稱謂，現(xiàn)有專門中成藥出售?！吨腥A人民共和國藥典》（后簡(jiǎn)稱《藥典》）1963 年版[2]始收有桂附地黃丸（與金匱腎氣丸并列)，由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、肉桂、制附子共8 味組成。之后的《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)(中藥成方制劑第八冊(cè)）》[3]中收錄中成藥桂附地黃丸濃縮丸標(biāo)準(zhǔn)，以后歷版《藥典》按此標(biāo)準(zhǔn)，一直沿用至今。藥物組成[4]：肉桂20g，附子（制）20g，熟地黃160g，山茱萸（制）80g，牡丹皮60g，山藥80g，茯苓60g，澤瀉60g；功效：溫補(bǔ)腎陽；主治：腎陽不足，腰膝酸冷，肢體浮腫，小便不利或反多，痰飲喘咳，消渴。

1.3 濟(jì)生腎氣丸的來源與功效濟(jì)生腎氣丸原名為“加味腎氣丸”，源于宋代醫(yī)家嚴(yán)用和的《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫》而得名。書中載本方[5]由“熟地半兩，炒山藥一兩，山茱萸一兩，澤瀉一兩，茯苓一兩，牡丹皮一兩，官桂半兩，炮附子二個(gè)，川牛膝半兩，車前子一兩”組成，用于腰重水腫、小便不利。濟(jì)生腎氣丸成藥標(biāo)準(zhǔn)首見于1963 年版《藥典》，之后一直沿用?！端幍洹罚?015 年版）[4]藥物組成為：熟地黃160g，山茱萸(制)80g，牡丹皮60g，山藥80g，茯苓120g，澤瀉60g，肉桂20g，附子(制)20g，牛膝40g，車前子40g。濟(jì)生腎氣丸有中成藥銷售。明代張介賓曰：“地黃、山藥、牡丹皮，以養(yǎng)陰中之真水。山茱萸、肉桂、附子以化陰中之真氣。茯苓、澤瀉、車前子、牛膝，以利陰中之滯，能使氣化于精，即所以治肺也。補(bǔ)而不滯，利而不伐，治虛水方，更無有出其右者。”其功效在于溫腎化氣，利水消腫。用于腎陽不足、水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫、腰膝酸重、小便不利、痰飲咳喘等。以上三方藥物對(duì)比見表1。

表1 金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、桂附地黃丸三者藥物組成比較

2 金匱腎氣丸（湯）的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

仲景金匱腎氣丸方中溫陽散寒的附子、桂枝與滋補(bǔ)肝脾腎之陰的六味地黃丸用量之比為1:12.5，從而體現(xiàn)了“少火生氣”的中醫(yī)理論，也說明本方意在水火同化，徐生腎氣，一氣化陰陽。仲景原方[6]為后世立下補(bǔ)益腎氣的標(biāo)桿，是其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治思想的具體體現(xiàn)，后世對(duì)其多有發(fā)揮，在一定程度上擴(kuò)大了仲景方的主治范圍?，F(xiàn)代藥理研究顯示，本方具有抗衰老、增強(qiáng)免疫、改善微循環(huán)、類性激素樣作用，對(duì)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝有改善作用。臨床中，腎氣丸加減所治療的病證[7]涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚、老年等多學(xué)科，包含神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、循環(huán)、呼吸、泌尿生殖、運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)，如甲狀腺功能減退、蕁麻疹、更年期綜合征、慢性腎炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退、性功能障礙、產(chǎn)后尿潴留、前列腺增生、糖尿病、腰椎間盤突出癥、慢性肺心病、慢性支氣管哮喘、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、痛風(fēng)、小兒夏季熱、足跟痛、牙痛等病癥。另，從仲景金匱腎氣丸的組成、命名及以上分析可以看出，仲景金匱腎氣丸主要應(yīng)用于腎氣不足兼有腎陰陽俱不足之證，為平補(bǔ)陰陽的基礎(chǔ)方。筆者臨床體會(huì)本方的關(guān)鍵是“腎氣不足，陰陽俱虛”的病機(jī)，即腎陽虛的人除了有畏寒、肢冷等虛寒證候外，可見腰酸腳軟，或痰飲，或消渴，或轉(zhuǎn)胞，或腳氣，或咽干，而舌質(zhì)的顏色偏淡紅、淡白或淡紫，脈沉細(xì)或尺脈沉而稍緊，腹診有少腹拘急（下腹部腹直肌痙攣繃緊的狀態(tài)）或臍下不仁（臍下丹田無氣力狀態(tài)）可供參考；而對(duì)于口燥、咽干、五心煩熱、潮熱盜汗，舌質(zhì)偏紅、深紅、紅紫苔少或無苔者不宜使用。針對(duì)腎陰虛不足之證，可酌情選用其衍生的六味地黃丸、杞菊地黃丸、明目地黃丸或麥味地黃丸加減。而“湯者，蕩也”，適合病勢(shì)比較急迫的病證；“丸者，緩也”，即用丸劑緩圖。臨證時(shí)醫(yī)者當(dāng)靈活應(yīng)機(jī)加減變通，合理選用湯劑或丸劑。

