右美托咪定輔助全麻對老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及鎮(zhèn)靜效果的影響

劉沖 王曉娜 董龍 李玲 趙靜媛 張德利 王志學(xué)

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近年來興起的一項微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可顯著改善患者臨床癥狀〔1〕。該手術(shù)方式在治療過程中由于受其特殊體位、關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓沖洗液、術(shù)中需進(jìn)行控制性降壓、減少出血量等因素的影響，常需進(jìn)行氣管插管全身麻醉〔2〕。而老年患者由于身體各項功能退化，導(dǎo)致對麻醉的耐受能力減弱。因此，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方式，對降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險，提高手術(shù)臨床療效及患者預(yù)后具有重要的臨床意義〔3〕。右美托咪定具有輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)的作用〔4〕，是一種臨床上應(yīng)用較為廣泛的麻醉藥物。本研究采用右美托咪定輔助全麻應(yīng)用于老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，分析麻醉方式及藥物對患者血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2016年 6月至2017年11月收治的60例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前均已確診為肩袖撕裂；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；(3)對本研究使用藥物無禁忌證者；(4)年齡≥60歲；(5)患者及其家屬對研究內(nèi)容知情并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心動過緩、房室傳導(dǎo)障礙者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)患有精神疾病者；(4)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=30)和實驗組(n=30)，其中對照組男18例，女12例，年齡60～75歲，平均(67.35±3.46)歲；發(fā)病原因：肩峰下撞擊綜合征5例；肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂6例；肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定6例，肩袖損傷13例。實驗組男17例，女13例，年齡61～75歲，平均(67.28±3.17)歲；發(fā)病原因：肩峰下撞擊綜合征6例；肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂7例；肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定5例，肩袖損傷12例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后兩組患者均開放外周靜脈通道，靜脈推注鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020606，規(guī)格：1 ml∶1 mg)，用藥量為0.5 mg，同時給予面罩吸氧，監(jiān)測患者心電圖、無創(chuàng)血壓、健側(cè)橈動脈有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。實驗組靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20110085，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)，用藥量為0.5 μg/kg，20 min后用藥量改為0.3 μg/(kg·h)，持續(xù)泵注至術(shù)畢前20 min停藥。對照組： 不給予右美托咪定治療。

兩組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方法，均給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143222，規(guī)格：10 ml：50 mg)注射液，用藥量為0.08 mg/kg；枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20050580)，用藥量為0.3 μg/kg；依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20083107)，用藥量為0.3 mg/kg；苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090198)，用藥量為0.2 mg/kg；氣管插管后連接麻醉機(jī)，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓30～45 mmHg，吸呼比1∶2。麻醉維持采用瑞芬太尼，用藥量為0.15～0.20 μg/(kg·min)，異丙酚用藥量為6～8 mg/(kg·h)，順式阿曲庫銨0.06～0.08 mg/(kg·h)。用藥劑量調(diào)整參照術(shù)中血流動力學(xué)變化。當(dāng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束前20 min時，停止苯磺順阿曲庫銨注射，手術(shù)結(jié)束時連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，同時停止瑞芬太尼和丙泊酚注射，術(shù)后觀察麻醉恢復(fù)情況，拔管后觀察1 h若無異常送回病房。

1.3觀察指標(biāo) (1)：記錄兩組患者術(shù)前(T0)、插管時(T1)、手術(shù)開始0.5 h(T2)、手術(shù)開始1 h(T3)、停止右美托咪定給藥時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)、拔管時(T6)、拔管后0.5 h(T7)及拔管后1 h(T8)上述時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)情況；(2)：觀察T7、T8及回病房后2 h(T9)的VAS評分和Ramsay評分的變化情況。VAS評分根據(jù)患者主觀感覺評價：無疼痛(0～1分)，輕度疼痛(2～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)；Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：煩躁(1分)，安靜合作(2分)，睡眠狀態(tài)可喚醒(3分)，嗜睡狀態(tài)可喚醒(4分)，呼喚反應(yīng)遲鈍(5分)及沉睡呼喚無反應(yīng)(6分)。(3)：觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，MMSE共計11項，總分30分，低于術(shù)前2分者即可認(rèn)為發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、重復(fù)測量方差分析、LSD-t檢驗、兩兩時間組內(nèi)差值t檢驗。差值t檢驗且組數(shù)較多時參考Bonferroni校正法對檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，α'=0.01。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點MAP、HR變化比較 兩組MAP、HR的整體組間、時間及交互作用，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。對照組T1、T6時間點時MAP、HR明顯高于T0時間段(P<0.05)；對照組T3～T5時間段、實驗組T1～T8時間段MAP均顯著低于T0時間段，對照組 T2～T5、T7～T8時間段、實驗組T1～T8時間段HR均顯著低于T0時間段(P<0.05)，且實驗組T1～T8時間段MAP、HR均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR變化比較

