精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下中藥奄包熱熨在心腎陽(yáng)虛心力衰竭患者中的應(yīng)用研究

徐乃翠，徐曉春

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

隨著科技的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這一概念備受人們重視[1]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)定義精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：在了解個(gè)體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的疾病治療和預(yù)防方法[2]，即根據(jù)患者個(gè)體差異制定個(gè)體化的精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方法[3-4]。慢性心力衰竭(CHF)是不同病因引起器質(zhì)性心血管疾病的主要綜合征[5]，具有進(jìn)行性加重、病程長(zhǎng)、反復(fù)住院的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為乏力、呼吸困難和體液潴留等，嚴(yán)重威脅患者心身健康[6-8]。實(shí)施精準(zhǔn)的個(gè)體化治療護(hù)理，可緩解患者的病痛。中醫(yī)的治療原則是整體觀和辨證論治，要求因人、因時(shí)、因地制宜，體現(xiàn)了精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心力衰竭以心腎陽(yáng)虛為本，血脈淤滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，與肺、脾、肝、腎各臟腑密切相關(guān)，心腎陽(yáng)虛證占CHF中醫(yī)證型的60%以上[9]。中藥奄包熱熨是根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原理，選擇適當(dāng)?shù)闹兴?，?jīng)過(guò)加熱后，在人體局部一定穴位來(lái)回移動(dòng)，使藥力和熱力同時(shí)自體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)、血脈的一種藥物外治法[10]。2017年1月至2019年3月，杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)31例心腎陽(yáng)虛心力衰竭患者采用中藥奄包熱熨行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下的辨證施護(hù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院住院患者，符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (Framingham 標(biāo)準(zhǔn))[6]、心腎陽(yáng)虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，年齡18～80歲；排除合并有其他惡性疾病或嚴(yán)重的肝腎功能不全者，不接受中藥奄包治療者，患者意識(shí)、精神和感覺(jué)障礙者，腹部皮膚有破損、瘢痕、腫塊者；患者簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者死亡或自動(dòng)退出者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者93例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為A組、B組、C組，各31例，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。A組：男15例，女16例；年齡50～80歲，平均年齡(72.77±6.68)歲；病程5.0～19.0年；住院10～19 d；心功能級(jí)別(NYHA)[12]Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)19例；冠心病22例，擴(kuò)張性心肌病4例，心瓣膜病5例。B組：男18例，女13例；年齡45～80歲，平均年齡(68.94±12.09)歲；病程5.5～18.0年；住院9～20 d；NYHA Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)18例；冠心病20例，擴(kuò)張性心肌病5例，心瓣膜病6例。C組：男17例，女14例；年齡55～80歲，平均年齡(73.58±6.03)歲；病程4.5～20.0年；住院9～22 d；NYHA Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)20例；冠心病21例，擴(kuò)張性心肌病5例，心瓣膜病5例。3組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1A組

給予心力衰竭常規(guī)治療及護(hù)理。按醫(yī)囑給予地高辛片口服，每次0.125 mg，1次/d；厄貝沙坦片口服，每次150 mg，1次/d；富馬酸比索洛爾片口服，每次2.5 mg，1次/d；螺內(nèi)酯片口服，每次20 mg，1次/d。用藥期間參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》向患者講解上述藥物強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等機(jī)制和不良反應(yīng)。同時(shí)，囑患者戒煙酒、清淡飲食；加強(qiáng)病情觀察，必要時(shí)吸氧。

1.2.2B組

在A組基礎(chǔ)上增加無(wú)中藥的純鹽包熱熨。粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋,內(nèi)放入200 g粗鹽，制成純鹽包，每例患者1袋，專人專用。將純鹽包放于80℃恒溫箱加熱，加熱至60～70℃，取出待用；在患者腹部熱熨部位凃一層凡士林，治療者以患者手掌試純鹽包溫度后，以患者自覺(jué)適宜，將純鹽包放在劍突與臍之間的上腹部熱熨及在神闕和中脘穴位推熨且力度加強(qiáng)，開(kāi)始可用力輕，速度稍快，純鹽包溫度降低后，力量隨之加大，推熨5 min后，熱敷于胃脘部10～15 min。熱熨治療時(shí)間點(diǎn)為9:00和16:00，療程7 d。熱熨過(guò)程中注意觀察局部皮膚，避免燙傷，若出現(xiàn)水皰，立刻停止熱熨，做好皮膚護(hù)理。

