老年難治性反流性食管炎的胃鏡分級(jí)及其影響因素

潘雯 陳小紅 劉超 任濤

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川 成都 610041)

反流性食管炎是常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，主要由胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管對(duì)食管黏膜造成攻擊，引起不適〔1〕。隨著質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，該疾病的預(yù)后得到改善，但部分反流性食管炎在治療后仍存在緩解效果低、病情反復(fù)等情況，發(fā)展為難治性反流性食管炎，對(duì)患者健康與生活造成嚴(yán)重影響〔2，3〕。食管黏膜作為胃鏡分級(jí)的重要依據(jù)之一，對(duì)人體具有重要作用，其損傷程度嚴(yán)重可加重反流性食管炎的病情。目前臨床已逐漸開始關(guān)注胃鏡分級(jí)與難治性反流性食管炎的關(guān)系，但對(duì)難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)影響因素的研究較少〔4〕。本研究分析老年難治性反流性食管炎的胃鏡分級(jí)及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院接受治療的120例老年難治性反流性食管炎患者臨床資料，根據(jù)其胃鏡分級(jí)將A級(jí)〔40例(33.33%)〕、B級(jí)〔32例(26.67%)〕組成A-B組72例，將C級(jí)〔29例(24.07%)〕、D級(jí)〔19例(15.83%)〕組成C-D組48例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《反流性食管病炎診斷及治療方案》〔5〕中難治性反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，埃索美拉唑治療8 w后各臨床癥狀無(wú)明顯改善，即癥狀積分小于50%；行胃鏡檢查經(jīng)醫(yī)生確診為反流性食管炎；具有反流性食管炎的胸骨后灼痛、胃灼痛、反酸等相關(guān)臨床癥狀；反流性食管炎癥狀反復(fù)發(fā)作或首次發(fā)病癥狀持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月；經(jīng)病史、胃鏡檢查、放射學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等確定無(wú)其他重要臟器器質(zhì)性病變；臨床資料完整；年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由手術(shù)、幽門梗阻等繼發(fā)因素造成食管反流；合并上消化道出血、食管狹窄等其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或心肝腎疾?。缓喜⒕窦膊?、意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙；近3個(gè)月內(nèi)服用抗焦慮或抗抑郁藥物。

1.3方法 觀察老年難治性反流性食管炎的胃鏡分級(jí)情況，統(tǒng)計(jì)兩組性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、喝酒、年齡、反流性食管炎家族史、病程、體重指數(shù)(BMI)、胃食管閥瓣(GEFV)分級(jí)、焦慮、抑郁等資料，分析老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的相關(guān)影響因素。①胃鏡分級(jí)：應(yīng)用洛杉磯分級(jí)法〔6〕，A級(jí)：≥1 個(gè)食管黏膜損害，損害直徑≤5 mm，無(wú)融合性病變；B級(jí)：≥1個(gè)食管黏膜損害，損害直徑>5 mm，無(wú)融合性病變；C級(jí)：≥1個(gè)食管黏膜損害，≥2個(gè)相鄰食管黏膜損害融合，但損傷范圍<75%食管周徑；D級(jí)：≥1個(gè)食管黏膜損害，損傷范圍≥75%食管周徑。②焦慮抑郁癥狀評(píng)分：應(yīng)用焦慮抑郁量表(HADS)〔7〕，焦慮與抑郁兩個(gè)亞量表分別7題，共14題，嚴(yán)重焦慮或抑郁范圍為15～21分，中度焦慮或抑郁范圍為11～14分，輕度焦慮或抑郁范圍為8～10分，正常范圍為0～7分。界限值為8分，焦慮或抑郁得分≥8分則認(rèn)為患者可能存在抑郁或焦慮。③GEFV分級(jí)〔8〕：根據(jù)Hill等〔8〕提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，組織脊邊緣明顯，沿小彎側(cè)緊密包繞內(nèi)鏡為Ⅰ級(jí)，組織脊邊緣不及Ⅰ級(jí)明顯，但跟隨呼吸動(dòng)作偶有松放為Ⅱ級(jí)，組織脊不明顯，而且不能緊密包繞內(nèi)鏡為Ⅲ級(jí)，不存在組織脊，胃食管區(qū)域開放，食管上皮易見(jiàn)為Ⅳ級(jí)。正常：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；異常：Ⅲ～Ⅳ級(jí)。④高血壓：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。⑤糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L。⑥吸煙：1997年WHO將“一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者”定義為吸煙者。⑦飲酒：輕度飲酒：每日飲酒1.3～20 g；中度飲酒：每日飲酒20～50 g；重度飲酒：每日飲酒>50 g。⑧BMI：低體重：<18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；超重：≥24.0 kg/m2；偏胖：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：≥28.0 kg/m2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)，將經(jīng)單因素檢驗(yàn)結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并賦值，將患者胃鏡分級(jí)作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組性別、反流性食管炎家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、喝酒占比對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C-D組年齡(>75歲)、病程(>1年)、BMI(≥24.0 kg/m2)、GEFV分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、焦慮、抑郁占比均明顯高于A-B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的單因素分析〔n(%)〕

