范富翠,童雅萍
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江杭州 310022
食管癌是我國常見的胸部惡性腫瘤,手術(shù)是早中期食管癌治療的主要手段[1],術(shù)后營養(yǎng)不良是最常見的遠期并發(fā)癥[2],對患者后續(xù)治療及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國內(nèi)對食管癌術(shù)后患者出院飲食管理的報道較多[3-5],但出院飲食管理基本集中在健康宣教上,較少涉及對患者飲食的直接治療。管飼是將導(dǎo)管插入胃腸道,注入營養(yǎng)液、水分和藥物的方法[6],能改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況,且操作相對簡單安全。2016年1月至2017年3月,浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科對食管癌根治術(shù)加空腸造瘺術(shù)出院患者采用管飼營養(yǎng)劑,并與常規(guī)經(jīng)口進食進行對照研究,現(xiàn)報告如下。
本研究通過浙江省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn):浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科收治患者,首診為中下段食管癌早中期患者;行食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù),術(shù)中放置空腸造瘺管,術(shù)后對腸內(nèi)營養(yǎng)劑耐受;術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后3個月內(nèi)不需要放化療;認知正常,意識清晰,知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):肝、腎、心功能異常,拒絕參與研究或不能配合護理人員工作。脫落標(biāo)準(zhǔn):出院后因病情變化再次入院,空腸造瘺管發(fā)生異常不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)劑灌注;干預(yù)過程采用靜脈營養(yǎng)治療,對照組使用營養(yǎng)劑,觀察組使用非本研究規(guī)定的營養(yǎng)劑;自動放棄或失訪;疾病進展需放化療或意外死亡。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例,按照隨機數(shù)字表分為對照組40例,觀察組40例,干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料,經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
表1(續(xù))
術(shù)后第2天至出院時經(jīng)空腸造瘺管按能量需要給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能(200 ml/瓶);術(shù)后7~10 d,由醫(yī)生評估判斷患者可以經(jīng)口進食,術(shù)后第1次開始經(jīng)口進食時,囑患者飲小口溫開水,無嗆咳不適,繼續(xù)進食流質(zhì)飲食(米湯),每次20 ml,每天4~6次;進食米湯后1~2 d過渡到稀粥、小餛飩等半流飲食,每天4~6餐,進食2~3 d后出院。出院時,對患者及照顧者進行詳細飲食指導(dǎo),發(fā)放紙質(zhì)宣教單,告知對照組患者出院后空腸造瘺管處于夾管狀態(tài),以備后需之用;觀察組患者空腸造瘺管不夾管,同時對患者及照顧者進行管飼營養(yǎng)劑培訓(xùn)。
1.2.1對照組
出院后常規(guī)經(jīng)口進食?;颊叱鲈汉罄^續(xù)經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食,注意增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,可選擇雜糧粥、水蒸蛋、排骨湯類、新鮮水果汁、小餛飩及肉糜等,每天根據(jù)需要可進食5~8餐,由稀到稠,避免進食太快,進食時取坐位,進餐結(jié)束時飲溫水沖洗消化道,進餐后1 h內(nèi)盡可能坐或慢走動,睡覺休息需保持上半身抬高30°以上,預(yù)防反流。出院后1個月,患者返院復(fù)查后拔除空腸造瘺管,評估患者進食情況,指導(dǎo)患者可改軟食,需營養(yǎng)、清淡、易消化,避免生冷、辛辣刺激、干硬的食物,進餐仍可遵循少量多餐,也可正常早中晚三餐,三餐間可進食適量水果及點心?;颊哌M軟食1個月左右至出院后3個月,可根據(jù)自身情況逐漸過渡到正常飲食。出院后1個月內(nèi)每周隨訪1次,1個月后每2周隨訪1次,患者出現(xiàn)輕度反流、呃逆及腹脹時可通過減少每餐進食量、增加進食頻次調(diào)整,如有嚴(yán)重反流、發(fā)熱、胸悶等不適癥狀及時就醫(yī)。
