廣西衛(wèi)生資源配置公平性和服務(wù)利用流向研究

黎彥嵐，陳興才，霍海英

(1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學，廣西 南寧 530021)

《廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十三五”規(guī)劃》指出：2017年全區(qū)14個地市開展分級診療試點，分級診療政策體系逐步完善，到2020年分級診療服務(wù)能力全面提升，分級診療模式逐步形成，基本建立符合廣西區(qū)情的分級診療制度[1]。分級診療已成為“健康中國”戰(zhàn)略的核心制度體系，并作為重塑我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容[2]，而衛(wèi)生資源的合理配置是建立分級診療制度的前提和基礎(chǔ)，分級診療制度的實施有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源利用最大化[3]。本文通過對廣西所有(14個)地市2017年衛(wèi)生資源配置公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用流向情況進行分析，觀察廣西實施分級診療的效果，為進一步優(yōu)化廣西衛(wèi)生資源配置，推進完善分級診療制度提供參考和決策依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于2017-2018年《廣西衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》、2018年《廣西統(tǒng)計年鑒》、2018年《全國統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

選取廣西2017年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)、注冊護士數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)為衛(wèi)生資源指標，結(jié)合各市常住人口數(shù)、地理面積、地區(qū)生產(chǎn)總值數(shù)據(jù)，從人口、地理和經(jīng)濟3個維度，運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對廣西所有地市的衛(wèi)生資源配置的公平性進行分析。

選取廣西2016-2017年醫(yī)療機構(gòu)總診療人次數(shù)、門急診服務(wù)總?cè)舜螖?shù)、住院服務(wù)總?cè)舜螖?shù)、醫(yī)師人均每日負擔診療人次數(shù)為衛(wèi)生服務(wù)利用指標，采用描述性統(tǒng)計法對醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源分布和衛(wèi)生服務(wù)利用情況進行分析，進而得出衛(wèi)生服務(wù)利用流向結(jié)果，以觀察分級診療背景下衛(wèi)生資源配置和服務(wù)利用是否有效下沉。

1.2.1 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是反映社會收入分配公平程度的指標，是評價衛(wèi)生資源配置公平性常用工具[4]，計算公式如下：

Wi是某市人口數(shù)、地理面積數(shù)、地區(qū)生產(chǎn)總值占廣西總?cè)丝跀?shù)、總地理面積數(shù)、總地區(qū)生產(chǎn)總值的比重；Yi是某市某項衛(wèi)生資源擁有量占廣西該項衛(wèi)生資源總量的比重；Vi=Y1+Y2+…+Yi,i為衛(wèi)生資源擁有量大小排序序號[5]。

1.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)是從信息量與熵的概念來考察不公平性和差異性，將總體不公平性分解為各部分之間的差異性和各部分內(nèi)部差異性[6]。本文將廣西14個地市按地理位置和習慣分為桂北(百色、河池、柳州、桂林)、桂中(來賓、貴港、梧州、玉林、賀州)、桂南(南寧、崇左、防城港、欽州、北海)3組，泰爾指數(shù)計算公式[7]如下：

T總=T組間+T組內(nèi)

Gi表示第i地區(qū)的人口、地理面積、地區(qū)生產(chǎn)總值占廣西總?cè)丝?、總地理面積、總地區(qū)生產(chǎn)總值中的比重，Wi表示第i地區(qū)的某項衛(wèi)生資源占廣西該項衛(wèi)生資源總值的比重，Gij表示第i地區(qū)中的j城市占該地區(qū)總?cè)丝?、總地理面積、總地區(qū)生產(chǎn)總值的比重，Wij表示第i地區(qū)中的j城市的某項衛(wèi)生資源占該地區(qū)該項衛(wèi)生資源總值的比重。

1.2.3 描述統(tǒng)計法

運用描述統(tǒng)計法對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源配置和服務(wù)利用情況進行分析，運用到的公式如下：

同比增長率=(當年的指標值-去年同期的值)÷去年同期的值×100%

本研究通過Excel 2010軟件完成數(shù)據(jù)處理和基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、衛(wèi)生資源增長率和衛(wèi)生資源平均增長率的計算以及相關(guān)統(tǒng)計圖表的繪制。