2.2Logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、病程、BMI、GEFV分級(jí)、焦慮、抑郁可能為老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的影響因素，對(duì)其賦值：年齡：1=>75歲，0=≤75歲；病程：1=>1年，0=≤1年；BMI：1=≥24.0 kg/m2，0=<24.0 kg/m2；GEFV分級(jí)：1=Ⅲ～Ⅳ級(jí)，0=Ⅰ～Ⅱ級(jí)；焦慮：1=≥8分，0=0～7分；抑郁：1=≥8分，0=0～7分，將胃鏡分級(jí)作為因變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡(>75歲)、病程(>1年)、BMI(≥24.0 kg/m2)、GEFV分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、焦慮、抑郁為老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的相關(guān)影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的多因素分析

3 討 論

反流性食管炎是由胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管所引起的食管炎癥性病變，其典型臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反流及胸痛〔9〕。臨床對(duì)反流性食管炎多采用質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，持續(xù)抑制胃酸分泌及抗幽門螺旋桿菌，以緩解臨床癥狀，但仍有相當(dāng)一部分患者癥狀無(wú)法得到改善，病情反復(fù)發(fā)作發(fā)展為難治性反流性食管炎〔10〕。目前，臨床對(duì)于反流性食管炎的診斷主要通過(guò)臨床癥狀結(jié)合胃鏡診斷，由于電子胃鏡檢查可對(duì)食管黏膜損傷情況進(jìn)行直觀反映，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度具有一定的反映，胃鏡已成為其主要診斷方式。

