公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價方法研究

李永強，姚東明，李軍山，朱 宏，陳永成

(江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西 南昌 330004)

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目如何定價是當前公立醫(yī)院改革實踐中急需解決的一個重要課題。在不受政府管制的自由市場經(jīng)濟中，價格的形成取決于買賣雙方對標的物的價值評估和討價還價博弈。在信息高度不對稱、非營利性目標、壟斷和契約非完整性的公立醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，單純依靠醫(yī)患間的價格談判難以形成合理的市場價格，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場失靈。這也是通常政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的主要原因。但由政府制定衛(wèi)生服務(wù)價格，其定價依據(jù)和基礎(chǔ)以及以此為基礎(chǔ)的定價方法又缺乏統(tǒng)一的標準。雖然國家發(fā)改價格〔2016〕1431號、國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號等多個文件均提出：到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制。但是在現(xiàn)行體制下，以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格調(diào)整機制亦不盡合理[1]。因此，需要重新厘清思路，探索適合中國當前改革背景和國情的醫(yī)療服務(wù)定價新思路。本文擬在回顧我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價歷史的基礎(chǔ)上，著重討論當前公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價方法的適用性，提出改進醫(yī)療定價方法的思考，旨在為公立醫(yī)院服務(wù)定價提供參考。

1 我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價的歷史及現(xiàn)狀

1.1 我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價的歷史

從歷史來看，我國在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價上，基本遵循了按成本定價—低于成本定價—雙軌制定價—定價并軌—回歸成本定價—多元定價的政府定價歷史軌跡。解放初期，國家百廢待興，沒有多余的財政資金補貼醫(yī)院，公立醫(yī)院基本上按照成本收費，醫(yī)院收支大致保持平衡。其后雖有補貼，成本也在上升，雖然定價沒有改變，醫(yī)院仍然能夠維持收支平衡。1958年是我國醫(yī)療服務(wù)定價政策的一個轉(zhuǎn)折點。政府分別在1958年、1960年和1972年3次大幅調(diào)整收費價格，使得政府確定的醫(yī)療服務(wù)價格遠低于實際醫(yī)療服務(wù)成本。為緩解公立醫(yī)院不斷增長的成本和收費價格過低的矛盾，從1983年開始實行醫(yī)療價格“雙軌制”，對自費病人價格不變，對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的部分項目按不含工資的成本價格收費。1992年，自費病人和公費勞保病人的醫(yī)療收費標準開始并軌，消除了對這兩類病人的價格歧視。1994年，在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策下，部分地區(qū)開始結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)療收費標準，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準得到充分體現(xiàn)。這種價格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整幾乎一直延續(xù)到現(xiàn)在。此外，2009年新醫(yī)改政策出臺到2014年發(fā)改價格503號文，逐漸放開了非公立醫(yī)院定價管制，實行市場調(diào)節(jié)價，對公立醫(yī)院依然實行政府定價，出現(xiàn)了定價多元化。從歷史來看，我國公立醫(yī)院基本上以成本為中心，以高于、等于和低于成本制定醫(yī)療服務(wù)價格。

1.2 當前公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價的現(xiàn)狀

由于歷史的原因，我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格長期低于成本，為了實現(xiàn)公立醫(yī)院財務(wù)收支平衡，國家給予了公立醫(yī)院利用藥品加成收入補償醫(yī)療服務(wù)項目虧損的政策，導(dǎo)致了被廣受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的形成和一定程度的誘導(dǎo)需求存在。

到2017年9月9日，全國所有公立醫(yī)院均取消了藥品加成，作為配套政策之一，各地公立醫(yī)院均對醫(yī)療服務(wù)價格進行了一輪或者多輪調(diào)整。現(xiàn)行調(diào)價方案主要以成本為基礎(chǔ)，除對因取消藥品加成而減少的公立醫(yī)院收入損失平移到價格調(diào)整中外，特別對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的部分做了重點調(diào)整。

在進行全國性的大面積價格調(diào)整的同時，各地方政府也在探索新的定價方法。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心金春林等[5](2017)提出了SPEED價值法，標化價值=∑標化技術(shù)勞務(wù)價值+直接物耗價值。該研究以馬克思價值理論為基礎(chǔ)，從公立醫(yī)院微觀主體物化勞動和活勞動兩個部分對衛(wèi)生服務(wù)項目進行了定價研究。在該理論研究的基礎(chǔ)上，上海市醫(yī)療服務(wù)價格實現(xiàn)了多次小步伐調(diào)整。江其玟[4]等通過研究，建立了國內(nèi)版的RBRVS定價模型，其核心定價公式為RBRVS=(TW)(1+RPC)(1+AST)。其中，TW為醫(yī)生勞務(wù)投入總量，RPC為不同?？频南鄬︶t(yī)療成本指數(shù)，AST是專科訓(xùn)練成本的年金指數(shù)。有醫(yī)院利用該研究成果進行了應(yīng)用嘗試。