1.2.3C組

在A組基礎(chǔ)上增加中藥奄包熱熨。中藥方：干姜、肉桂、茴香、陳皮、厚樸，每味藥物劑量通過(guò)辨證因人而異而加減，后與粗鹽以1∶2比例配比。中藥奄包的制作：粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋，以同樣方法用有過(guò)濾作用的無(wú)紡布制作1個(gè)18 cm×5 cm布袋；將中藥方中藥材粉碎、過(guò)篩后裝無(wú)紡布袋，與200 g粗鹽一同裝入粗棉布袋中，完成中藥奄包的制作。每例患者1袋，專人專用。同B組方法對(duì)患者進(jìn)行熱熨，并根據(jù)應(yīng)用頻率7～14 d更換1次中藥奄包(以藥味消失為度)，干預(yù)過(guò)程觀察及處理燙傷癥狀的方法同B組。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前及干預(yù)7 d后采用心力衰竭療效判定標(biāo)準(zhǔn)(Lee氏心力衰竭評(píng)分)[13]評(píng)估患者心力衰竭程度，積分6～10 分為輕度心力衰竭、11～14 分為中度心力衰竭、15～18 分為重度心力衰竭。積分越高顯示心力衰竭程度越嚴(yán)重，反之則心力衰竭程度越輕。 同時(shí)干預(yù)7 d后評(píng)估患者療效，顯效：治療后心力衰竭總積分減少≥75%者，有效：治療后心力衰竭總積分減少在50%～<75%者，無(wú)效：治療后心力衰竭總積分減少不足50%者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

B組和C組在7 d熱熨中未發(fā)生燙傷。3組干預(yù)7 d后心力衰竭評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.533，P<0.01)，見(jiàn)表1。3組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=50.908，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 3組干預(yù)前后心力衰竭評(píng)分比較

注：經(jīng)方差分析，3組干預(yù)7 d后心力衰竭評(píng)分有差異，進(jìn)一步采用LSD-t檢驗(yàn)行兩兩比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，P均<0.01。

表2 3組干預(yù)7 d后心力衰竭療效比較

注：3組經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，H=50.908，P<0.01；進(jìn)一步行兩兩比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，P均<0.01。

3 討論

3.1 中藥奄包熱熨能緩解心腎陽(yáng)虛心力衰竭患者癥狀

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療水平的提高，心力衰竭患者的治療效果亦有了極大的提高，但由于疾病遷延不愈，生活質(zhì)量較低，患者容易對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感[14]，情緒低落影響疾病的治療，同時(shí)心力衰竭患者胃腸功能下降[15]影響口服藥物的效果，且中藥口感較苦，患者依從性不高[16-17]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下，要求“精”“準(zhǔn)”，使醫(yī)療資源得到最合理有效的利用，即最有效的緩解患者的病痛，也避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。中藥奄包已有2000多年歷史，《內(nèi)經(jīng)》中有“熨”法即熱熨法，其無(wú)需特殊設(shè)備，不受環(huán)境影響，操作簡(jiǎn)單，是起效迅速的“綠色療法”[18]?！段迨》健分幸嘀v述熱熨療法，主要憑借熱力和藥物共同作用在患者的皮膚，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、安全舒適的療效。本研究將中藥奄包中的中藥方設(shè)為干姜、肉桂、茴香、陳皮、厚樸等中藥，具有溫陽(yáng)散寒、理氣健脾的作用；《本草綱目》記載，鹽能入腎，生于水中，性寒，能防腐、涼血、活血，與血同味，有補(bǔ)血、活血的作用[19]，粗鹽熱熨使局部溫度升高、毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物透皮吸收，同時(shí)根據(jù)患者病情放置中藥比例，有利于辨證施護(hù)，且符合當(dāng)下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求。上述藥物及粗鹽經(jīng)過(guò)熱熨，通過(guò)皮膚吸收，達(dá)到緩解心腎陽(yáng)虛心力衰竭患者癥狀的作用，且操作方便，患者易于接受。本研究結(jié)果顯示，3組干預(yù)7 d后心力衰竭評(píng)分C組低于B組及A組，經(jīng)比較，F(xiàn)=35.533，P<0.01；3組療效比較，C組好于B組及A組，經(jīng)比較，H=50.908，P<0.01。

3.2 本研究不足

本研究通過(guò)對(duì)患者的辨證分型給予相應(yīng)的中藥熱熨，緩解患者的痛苦，減輕了心力衰竭的癥狀。但本研究還存在一定的不足:病例數(shù)較少，所得數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果可信度與大規(guī)模循證護(hù)理研究有一定差距；觀察指標(biāo)有限，希望以后研究能完善上述不足，以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。