本研究結(jié)果顯示，老年難治性反流性食管炎患者胃鏡分級(jí)主要以A級(jí)、B級(jí)為主，高齡、長(zhǎng)病程、GEFV分級(jí)異常、焦慮、抑郁為老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的相關(guān)影響因素。分析其原因可能為：反流性食管炎發(fā)生的主要原因?yàn)槭彻軆?nèi)括約肌收縮力下降，使機(jī)體抗反流能力降低，導(dǎo)致胃酸及胃蛋白酶對(duì)食管黏膜的損害。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體胃液酸化增加、唾液分泌量降低、食管下括約肌功能下降、食管組織抵抗力與修復(fù)力減小，當(dāng)反流性食管炎發(fā)生時(shí)，由于食管內(nèi)反流入高酸化的胃十二指腸內(nèi)容物，易造成患者食管組織反復(fù)損傷，導(dǎo)致反酸等癥狀反復(fù)，遷延不愈成為難治性反流性食管炎〔11〕。趙丹丹等〔12〕研究中發(fā)現(xiàn)，老年反流性食管炎患者無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)檢出率明顯更高，病理性酸反流檢出率明顯更高，說(shuō)明年齡與患者抗反流能力減弱能力相關(guān)。因此，高齡可能是老年難治性反流性食管炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素。肥胖影響老年難治性反流性食管炎的病情可能由于肥胖者多食高脂等食品，易造成機(jī)體食管下括約肌一過(guò)性功能遲緩，從而增加食管反流，且體重或腹圍的增長(zhǎng)易造成腹壓升高，甚至出現(xiàn)食管裂孔疝，當(dāng)胃排空受阻時(shí)，易引起胃內(nèi)容物逆流到食管，造成食管黏膜充血水腫，從而導(dǎo)致反流性食管炎反復(fù)發(fā)作，加重患者病情程度〔13〕。胡志偉等〔14〕研究中發(fā)現(xiàn)，下食管括約肌長(zhǎng)度、壓力等與反流性食管炎的病情嚴(yán)重程度聯(lián)系密切。因此，臨床應(yīng)密切關(guān)注肥胖人群，控制其飲食，減少?gòu)?fù)發(fā)因素。由于GEFV位置處于機(jī)體胃食管交界處，具有活瓣樣作用與屏障作用，正常生理狀態(tài)下可形成高壓帶，抵抗胃食管反流，若其功能異常則易造成胃食管反流，且GEFV肌性黏膜松弛可增加機(jī)體食管酸暴露，從而加重反流性食管炎，造成難治性反流性食管炎的發(fā)生和發(fā)展，因此GEFV異常可能與老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)相關(guān)〔15〕。Wang等〔16〕研究中，GEFV異常組患者pH<4反流頻次、臥位及立位pH<4時(shí)間百分率、pH<4總時(shí)間百分率、反流持續(xù)時(shí)間≥5 min次數(shù)均明顯高于GEFV正常組患者，說(shuō)明GEFV異常與胃食管反流相關(guān)。臨床應(yīng)關(guān)注GEFV分級(jí)，可采取胃管連接處屏障重建等措施加強(qiáng)食管抗反流能力，從而改善患者病情。精神因素與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，由于精神緊張狀態(tài)時(shí)，可處于應(yīng)激狀態(tài)，影響機(jī)體胃酸分泌量與機(jī)體對(duì)酸的敏感度，增加胃酸分泌量與對(duì)酸的敏感度，從而加重患者反酸等臨床癥狀〔17〕。且當(dāng)人體存在焦慮、抑郁等心理障礙時(shí)，食管下段括約肌的壓力減小，增加了酸暴露的概率，改變機(jī)體食管的運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致食管清除酸的速度減慢，造成病情反復(fù)，引起或加重難治性反流性食管炎。另外，焦慮、抑郁等心理狀態(tài)異常可影響機(jī)體自主神經(jīng)功能，造成機(jī)體丘腦與邊緣系統(tǒng)平衡被打破，引起交感神經(jīng)興奮，抑制環(huán)形肌收縮力、機(jī)體迷走神經(jīng)張力，降低胃部收縮頻率，減弱機(jī)體胃腸動(dòng)力，從而促進(jìn)胃腸反流的發(fā)生發(fā)展，引發(fā)或加重反流性食管炎〔18〕。因此，臨床在反流性食管炎治療中除應(yīng)用藥物進(jìn)行抑酸和促進(jìn)胃腸動(dòng)力治療外，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)。而病程的延長(zhǎng)可造成患者焦慮、抑郁等情緒的加重，進(jìn)一步加重患者病情，且病程較長(zhǎng)易造成藥物依賴性增強(qiáng)，影響臨床治療效果，可能加劇難治性反流性食管炎病情，影響患者胃鏡分級(jí)情況。

綜上所述，高齡、長(zhǎng)病程、GEFV分級(jí)、焦慮、抑郁為老年難治性反流性食管炎胃鏡分級(jí)的相關(guān)影響因素，在老年難治性反流性食管炎防治方案中，可考慮將預(yù)防焦慮、抑郁等危險(xiǎn)因素作為防治措施。