1.2.2觀察組
出院后在同對照組營養(yǎng)干預(yù)方法基礎(chǔ)上給予1個月的管飼營養(yǎng)劑。即經(jīng)空腸造瘺管每天管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能600 ml,每天6~8次,每次50~100 ml。管飼時間選在經(jīng)口進食1 h后,前后必須用30 ml溫開水沖洗空腸造瘺管,確保管路通暢后方可管飼營養(yǎng)液;管飼前營養(yǎng)液需加熱,溫度保持在40℃左右,每次管飼結(jié)束后關(guān)閉空腸造瘺管夾子,防止?fàn)I養(yǎng)液逆流。開瓶后的營養(yǎng)液冰箱2~8℃冷藏保存,建議在4 h內(nèi)用完。營養(yǎng)干預(yù)期間出現(xiàn)不適應(yīng)情況同對照組方法處理。若出現(xiàn)腹瀉,詢問患者管飼方法及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑的溫度是否適宜,必要時指導(dǎo)就醫(yī)使用止瀉藥;同時,指導(dǎo)患者空腸造瘺管堵管的常見處理方法。
采集患者出院時、出院3個月的空腹靜脈血,統(tǒng)一送入醫(yī)院檢驗科,檢測血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等實驗室營養(yǎng)指標(biāo)。
出院3個月,觀察組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白值高于對照組,兩組患者不同時間點各營養(yǎng)指標(biāo)的比較見表2。
多數(shù)食管癌患者在進食出現(xiàn)問題才選擇就醫(yī),術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,術(shù)后幾天內(nèi)需禁食,再加上食管癌手術(shù)造成的創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)期的能量消耗大,致使患者面臨消耗大于攝入的營養(yǎng)負平衡狀態(tài)[7]。食管癌術(shù)后患者正常5~10 d可恢復(fù)出院,而食管擴張的黃金期在術(shù)后5~30 d[6],這段時間營養(yǎng)是關(guān)鍵,關(guān)系到患者的預(yù)后。但是目前醫(yī)療資源有限,大多數(shù)食管癌根治術(shù)后患者進食少量流質(zhì)即將出院[4],出院時在不同程度上面臨營養(yǎng)不良的問題。患者出院后存在營養(yǎng)不良,自身能量供應(yīng)不足,免疫力下降,機體的器官功能受影響,程度嚴(yán)重可對食管癌根治術(shù)患者的生命造成威脅。
表2 兩組患者不同時間點各營養(yǎng)指標(biāo)的比較
對于出院時已存在營養(yǎng)風(fēng)險的食管癌根治術(shù)后患者,進食初期雖然有專業(yè)人員飲食指導(dǎo),但患者吞咽功能未完全恢復(fù),造成患者擔(dān)心嗆咳誤吸而減量飲食,出院在家后僅單純經(jīng)口進食暫時存在局限性,進而使?fàn)I養(yǎng)不良得不到很好的改善,不利于患者康復(fù)。出院后繼續(xù)經(jīng)空腸造瘺管使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,在家進行管飼也比較方便可行,讓患者在經(jīng)口進食的基礎(chǔ)上多了一條補充營養(yǎng)的途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇范圍廣,能滿足腸道生理功能的維護[8]。血清中蛋白質(zhì)的主要成分是血紅蛋白和白蛋白,可以當(dāng)作營養(yǎng)評價指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組出院后3個月血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白值高于對照組,相比較觀察組總體營養(yǎng)狀況明顯變好。所以在經(jīng)口進食飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,增加管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑,共同為患者提供營養(yǎng)支持,能更好的改善患者的營養(yǎng)狀況。
本研究的樣本量比較少,存在局限性。此外考慮到患者經(jīng)濟問題,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑只是在出院后1個月內(nèi)實施,至于患者腸內(nèi)營養(yǎng)液的支持大于1個月的研究,有待于更深一步探究。同時,本研究入組患者大部分存在不同程度營養(yǎng)不良,但考慮到出院患者空腸造瘺管給予管飼營養(yǎng)劑臨床少見,需要對患者及照顧者進行培訓(xùn),并未對所有患者實施空腸造瘺管給予管飼營養(yǎng)劑,后續(xù)研究需要考慮這個問題。