心理一致感在慢性心力衰竭患者家庭功能和自我護理行為間的中介作用

王 楠，何桂娟，朱瑞斐

1.浙江省臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000 ；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有病程長、反復(fù)發(fā)作、再住院率高、病死率高等特點，給自身造成極大的心理壓力[1]，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。自我護理是指一個人處理慢性疾病的癥狀、治療、生理和心理社會后果的活動[2]。有效的自我護理可以改善CHF患者的不良預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率和再住院率[3-4]。CHF自我護理的影響因素很多，家庭功能水平是患者面對疾病和壓力的重要影響因素。研究表明，良好的家庭功能可以提高患者的應(yīng)激水平，提高個體對疾病的認(rèn)知，增強疾病應(yīng)對的能力和動力，提高患者自我護理行為[5-7]。心理一致感是個體內(nèi)部的一種心理傾向, 這種認(rèn)知傾向能綜合體現(xiàn)個體對內(nèi)外環(huán)境中的應(yīng)激、應(yīng)對壓力所具有的資源以及對生活意義的感知。心理一致感高的個體以積極的心態(tài)影響個體的精神狀態(tài)，從而可以更好地促進家庭功能和患者的自我護理行為。本研究通過對349例CHF患者的問卷調(diào)查，驗證分析心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介作用，旨在為今后對CHF患者自我護理實施干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：門診患者，符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，心功能分級[8]評估為Ⅱ～Ⅳ級，年齡>18周歲，心力衰竭病史≥1年；患者意識清楚，知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者，嚴(yán)重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)嚴(yán)重的合并疾病或并發(fā)癥者，交流障礙、精神疾病不能配合調(diào)查的患者。2019年1月至8月，采用便利抽樣的方法，抽取浙江省臺州醫(yī)院符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者349例作為研究對象。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、主要照顧者、居住地、就業(yè)情況、個人年收入、醫(yī)保情況、心力衰竭病史、1年內(nèi)住院次數(shù)、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心力衰竭病因、合并疾病。

1.2.2家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(APGAR)

該量表是一種主觀探討人對自身家庭功能滿意程度的工具，由適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5個維度構(gòu)成。每個維度1個條目，采用Likert 3級評分法，“經(jīng)常這樣”得2分、“有時這樣”得1分、“幾乎很少”得0分?？偡譃?個維度的得分相加，范圍0～10分，其中0～3分為家庭功能重度障礙、4～6分為家庭功能中度障礙、7～10分為家庭功能良好。該量表已經(jīng)被廣泛用于眾多研究并證明具有良好的信度和效度，信度相關(guān)系數(shù)為0.80～0.83[9]。

1.2.3心理一致感量表(SOC-13)

該量表由包蕾萍等[10]修訂，包括可理解感(4個條目)、可控制感(5個條目)和意義感(4個條目)3個維度13個條目，每個條目采用Likert 7級評分法，每條目根據(jù)選項賦分1～7分，其中5個條目為反向計分?？偡址秶鸀?3～91分，分值越高說明患者心理一致感水平越高，其中13～63分為低水平，64～79分為中水平，80～91分為高水平[11]。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα值為0.82～0.95[12]。

1.2.4心力衰竭自護指數(shù)量表(SCHFI)

