左金溫膽湯治療反流性食管炎36例臨床觀察*

葛婭琳 任青偉 邵學(xué)軍 史 瑩

東陽市中醫(yī)院 浙江 東陽 322100

反流性食管炎（RE）是一種消化道功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣等不適，在我國患病率可達(dá)4%左右[1]，近年來更有上升的趨勢，多數(shù)RE患者病情反復(fù)發(fā)作遷延難愈，明顯影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致Barrett食管、食管狹窄及食管腺癌等的發(fā)生[2]。目前西醫(yī)普遍采用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體拮抗劑（H2RAs）聯(lián)合促胃腸動力類藥物治療RE[3]，但存在用藥治療時間長及停藥后易復(fù)發(fā)等弊端，且有部分病人對其缺乏敏感性[4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“吞酸”“反胃”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，病機以肝胃郁熱為主。筆者采用第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師陳永燦主任中醫(yī)師的經(jīng)驗方左金溫膽湯治療RE36例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：觀察病例72例均為2017年9月～2019年10月我院消化科門診患者，按照就診時間順序隨機分為兩組。試驗組36例，其中男性19例，女性17例；年齡30～64歲，平均年齡49.7±5.8歲；病程2～13月，平均病程6.4±4.3月。對照組36例，其中男性20例，女性16例；年齡28～65歲，平均年齡47.5±6.7歲；病程3～11月，平均病程7.4±5.2月。2組患者的一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《RE診斷及治療指南（2003年）》[5]擬定：具有典型癥狀為燒心、反酸等；行胃鏡檢查并按照洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)，診斷并分級（正常、A、B、C、D級）；PPIs診斷性治療試驗陽性；24小時食管PH監(jiān)測提示存在異常。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2010年）》[3]，中RE的肝胃郁熱證擬定。主癥：反酸，胸骨后燒灼樣疼痛，嘈雜感，胸脅兩肋脹滿感；次癥：易怒，口苦，口干，大便干結(jié)；舌脈象：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RE的中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡為18～65歲；1周內(nèi)未用過中西藥者；同意接受治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心腦血管、代謝性疾病等基礎(chǔ)疾病者；有消化道出血、潰瘍或腫瘤者；治療期間計劃懷孕、孕婦或哺乳期婦女；對治療藥物過敏者。

2 治療方法

兩組均服用西藥雷貝拉唑鈉腸溶片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司)lOmg，每日2次，早晚餐前半小時服用。

2.1 試驗組：加用左金溫膽湯，方藥組成：姜竹茹12g，茯苓15g，姜半夏、枳實、陳皮各10g，炙甘草、黃連各6g，吳茱萸3g，蒲公英30g。每日1劑，早晚分2次水煎服。若泛酸甚者，加煅烏賊骨、珍珠母；若咽痛甚者，加木蝴蝶、蟬衣；如咳嗽、咳痰甚者，加旋覆花、瓜蔞皮、射干。

2.2 對照組：加用枸櫞酸莫沙必利片(亞寶藥業(yè)股份有限公司)5mg，每日3次，餐前半小時服用。

兩組均連續(xù)用藥8周。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)證候判定療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》[6]的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候積分主癥按照無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分，次癥及舌脈分別記為0、1、2、3分；采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，即療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)／治療前積分×100%。痊愈：療效指數(shù)為95～100%；顯效：療效指數(shù)為70～94%；有效：療效指數(shù)為30～69%；無效：療效指數(shù)＜30%。總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。

3.2 胃鏡下療效判定標(biāo)準(zhǔn)：試驗結(jié)束后即復(fù)查電子胃鏡，按洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)，將RE的內(nèi)鏡下表現(xiàn)分別記為0～4分（正常記為0分、A記1分、B記2分、C記3分、D記4分）。內(nèi)鏡療效評價標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：食管下端粘膜正常；顯效：食管下端黏膜仍有炎癥表現(xiàn)，但積分較前減少2分；有效：食管下端黏膜仍有炎癥表現(xiàn)，但積分較前減少1分；無效：食管下端黏膜仍有炎癥表現(xiàn)，且積分較前無變化。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法：所有統(tǒng)計采用SPSS 19.0軟件處理。計量資料采用t檢驗、配對t檢驗、秩和檢驗或配對秩和檢驗等方法；計數(shù)資料采用校正檢驗、Fisher精確檢驗等，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗分析。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組中醫(yī)證候療效比較：試驗組總有效率為94.4%，對照組有效率為75.0%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(χ2=5.258，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

3.4.2 兩組胃鏡下療效比較：試驗組總有效率為91.7%，對照組有效率為72.2%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（χ2=4.600，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃鏡下療效比較

4 體會

RE的病位在食管，為胃所主，與肝膽相聯(lián)。諸家對本病的病因病的認(rèn)識紛繁眾多，但皆認(rèn)為脾胃升降失調(diào)為RE的病機基礎(chǔ)。有學(xué)者認(rèn)為各類證型的RE核心病機是胃失和降，治療應(yīng)以“通降法”貫穿治療始終。然《壽世保元·吞酸》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！盵7]說明反酸等癥狀與肝膽的疏泄失調(diào)不無關(guān)系。也有人認(rèn)為本病病機不僅與脾胃升降功能相關(guān)，而且與肝膽的疏泄功能有著極其密切的關(guān)系，同時，郁熱證為其最常見的證候[8]。根據(jù)《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸,暴注下迫，皆屬于熱……諸逆上沖，皆屬于火?！备鞣N反酸、嘔吐癥狀的發(fā)生是由于火熱之邪影響脾胃運化所致。故陳師認(rèn)為，本病的病機變化多由肝膽失于疏泄，郁而化熱，橫逆犯胃，胃失和降，而見反酸、噯氣等諸癥，臨證以清肝利膽，和胃降逆為治法，方取左金溫膽湯治療本病。方中黃連瀉肝火、清胃熱，肝火清，則解肝之橫逆犯胃，胃熱降，則和胃氣；吳茱萸入肝散郁，以增降逆之功；半夏辛溫燥濕，而和胃止逆；竹茹清膽和胃，止嘔除煩；陳皮、枳實降氣導(dǎo)滯；茯苓健脾滲濕，以防濕熱之弊；甘草和中，調(diào)和諸藥。再加蒲公英清熱利膽。諸藥合用，共奏肝熱利膽，和胃降逆之功。臨床觀察結(jié)果表明，左金溫膽湯聯(lián)合PPIs能有效治療RE，在改善RE患者的臨床癥狀、內(nèi)鏡下病變方面均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。綜上所述，陳永燦主任中醫(yī)師經(jīng)驗方左金溫膽湯治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效良好，具有臨床推廣意義。

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