2 結(jié)果與分析

2.1 廣西2017年衛(wèi)生資源配置基本情況

截至2017年，廣西共有衛(wèi)生技術(shù)人員305,316人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)101,141人，注冊護士 131,711人，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)34,012家，床位 240,713張，見表1。研究顯示，與2016年相比上述各項衛(wèi)生資源分別增長了5.33%、4.62%、7.44%、-0.71%、7.12%，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)為負增長以外，其余各項指標均有小幅增長，其中注冊護士數(shù)增幅相對明顯。

2017年廣西每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)、注冊護士數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)分別為6.25 人、2.07人、2.70人、0.70家、4.93 張，比 2017年全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(6.47人)少0.22人、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)(2.44人)少0.37人、每千人口注冊護士數(shù)(2.74人)少0.04人、每千人口醫(yī)療機構(gòu)數(shù)(0.71人)少0.01家，每千人口床位數(shù)(5.72人)少0.13張。各地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源擁有量為：桂南>桂北>桂中，其中桂南地區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(7.31人)、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)(2.49人)、每千人口注冊護士數(shù)(3.22人)高于全國平均水平(6.25人、2.07人、2.70人)；桂北地區(qū)的每千人口注冊護士數(shù)(2.86人)和每千人口醫(yī)療機構(gòu)數(shù)(0.77個)高于全國平均水平(2.70個、0.70個)；桂中地區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(5.02人)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)(1.65人)、注冊護士數(shù)(2.10人)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)(0.67個)、床位數(shù)(4.31張)分別比全國(6.25人、2.07人、2.70人、0.70張、4.93個)少1.45人、0.79人、0.64人、0.04個、1.41張，各項指標均低于全國平均水平，見表1。

2.2 廣西2017年衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.2.1 基尼系數(shù)

按人口分布的基尼系數(shù)分析顯示，各項衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)介于0.0965～0.1494，基尼系數(shù)小于0.2，說明資源配置處于公平性狀態(tài)，其中床位數(shù)的基尼系數(shù)最小，公平性相對較高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)的基尼系數(shù)最大，公平性相對較低，見表2。

按地理分布的基尼系數(shù)分析顯示，各項衛(wèi)生資源按地理分布的基尼系數(shù)介于0.2890～0.3338，基尼系數(shù)小于0.4，說明資源配置處于公平性一般狀態(tài)，其中醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)最小，公平性相對較高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)的基尼系數(shù)最大，公平性相對較低。見表2。

按經(jīng)濟分布的基尼系數(shù)分析顯示，各項衛(wèi)生資源按經(jīng)濟分布的基尼系數(shù)介于0.1228～0.2615，基尼系數(shù)小于0.3，說明資源配置處于比較公平狀態(tài)，其中注冊護士數(shù)的基尼系數(shù)最小，公平性相對較高，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)最大，公平性相對較低。見表2。

綜上，2017年廣西各項衛(wèi)生資源按人口分布的公平性相對較高，其次為按經(jīng)濟分布，按地理分布的公平性相對較低。此外，從人口和地理兩個維度的測算結(jié)果看，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)的基尼系數(shù)均為最大，說明執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)的公平性相對較低。

表1 2017年廣西衛(wèi)生資源配置基本情況

注：上述數(shù)據(jù)含村衛(wèi)生室

表2 2017年廣西衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

2.2.2 泰爾指數(shù)

總泰爾指數(shù)分析顯示，2017年廣西各項衛(wèi)生資源的總泰爾指數(shù)介于0.0064～0.0792，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)的總泰爾指數(shù)為大小依次為：泰爾指數(shù)地理>泰爾指數(shù)經(jīng)濟>泰爾指數(shù)人口。執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)、數(shù)注冊護士數(shù)總泰爾指數(shù)為泰爾指數(shù)地理>泰爾指數(shù)人口>泰爾指數(shù)經(jīng)濟，說明按地理分布的泰爾指數(shù)相對最差。見表3。

組間泰爾指數(shù)和組內(nèi)泰爾指數(shù)分析顯示，各項衛(wèi)生資源的組間泰爾指數(shù)在0.0011～0.0216，組內(nèi)泰爾指數(shù)在0.0041～0.0577，各項衛(wèi)生資源的組內(nèi)泰爾指數(shù)均大于組間泰爾指數(shù)，組內(nèi)差異貢獻率均大于組間差異貢獻率，尤其在經(jīng)濟維度下，組內(nèi)差異貢獻率在70.34%～92.04%，可見資源配置的不公平性主要源于組內(nèi)差異。見表3。