該量表由陳巍等[13]翻譯修訂，包括自護維持、自護管理和自護信心3個分量表，共22個條目。自護維持分量表：有10個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，其中條目8為反向計分，賦分為“從不或很少”得1分、“有時”得2分、“經(jīng)?！钡?分、“總是或每天”得4分。自護管理分量表：癥狀識別(1個條目)、癥狀處理(4個條目)、處理后評價(1個條目)3個維度，每個條目采用Likert 4～5級評分法，癥狀識別維度條目中“沒有識別出”得0分、“不是很快”得1分、“有點快”得2分、“快”得3分、“非常快”得4分；癥狀處理維度條目中不可能”得1分、“有點可能”得2分、“可能”得3分、“非?？赡堋钡?分；處理后評價維度條目中“沒有采取任何措施”得0分、“不確定”得1分、“有一點確定”得2分、“確定”得3分、“非常確定”得4分。自護信心分量表：有6個條目，采用Likert 4級評分法，賦分“不自信”得1分、“有點自信”得2分、“自信”得3分、“非常自信”得4分。SCHFI量表在CHF患者中信效度較好，自護維持、自護管理和自護信心分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.65、0.74和0.90。為便于與其他研究比較，將該量表各分量表進行百分制轉(zhuǎn)化。根據(jù)原量表的介紹，各分量表百分制后得分>70分認(rèn)為自我護理行為良好。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員采用上述問卷對醫(yī)院門診患者進行橫斷面調(diào)查，調(diào)查前講解本次調(diào)查目的、意義、內(nèi)容及問卷填寫方法，對不能書寫或者文盲的CHF患者由研究組成員用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的語句進行詢問并代填問卷，問卷填寫后當(dāng)場回收?；厥蘸笥裳芯拷M成員及時檢查問卷填寫是否完整，如出現(xiàn)遺漏則請其及時填補。共發(fā)放紙質(zhì)問卷350份，回收有效問卷349份，有效收率達99.71%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，采用SPSS 22.0和AMOS 22.0軟件進行分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用率、頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進行描述。以家庭功能為自變量、自我護理行為為因變量，心理一致感為中介變量，采用AMOS 22.0繪制中介效應(yīng)模型，并用Bootstrap法檢驗其中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者的一般資料

349例患者的一般資料見表1。

表1 CHF患者的一般資料(n=349)

表1(續(xù))

2.2 CHF患者APGAR得分情況

349例患者APGAR總分在0～10分之間，其中家庭功能重度障礙23例、占比6.59%，家庭功能中度障礙107例、占比30.66%，家庭功能良好219例、占比62.75%；APGAR總分平均(7.44±2.71)分，其中適應(yīng)度(1.60±0.59)分、合作度(1.48±0.61)分、成長度(1.40±0.64)分、情感度(1.42±0.59)分、親密度(1.54±0.60)分。

2.3 CHF患者SOC-13得分情況

349例患者SOC-13總分在35～89分，其中低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%；SOC-13總分平均(65.11±12.18)分、條目均分(5.01±0.94)分，其中可理解感得分(20.35±3.62)分、條目均分(5.01±1.06)分，可控制感得分(25.03±5.33)分、條目均分(5.09±0.90)分，意義感得分(19.72±4.90)分、條目均分(4.93±1.23)分。

2.4 CHF患者SCHFI得分情況

349例患者SCHFI原始總分28～79分，平均(45.48±19.87)分，其中自護維持分量表得分(20.53±4.25)分、自護管理分量表得分(12.45±3.93)分、自護信心分量表得分(12.50±4.04)分。標(biāo)準(zhǔn)化后的總分(113.48±45.96)分，各分量表轉(zhuǎn)換百分制后自護維持是(35.08±14.15)分、自護管理是(42.26±19.63)分、自護信心是(36.13±22.48)分。

2.5 不同家庭功能程度SOC-13和SCHFI得分比較

根據(jù)APGAR得分，將349例患者分為家庭功能重度障礙組(23例)、家庭功能中度障礙組(107例)、家庭功能良好組(219例)，不同家庭功能組間SOC-13和SCHFI得分比較見表2。

表2 不同家庭功能組間SOC-13和SCHFI得分比較

2.6 不同心理一致感的SCHFI得分比較

根據(jù)SOC-13得分，將349例CHF患者分為低水平組(136例)、中水平組(182例)、高水平組(31例)，不同心理一致感水平組間SCHFI得分比較見表3。