在定價管理上，發(fā)改價格〔2016〕1431號文提出，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價。公立醫(yī)院可以在不高于政府指導(dǎo)價的情況下自主定價。從當前認識來看，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整可以作為一個觀測目標，但作為一個績效考核目標卻不合適。因為收入結(jié)構(gòu)變化容易被人為操控。

2 醫(yī)療服務(wù)定價方法

2.1 按成本定價

成本是價格的基礎(chǔ)，以成本為基礎(chǔ)加上一定的利潤率形成最終價格是最直接也是最原始的定價方法。成本加成法也是國內(nèi)外工商企業(yè)、政府定價的主流方法。由于我國公立醫(yī)院目標定位為非盈利性，不以追求利潤為目標，因此，在價格制定上基本堅持按成本收費的政策。

按成本定價的前提是精確的成本核算，并形成由成本到價格的價格傳遞機制。但從目前情況來看，在醫(yī)患雙方信息高度不對稱、公立醫(yī)院管理體制僵化、醫(yī)患間治療契約和公立醫(yī)院法人治理不完善的情況下，以成本核算為基礎(chǔ)的定價機制存在如下問題：首先是作為醫(yī)療服務(wù)定價基礎(chǔ)的成本核算困難。公立醫(yī)院管理架構(gòu)復(fù)雜，科室較多，人員交叉協(xié)作現(xiàn)象普遍(如會診)，管理權(quán)限高度分散，每個具體部門甚至每個員工均有一定的自由權(quán)限。因此，即便是能夠比較精確核算科室成本，要核算單個項目成本的難度仍然較大。其次，以成本核算為基礎(chǔ)的定價機制必須要有成本約束控制機制。但是在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價中，公立醫(yī)院主要以病人為中心，以疾病為中心，缺乏成本控制意識。特別是在患者就診費用與醫(yī)生收入之間存在千絲萬縷利益關(guān)系的情況下，醫(yī)生缺乏主動控制成本的激勵機制。最后，當前公立醫(yī)院管理體制相對僵化，尚未建立起市場化要素形成機制，其員工多數(shù)受事業(yè)單位編制管理、行政受當?shù)匦l(wèi)生部門管轄、財政資金的使用受財政部門制約，無論員工薪資報酬還是物資采購，其價格形成機制均非市場自由交易，因此很可能其價格高于或者低于市場價格，以扭曲的成本為依據(jù)制定醫(yī)療服務(wù)價格既不夠合理也無法根據(jù)市場的變化實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整。

2.2 市場化定價

在不受政府管制的自由市場經(jīng)濟中，商品或者服務(wù)成交的價格取決于交易雙方對交易對象的價值評估和討價還價。買賣雙方通過市場機制達成有效率的交易，需要滿足經(jīng)濟人假設(shè)的3個條件：信息完備和對稱、買賣雙方交易決策的理性及交易利益最大化。

在醫(yī)療服務(wù)市場，交易雙方并不滿足上述3個經(jīng)濟人假設(shè)。首先，醫(yī)患之間信息既不完備也高度不對稱。到目前為止，人類社會對人體自身的認知還非常有限，眾多的疾病不能通過現(xiàn)代科學解決，也缺乏有效治療手段。同時由于個體性差異，甚至普通的治療行為也只是概率性事件。因此，無論醫(yī)生還是患者，都相當缺乏對于疾病和治療手段的科學知識。相比患者而言，醫(yī)生掌握著較多的醫(yī)學知識和治療信息。其次，人們對于生命無價的認知導(dǎo)致部分治療行為的非理性。部分疾病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)果是不可逆轉(zhuǎn)的，且死亡是生物唯一的終點。但是現(xiàn)實中人們認為生命高于一切，無論患者所患何病，是否具有治療價值，其本人及其家人都希望能夠痊愈并傾其所有進行治療，即便某些已經(jīng)被醫(yī)生明確告知無法治療的疾病也是如此，人們總是寄望于奇跡發(fā)生。這些非理性行為的發(fā)生不僅導(dǎo)致部分患者家庭人財兩空，也給患者家庭和國家?guī)砹藝乐氐呢攧?wù)損失，以至于因病致貧和因病返貧。最后，疾病的治療理應(yīng)醫(yī)患配合協(xié)作，如果各自追求自身利益最大化，可能得不償失。特別是醫(yī)生為了追求最大利益，可能導(dǎo)致誘導(dǎo)需求，惡化醫(yī)患關(guān)系。