與同組T0時比較：1)P<0.01；與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組T7～T9時間段VAS評分、Ramsay評分比較 兩組T7～T9時間段VAS評分整體組間、時間均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組Ramsay評分整體組間、時間及交互作用，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組T7～T9時間段VAS評分均呈明顯下降趨勢，對照組T8、T9時間點Ramsay評分較TT顯著升高(P<0.05)。實驗組T7～T9時間段Ramsay評分無顯著變化(P>0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實驗組口干、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組，而蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組T7～T9時間段VAS評分和 Ramsay評分比較分)

與對照組比較：1)P<0.05；與T7時比較：2)P<0.05；與T8時比較：3)P<0.05

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)，n=30〕

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后1 d認(rèn)知功能情況比較 對照組術(shù)前MMSE評分為(27.18±5.78)分，術(shù)后1 d MMSE評分為(23.27±4.29)分，術(shù)后共發(fā)生認(rèn)知功能障礙6例，發(fā)生率為20.00%。實驗組術(shù)前MMSE評分為(26.68±4.91)分，術(shù)后1 d MMSE評分為(25.84±5.04)分，術(shù)后共發(fā)生認(rèn)知功能障礙1例，發(fā)生率為3.33%。實驗組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.043，P=0.044)。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)因其創(chuàng)傷部位較為特殊，無法使用止血帶進(jìn)行止血，臨床通常采用關(guān)節(jié)腔灌注生理鹽水沖洗的方式進(jìn)行出血控制，但此出血控制方式易增加患者水腫、氣道堵塞的發(fā)生風(fēng)險，因此需進(jìn)行控制性降壓來減少術(shù)中出血量及沖洗液使用量〔5〕?？刂菩越祲菏抢夏昙珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中不可或缺的手段之一，其一方面可以提升術(shù)中視野清晰度，另一方面可減少沖洗液使用量，大大縮短手術(shù)時間〔6,7〕。因此，關(guān)于控制性降壓藥物在老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的選擇具有重要意義。老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對控制性降壓藥物的要求主要包括：具有可控性；存在量效關(guān)系；起效、恢復(fù)迅速快捷；無毒性且患者耐受性較佳〔8,9〕。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有高度的選擇性及特異性，通常作用于腦干藍(lán)斑核及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，同時具備穩(wěn)定患者血流動力學(xué)的作用，有效保護(hù)患者心肌〔10,11〕。

本研究表明行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用右美托咪定輔助全麻可有效抑制麻醉和手術(shù)時所產(chǎn)生的交感反射，并使患者血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，同時有效保護(hù)患者的認(rèn)知功能。分析其原因，主要是由于右美托咪定進(jìn)入機(jī)體后與α2受體結(jié)合，可抑制腺苷酸環(huán)化酶活性及環(huán)磷腺苷的合成，從而使鈣通道受到抑制，減少鈣離子內(nèi)流至神經(jīng)末梢，進(jìn)一步減少遞質(zhì)釋放導(dǎo)致突觸前膜超級化，影響去甲腎上腺素的釋放及引發(fā)突觸后膜超級化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激反應(yīng)等作用〔12,13〕。與此同時，右美托咪定還可有效降低促炎細(xì)胞因子的分泌，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損害。正是由于右美托咪定的藥效發(fā)揮機(jī)制，促使患者未出現(xiàn)手術(shù)刺激、交感興奮引起的HR加快，血壓升高現(xiàn)象，患者血流動力學(xué)可維持在正常狀態(tài)，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。熊言順等〔14〕研究結(jié)果表明，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合全麻可有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，本研究與此類報道結(jié)果基本一致。

本研究VAS評分及Ramsay評分結(jié)果表明右美托咪定鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)靜作用效果較好，可有效降低患者疼痛感，提高患者昏迷程度，這都與右美托咪定可發(fā)揮隔斷傷害性刺激的作用有關(guān)〔15〕。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果表明使用右美托咪定輔助全麻可提高患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，減輕躁動、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等反應(yīng)，這可能與右美托咪定良好的鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激作用有關(guān)。但實驗組口干、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組均顯著升高，這些都是以往使用右美托咪定治療后較為常見的不良反應(yīng)癥狀。由于上述不良反應(yīng)癥狀受樣本數(shù)量所限，無法確切的評其發(fā)生頻率及與藥物使用的因果關(guān)系，故將在以后的研究中增大樣本數(shù)量，以提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合全麻對患者血流動力學(xué)影響較小，且躁動、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低，同時可減輕患者疼痛感，增加患者昏迷程度，發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)靜作用，具有重要的臨床意義。