表3 不同心理一致感水平組間SCHFI得分比較

注：F=5.738，P=0.004。

2.7 心理一致感在患者家庭功能和自我護理行為間的中介作用

本研究用AMOS 22.0建立假設(shè)模型圖，選擇極大似然法進行估計，全選output參數(shù)，Bootstrap自抽樣5 000次，偏差校正置信區(qū)間95%，使用2010年Zhao等[14]總結(jié)和提出的中介效應(yīng)檢驗程序，并按照Preacher等[15]提出的Bootstrap方法進行中介檢驗。結(jié)果顯示，中介檢驗的結(jié)果中沒有包含0(LLCI=0.025，ULCI=0.497)，表明心理一致感的中介效應(yīng)顯著，且中介效應(yīng)大小為0.251(P<0.05)，通過Bootstrap的分析結(jié)果見表4，顯示家庭功能對自我護理行為的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)量(c)為0.196(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)量(c’)為0.142(P>0.05)，間接效應(yīng)量為0.054(P<0.05)，家庭功能對心理一致感的效應(yīng)量(a)為0.360(P<0.001)，心理一致感對自我護理行為的效應(yīng)量(b)為0.148(P<0.05)，中介效應(yīng)量占比為ab/c=0.360×0.148/0.196×100%=27.18%。且自變量家庭功能對因變量自我護理行為的標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)不顯著。因此心理一致感在CHF患者家庭功能對自我護理行為影響中發(fā)揮了中介作用。模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖見圖1，模型各項擬合指數(shù)皆較滿意，見表5。

表4 心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 CHF患者家庭功能及心理一致感和自我護理行為現(xiàn)況分析

3.1.1CHF患者家庭功能

本研究結(jié)果顯示，APGAR問卷得分是(7.44±2.71)分。根據(jù)原編制量表中作者認(rèn)為的7～10分表示家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，家庭功能良好。說明本次調(diào)查中CHF患者家庭功能總體情況良好，且從各維度得分上看也無明顯差距。本研究中雖低收入群體(個人年收入<1萬元)占比較高(69.34%)，但仍能及時就醫(yī)，說明家庭功能良好，對患者有較好的就醫(yī)支持。這可能與本研究對象中94.84%患者由其配偶、子女以及配偶和子女共同照顧，99.14%患者享受農(nóng)保、社保、醫(yī)保政策有關(guān)。家庭功能越好，越有利于患者增強治療疾病的信心。因此，醫(yī)護人員要與患者及家屬多溝通交流，了解CHF患者的家庭功能，鼓勵家庭其他人員給予患者各方面應(yīng)對疾病的支持，讓患者能更有效地進行自我護理。

圖1 心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介效應(yīng)模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表5 模型各項擬合指數(shù)

3.1.2CHF患者心理一致感

本研究結(jié)果顯示，SOC-13問卷得分(65.11±12.18)分，與該量表總分64～79分為中水平進行比較，處于中等水平。說明本次調(diào)查中CHF患者心理一致感整體為中等水平。同時，調(diào)查還顯示低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%。從量表分析，可理解感意味著事件是可理解和可預(yù)測的，是認(rèn)知因素；可控制感是指人們認(rèn)為自己的個人資源滿足需求的程度，是能力因素；意義感反映了個體在面對自身疾病所帶來的壓力，愿意付出精力去應(yīng)對，是動力因素[16]。對應(yīng)本調(diào)查中研究對象，低收入(個人年收入<1萬元)患者占比較高和心功能Ⅳ級(31.80%)的患者較多，這部分患者自我護理能力不足，雖然有各項醫(yī)療保險政策及配偶子女的幫助，但畢竟CHF的治療是長期的，且治療費用較高，加上心功能Ⅳ級的患者日常生活需依賴照顧者的幫助，患者難免出現(xiàn)心理一致感中、低水平。AbuRuz[17]于2018年一項針對200例CHF患者的研究顯示，焦慮和抑郁的患病率分別為62%和65%，說明CHF患者隨著病程的進展和延長，有可能會出現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)。如果出現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)，可能會導(dǎo)致其動力不足，但又因為患者有良好家庭功能支持，緩和負(fù)性不良情緒，表現(xiàn)為SOC-13問卷得分處于中等水平。