在醫(yī)療市場中的交易行為本身并不滿足經(jīng)濟人假設(shè)的情況下，如果按照市場價格隨行就市，則可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格體系混亂、價格欺詐和醫(yī)患關(guān)系惡化等。因此，中國建立以公立醫(yī)院政府定價或者政府指導(dǎo)價為主的多層次多元化醫(yī)療服務(wù)價格體系是適合醫(yī)療市場規(guī)律和中國國情的。

2.3 以資源消耗為基礎(chǔ)的定價

以資源消耗為基礎(chǔ)的定價方式最早由美國哈佛大學蕭慶倫教授提出。以資源為基礎(chǔ)的相對價值權(quán)數(shù)分配法(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付體系主要包括3個部分：一是醫(yī)生的工作量，包括工作時間、強度、技術(shù)難度等；二是醫(yī)療項目運行成本，包括辦公室房租、設(shè)備折舊、水電費用等；三是責任成本，包括醫(yī)療責任險以及醫(yī)生培訓(xùn)的機會成本等[3]。

以資源消耗為基礎(chǔ)的定價方式相比于成本定價剔除了物價波動因素，更加符合公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制和醫(yī)療衛(wèi)生的特征，但其同樣面臨公立醫(yī)院復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和缺乏績效約束的問題。在一個非市場化的環(huán)境下，公立醫(yī)院醫(yī)生可能利用信息不對稱和天賦醫(yī)權(quán)去極大程度影響醫(yī)療服務(wù)項目的資源消耗，就像當前醫(yī)生無法影響公立醫(yī)院藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，但是可以利用自身的優(yōu)勢地位影響藥品和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量一樣，結(jié)果并不會導(dǎo)致患者疾病費用的節(jié)約。

2.4 醫(yī)療價值定價

價值醫(yī)療是近些年發(fā)達國家研究的熱點。盡管從患者、醫(yī)療機構(gòu)和支付機構(gòu)等不同的利益相關(guān)方的角度看，價值的定義各不相同，且學者們也沒有就價值的定義達成統(tǒng)一的意見。然而，在最基本的層面仍然形成了一定共識，那就是醫(yī)療價值應(yīng)當包括成本、結(jié)局(或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量)和患者體驗。國際藥物經(jīng)濟學與結(jié)果研究學會北美年會(ISPOR)提出了一個價值框架，包括質(zhì)量調(diào)整生命年、凈成本、生產(chǎn)效率、減少不確定性、公平性、期望價值、溢出、實物期權(quán)價值、疾病嚴重程度、對傳染的擔憂、保險價值、堅持改善的因素等12個指標。也有學者認為價值就是效果(結(jié)果、質(zhì)量、效用、體驗等)/成本，也即單位成本所能夠?qū)崿F(xiàn)的最好結(jié)果。

價值醫(yī)療及其以醫(yī)療價值為基礎(chǔ)的價值定價改變了傳統(tǒng)以平均成本、市場供需為基礎(chǔ)的定價方法，能夠從更加廣泛的如治療質(zhì)量、患者體驗、醫(yī)院經(jīng)營效率、公平性、治療期望、治療成本和疾病改善等多方面去體現(xiàn)疾病治療所帶來的后果。但是以價值醫(yī)療為基礎(chǔ)的定價也面臨著精確測量疾病治療價值、患者滿意度個體差異、個體異質(zhì)性等難題，究竟應(yīng)該把哪些影響因素納入到價值決定中去，這些因素在價值定價中的權(quán)重仍然需要進一步研究。隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、5G等新興技術(shù)的快速發(fā)展，能夠為醫(yī)療價值提供更為詳盡的信息基礎(chǔ)，并為衛(wèi)生服務(wù)定價提供更多的定價證據(jù)。

3 當前主要定價方法的優(yōu)劣分析

按成本定價的優(yōu)點是思路簡單、核算便捷。政府通過成本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收集成本數(shù)據(jù)，能夠節(jié)省管理成本，提高管理效率。缺點是以成本定價，只考慮到了作為供給側(cè)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生而忽略了作為需求側(cè)的患者，同樣的花費醫(yī)療服務(wù)成本能夠給患者帶來的效用可能差別較大。如果遵循花的多，定價就高的規(guī)則，那么公立醫(yī)院就會缺乏提高效率和消除浪費的激勵。