各區(qū)域泰爾指數(shù)分析顯示，總體來看，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)的經(jīng)濟維度以外，桂南地區(qū)的各項衛(wèi)生資源的貢獻率均高于桂北和桂中地區(qū)，由此可以說明組內(nèi)差異主要來自于桂南地區(qū)。見表3。

表3 2017年廣西主要衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)及貢獻率

注：括號內(nèi)為貢獻率/%

2.3 廣西2017年醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源分布和服務(wù)利用情況分析

從醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源分布情況看，2017年醫(yī)院各項衛(wèi)生資源的增長率為6.22%～8.49%，其中床位數(shù)的增長率相對較高為8.49%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)的增長率相對較低為6.22%。2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項衛(wèi)生資源的增長率為2.19%～8.21%，其中注冊護士數(shù)的增長率相對較高為8.21%，且比醫(yī)院的注冊護士數(shù)的增長率(7.54%)高0.67%；醫(yī)療機構(gòu)數(shù)的增長率相對較低為2.19%?？偟膩碚f，2017年醫(yī)院各項衛(wèi)生資源的增長率除了注冊護士數(shù)外，其余各項衛(wèi)生資源的增長率均比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高，且醫(yī)院衛(wèi)生資源的平均增長率(7.40%)比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源的平均增長率(5.17%)高2.23%，見表4。

表4 2016-2017年廣西醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源分布情況

注：上述數(shù)據(jù)不含村衛(wèi)生室和計生

從醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用情況看，2017年醫(yī)院的總診療人次數(shù)、門急診服務(wù)總?cè)舜螖?shù)、住院服務(wù)總?cè)舜螖?shù)的增長率分別為6.00%、6.61%、7.81%，醫(yī)師人均每日負擔診療人次數(shù)略有下降，但仍比2017年全國醫(yī)師日均負擔診療人次(7.10次)高0.67次。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總診療人次數(shù)和門急診服務(wù)總?cè)舜螖?shù)的增長率分別為2.62%、3.15%，住院服務(wù)總?cè)舜斡兴鶞p少，增長率為-0.34%，醫(yī)師人均每日負擔診療人次比醫(yī)院少0.48人次。綜上，醫(yī)院的總診療人次數(shù)和住院服務(wù)總?cè)舜螖?shù)的增長率均大于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)師人均每日負擔診療人次數(shù)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)甚至高于全國平均水平，說明醫(yī)院醫(yī)師的工作量比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大，患者就醫(yī)仍趨向于流向醫(yī)院，見表5。

表5 2016-2017年廣西醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源利用情況

注：上述數(shù)據(jù)不含村衛(wèi)生室和計生

3 討論及建議

3.1 衛(wèi)生資源人均量不足，分布區(qū)域性差異大

從整體看，2017年廣西各項衛(wèi)生資源除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)為負增長以外(原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合并)，其余各項指標均有小幅增長，但廣西每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)、每千人口醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、每千人口床位數(shù)均低于全國，尤其是每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)與全國有一定差距，說明廣西衛(wèi)生資源人均量不足，特別是衛(wèi)生人力資源人均量不足。從區(qū)域看，桂南地區(qū)的每千人口各衛(wèi)生資源擁有量配置情況優(yōu)于桂北和桂中地區(qū)，其中每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)、每千人口床位數(shù)甚至優(yōu)于全國，說明《廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十三五”規(guī)劃》(桂政發(fā)2017〔16〕號)、《關(guān)于加強廣西衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的意見》(桂辦發(fā)2017〔18〕號)等文件強調(diào)的加強衛(wèi)生人力資源建設(shè)方面，取得了明顯成效。而桂中地區(qū)的每千人口各衛(wèi)生資源擁有量均低于全國，且在3個區(qū)域中每千人口各衛(wèi)生資源擁有量最少，尤其是桂中的貴港市、玉林市和賀州市，說明衛(wèi)生資源分布區(qū)域性差異大。衛(wèi)生資源配置不合理和總量不足是建立分級診療制度的最大障礙[8]。因此，建議重點加強桂中地區(qū)的每千人口各衛(wèi)生資源擁有量配置，尤其是加強對貴港市、玉林市和賀州市等資源短缺地區(qū)的衛(wèi)生資源投入和政策支持力度，通過加強培育和積極引進衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)和注冊護士，增加醫(yī)療機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)，提高桂中地區(qū)衛(wèi)生資源人均量。