3.1.3CHF患者自我護理行為

本研究結(jié)果中，SCHFI標(biāo)準(zhǔn)化總分為(113.48±45.96)分，各分量表轉(zhuǎn)換百分制后自護維持、自護管理、自護信心分別是(35.08±14.15)分、(42.26±19.63)分、(36.13±22.48)分，與該量表各分量表百分制后得分>70分認(rèn)為自我護理行為良好作比較，可以看出，本研究中CHF患者的自護維持、自護管理和自護信心以及自我護理總體水平均明顯不足。各分量表得分均低于鄒會靜[18]、李春梅[19]的研究報道。主要原因可能是本次調(diào)查對象中居住地為農(nóng)村患者占比較高(81.38%)、初中及以下文化較多(90.83%)，遠(yuǎn)高于其他調(diào)查對象。而農(nóng)村患者對自我健康意識一定程度上低于城市，且文化程度低的患者在自我護理知識掌握層面上可能力不從心；部分偏遠(yuǎn)山區(qū)患者無法方便的接觸到醫(yī)護人員，所處的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)缺乏對患者系統(tǒng)的、持續(xù)的、個性化的健康教育。因此，除發(fā)揮基層醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的功能外，對于農(nóng)村、低學(xué)歷的CHF患者，應(yīng)制定方便可行、簡化的健康教育計劃和自我護理監(jiān)測內(nèi)容，可能更有益于提高CHF患者的自我護理行為。

3.2 不同家庭功能CHF患者的心理一致感和自我護理行為現(xiàn)況分析

通過不同家庭功能患者的SOC-13和SCHFI得分比較發(fā)現(xiàn)，家庭功能良好組CHF患者的心理一致感和自我護理行為水平也相對越高。原因可能是家庭功能良好的家庭成員參與疾病的管理程度高，表現(xiàn)為分擔(dān)責(zé)任，相互支持、關(guān)愛，成員間資源共享，且共同解決問題，共同應(yīng)對危機，患者的心理一致感水平相對較高，也能有效的進行自我護理，并能得到家庭成員的監(jiān)督、合作。因此，醫(yī)護人員不僅要加強專業(yè)知識的宣教，還要評估患者的家庭功能，也有助于醫(yī)護人員、個案管理人員對患者進行個性化的管理，從而促進CHF患者的自我護理行為。

3.3 不同心理一致感的CHF患者自我護理行為現(xiàn)況分析

通過不同心理一致感水平的SCHFI得分比較發(fā)現(xiàn)，心理一致感水平越高的CHF患者，自我護理行為也相對較高。原因可能是心理一致感高的患者具有良好的認(rèn)知、自我護理的能力和疾病康復(fù)的動力，從而會促進患者進行良好的自我護理行為。因此，制定以心理一致感為核心的評估，并制定相應(yīng)的護理計劃，增強患者的認(rèn)知、自護能力和康復(fù)動力因素，使患者能理解疾病，并利用內(nèi)外環(huán)境資源控制或延緩CHF病程的進展，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

3.4 心理一致感在CHF患者家庭功能和自我護理行為間的中介作用分析

心理一致感在家庭功能和自我護理行為間的中介作用分析結(jié)果顯示，心理一致感在CHF患者的家庭功能和自我護理行為間發(fā)揮中介作用。心理一致感不僅可以直接影響CHF患者的自我護理行為，也可以作為家庭功能影響自我護理行為的中介變量。良好的家庭功能，家庭成員之間相互協(xié)作，關(guān)系融洽，能夠促進患者和照顧者的信心與心理健康，從而可以提高患者的心理一致感水平。CHF患者逐漸加重的癥狀會使患者產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心病情反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)并發(fā)癥等，導(dǎo)致很多患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[17]，心理一致感好的患者，可以增加患者應(yīng)對壓力的能力和動力，提高自我護理行為。因此從本研究中得到啟示，醫(yī)護人員除關(guān)注CHF患者的家庭支持外，更應(yīng)重視如何提高其心理一致感水平，以患者為中心，尋求系統(tǒng)地開發(fā)患者的情感、身體、智力、家庭支持和社會資源，從而實施有利于健康的自我護理行為，提高其生活質(zhì)量，降低護理人力成本，避免人力、護理、醫(yī)療等資源的浪費，同時減少家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.5 本研究的不足

本研究中，調(diào)查對象居住地較局限，就診醫(yī)院僅為浙江省臺州醫(yī)院，今后可對不同地區(qū)，多家醫(yī)院的患者進行進一步的調(diào)查研究。