市場化定價的優(yōu)點是結(jié)合了供給方與需求方最優(yōu)決策，最終形成的價格能夠充分體現(xiàn)買方和賣方博弈，政府管理成本低。缺點是在我國缺醫(yī)少藥、政府財政資金供給不足和醫(yī)患信息高度不對稱的大背景下，完全放開對醫(yī)療價格管制，可能導(dǎo)致醫(yī)療價格飛漲，百姓疾病經(jīng)濟負擔加重和醫(yī)保資金穿底。醫(yī)療服務(wù)市場化本身在學術(shù)界面臨著諸多爭議。

按資源消耗定價的優(yōu)點是剔除了價格影響因素。根據(jù)實際耗費的醫(yī)療物資和人力資源，計算醫(yī)療服務(wù)項目消耗。缺點同按照成本定價一樣，對于多消耗多利用有激勵，對于節(jié)省資源耗費缺乏激勵。

價值醫(yī)療的提出，給醫(yī)療改革帶來了新的思路。價值醫(yī)療能夠較好的從專業(yè)化、技術(shù)和患者體驗等諸多客觀指標去評價醫(yī)療服務(wù)項目給患者帶來的價值。較多注重了患者的需求方面。應(yīng)用的困難在于疾病的種類繁多、癥狀各異和患者的異質(zhì)性，要計算出每個項目的醫(yī)療價值難度較大，在一定程度上阻礙了以價值為基礎(chǔ)的定價在實踐中的應(yīng)用。隨著信息技術(shù)的應(yīng)用和推廣，以價值為基礎(chǔ)的定價將會逐漸實現(xiàn)。

4 當前醫(yī)療服務(wù)定價面臨的困惑

由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性和公立醫(yī)院公益性等原因，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不能市場化定價。如果把醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)交給政府，那么建立相應(yīng)的定價、調(diào)價機制就顯得尤為重要。

首先，無論從理論還是現(xiàn)實來看，政府都面臨著相當大的困難。政府不可能也無法對醫(yī)療服務(wù)供需雙方進行精確計量，尋找到最優(yōu)均衡點，定價就非?？赡芨哂诨蛘叩陀诰恻c。定價過高，導(dǎo)致供給過剩，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求；定價過低，導(dǎo)致供給不足，需求過旺，同樣會帶來醫(yī)患雙方的不滿意。

其次，市場化條件下形成的價格是買賣雙方博弈的結(jié)果，雙方必然認同此價格。市場化下不同的醫(yī)患達成的最終價格千差萬別，但政府統(tǒng)一定價通常也意味著在一定區(qū)域和一定醫(yī)院級別下只有一個價格，只要個別期望價格與政府定價不一致，就會產(chǎn)生正向或者負向激勵。這是政府定價的一個難點。

最后，政府強化定價管理，必然形成路徑依賴。政府一旦選擇定價，在實踐中需要不斷強化定價遵從性，處罰違反定價的行為。但政府與醫(yī)療機構(gòu)、政府與醫(yī)生之間也存在信息不對稱，政府需要投入更多的資源強化定價管制，又增加了政府管理成本。

5 政策建議

5.1 納入更多市場定價因素

基于醫(yī)療市場的特殊性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格不宜過度市場化，但是這并不意味著不能納入市場化定價因素，過多的市場管制也可能扭曲價格機制。目前來看，比較可行的思路：一是推動醫(yī)療服務(wù)價格定價要素市場化，在藥品、耗材、器械等采購上形成更加市場化的價格決定機制，最重要的是建立醫(yī)師、藥師、技師等專業(yè)技術(shù)人才價格的市場化定價機制，改革公立醫(yī)院現(xiàn)有的人事制度。從源頭上改變低工資-低成本-低價格的價格傳遞機制；二是可以在價格調(diào)整過程中逐漸引入價值醫(yī)療因素或者在DRGs付費包中納入價值考慮。

5.2 建立激勵性和約束性的定價機制

用最小的成本去治療患者疾病是醫(yī)患雙方共同的目標?，F(xiàn)有的激勵機制不是激勵醫(yī)生少開藥少檢查，而是患者花費越高，醫(yī)生收入越高?？陀^上激勵醫(yī)生誘導(dǎo)需求和開出超過正常疾病治療需要的藥品和檢查單。如果醫(yī)生能夠在減少治療既定疾病的成本中獲益，那么醫(yī)生和患者的利益就能夠激勵兼容，也就有利于減少疾病總花費，進而減輕患者疾病負擔和控制衛(wèi)生總費用。

5.3 綜合定價嘗試

現(xiàn)階段，單一定價方式無法滿足醫(yī)療服務(wù)定價的特殊要求，可以嘗試考慮多重因素決定的綜合定價。可供考慮的主要因素包括供給側(cè)的成本、資源耗費；需求端的療效、質(zhì)量、患者體驗、患者期望、治療價值；社會端的公平性、醫(yī)保基金承受能力、效率等。