3.2 衛(wèi)生資源按地理分布的公平性相對較差

基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)研究結(jié)果均表明廣西衛(wèi)生資源配置按人口和經(jīng)濟分布的公平性相對較好，按地理分布的公平性相對較差，原因可能是，政府在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時習慣以人均衛(wèi)生資源擁有量作為衛(wèi)生資源配置的依據(jù)。如《廣西醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》、《“健康廣西2030”規(guī)劃》(桂發(fā)2017〔10〕號)等政策文件均以每千(或每萬)常住人口數(shù)作為衛(wèi)生資源規(guī)劃的指標，而較少考慮地理環(huán)境特征、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素[9]，導(dǎo)致衛(wèi)生資源大多聚集在人口相對密集的大城市，如首府南寧市。而每平方千米衛(wèi)生資源擁有量影響著居民利用衛(wèi)生服務(wù)的可及性及公平性。因此，政府在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，要綜合考慮人口、地理和經(jīng)濟因素，使得不同層次、不同地區(qū)的居民都能享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]，從而實現(xiàn)基層首診功能，推進分級診療制度，促進區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展[11]。

3.3 地區(qū)內(nèi)部差異是影響資源配置公平性的主要原因

研究數(shù)據(jù)顯示，雖然桂南地區(qū)的每千人口各衛(wèi)生資源配置情況優(yōu)于桂北和桂中地區(qū)，部分指標甚至優(yōu)于全國，但從泰爾指數(shù)來看桂南地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的不公平性最為嚴重。各區(qū)域泰爾指數(shù)分析顯示，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和床位數(shù)的經(jīng)濟維度以外，桂南地區(qū)的各項衛(wèi)生資源的貢獻率均高于桂北和桂中地區(qū)，說明組內(nèi)差異主要來自于桂南地區(qū)，且貢獻率最高達到49.31%，說明桂南地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置不公平性較為嚴重。此外，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)中的人口維度桂中的貢獻率最大，反映了在人口維度中，桂中地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)的配置存在較大的差異性，公平性相對較差。如，貴港市有437.54萬人口，擁有4278家醫(yī)療機構(gòu)，而玉林市有581.01萬人口，僅擁有3113家醫(yī)療機構(gòu)，說明桂中地區(qū)城市與城市之間的衛(wèi)生資源配置差異大。建議合理調(diào)整桂南地區(qū)衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，加強桂南地區(qū)內(nèi)部資源配置的公平性。此外，合理調(diào)整和配置桂中地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)。

3.4 衛(wèi)生資源配置和服務(wù)利用下沉不明顯

衛(wèi)生服務(wù)利用流向一方面能夠觀察分級診療的實施效果，另一方面也能夠反映出衛(wèi)生資源配置的公平性。從研究結(jié)果看，在各類衛(wèi)生資源增長的同時基層醫(yī)療機構(gòu)卻出現(xiàn)了住院總?cè)舜螖?shù)的下降。分析原因可能是：在數(shù)量上，基層醫(yī)療機構(gòu)各類衛(wèi)生資源雖有所增長，但相比醫(yī)院各類衛(wèi)生資源的增長來說不明顯，衛(wèi)生資源的總量也比醫(yī)院少，醫(yī)院有著衛(wèi)生資源集中優(yōu)勢；在質(zhì)量上，由于優(yōu)質(zhì)資源的集中，醫(yī)院總體的診療水平遠高于基層醫(yī)療機構(gòu)，患者對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平及質(zhì)量更為信任，因此患者在需要住院時仍傾向于流向醫(yī)院[12]。在大健康背景下，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷提高，而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，致使其能力不足，成為分級診療制度順利推進的障礙[13]。因此，建議加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才流動下沉，讓專家愿意到基層提供診療服務(wù)，讓基層能夠留住患者，合理布局醫(yī)療服務(wù)資源，實現(xiàn)分級有序就醫(yī)和衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。此外，建議加快推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，堅持資源下沉，利用上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用。