3 中成藥金匱腎氣丸的張冠李戴

查1953 年版《藥典》并未收載金匱腎氣丸，1963年版《藥典》收有金匱腎氣丸(與桂附地黃丸等同)，由熟地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、澤瀉三兩、肉桂一兩、制附子一兩組成。以后各版《藥典》（截止至2015年版）均未載金匱腎氣丸而僅保留桂附地黃丸，方藥組成同1963 年版《藥典》。中華人民共和國藥典委員會(huì)頒布的《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)(中藥成方制劑第二十冊(cè)）》[8]中收載的“金匱腎氣丸”，由地黃108g，山藥27g，茯苓78g，山茱萸(酒炙)27g，牡丹皮27g，澤瀉27g，牛膝(去頭)27g，車前子(鹽炙)27g，炙附子4.5g，桂枝27g 共10 味組成，與《嚴(yán)氏濟(jì)生方》、《藥典》歷版的濟(jì)生腎氣丸藥物組成極為相似，即前者用桂枝，后兩者改用官桂（肉桂），組成上僅有1 味藥的微小差別。如現(xiàn)出售的中成藥金匱腎氣丸（如：北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字Z11020147）按照國家藥品監(jiān)督管理局2002 年頒布的藥品標(biāo)準(zhǔn)，其藥物組成為：地黃270g，山藥67.5g，山茱萸(酒炙)67.5g，茯苓195g，牡丹皮67.5g，澤瀉67.5g，桂枝67.5g，附子(炙)11.25g，牛膝(去頭)67.5g，車前子(鹽炙)67.5g，蜂蜜（煉）51g。此標(biāo)準(zhǔn)沿用《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)(中藥成方制劑第二十冊(cè)）》中的藥物組成及比例（具體比例見表2 匯總）。也就是說，如今市場(chǎng)中成藥金匱腎氣丸實(shí)際是濟(jì)生腎氣丸的藥物組成，與真正的仲景金匱腎氣丸相比，既改變了原方中的藥物用量，又加入藥性偏涼的牛膝、車前子，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了利水作用，用于腎虛水腫、腰膝酸重、小便不利等癥。而且此標(biāo)準(zhǔn)中金匱腎氣丸的茯苓量變大，桂枝、附子與剩余六味各藥成分的比例已經(jīng)失去了仲景的原意。目前與仲景金匱腎氣丸最為接近的中成藥當(dāng)屬桂附地黃丸丸劑，亦有按此標(biāo)準(zhǔn)的片劑、膠囊劑。《藥典》規(guī)定的桂附地黃丸標(biāo)準(zhǔn)中各藥比例與仲景金匱腎氣丸基本保持一致，不同的是干地黃易為熟地黃，桂枝變?yōu)槿夤?，而熟地較干地黃重于溫，肉桂較桂枝偏于熱，所以，桂附地黃丸在一定程度上加強(qiáng)了溫陽益腎的功效。

表2 金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、桂附地黃丸三者藥物比例對(duì)比

4 小結(jié)

由上可知：其一，金匱腎氣丸源于張仲景《金匱要略》，為調(diào)補(bǔ)腎氣基礎(chǔ)方，被廣泛應(yīng)用于各科，后世有將桂附地黃丸與其并稱者；其二，濟(jì)生腎氣丸是嚴(yán)氏在仲景金匱腎氣丸方基礎(chǔ)上增加牛膝、車前子為10味，雖然同有溫補(bǔ)腎陽之功，但其主治側(cè)重于腎虛水腫，兩者均有中成藥；其三，如今中成藥金匱腎氣丸出現(xiàn)同名異方，與仲景金匱腎氣丸名不副實(shí)，實(shí)際上，中成藥金匱腎氣丸成分與濟(jì)生腎氣丸十分相似；其四，市場(chǎng)上中成藥桂附地黃丸成分、比例與仲景金匱腎氣丸十分相似，接近仲景金匱腎氣丸的中成藥替代品當(dāng)屬“桂附地黃丸”（如：國藥集團(tuán)中聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字Z41021819）而非“金匱腎氣丸”(如：黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字Z20055135)；其五，成藥桂附地黃丸干地黃易為熟地黃，桂枝易為肉桂，一定程度上加強(qiáng)了溫陽益腎的功效。故，醫(yī)者在遣方用藥上，應(yīng)當(dāng)選擇對(duì)證之品，不能將此3種藥物混為一談，更應(yīng)注意“陰藥”與“陽藥”的數(shù)量、比例變化及丸、湯劑的緩急，才能更好地服務(wù)于臨床。