腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔引流管意外拔出是否再放置的臨床研究

趙躍鵬 徐延年 楊玉靜 丁亞華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)手術(shù)切口小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，目前開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)已逐步被淘汰。LC成為膽囊切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。微創(chuàng)手術(shù)在很大程度上能夠減少對(duì)機(jī)體功能的影響，加速術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，減少圍手術(shù)期應(yīng)激，更加符合快速康復(fù)外科理念。開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)切口范圍長(zhǎng)，手術(shù)器具的摩擦鉗夾和手術(shù)醫(yī)師的操作，術(shù)后腹腔積液會(huì)增多，因此常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)后放置引流管[3-5]。LC手術(shù)器械精密小巧，手術(shù)范圍小，對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)影響小，腹腔引流量普遍不多，但是由于膽管損傷、膽漏及出血等并發(fā)癥的存在，對(duì)于是否進(jìn)行術(shù)后腹腔引流的爭(zhēng)議國(guó)內(nèi)外尚無(wú)共識(shí)[6,7]。本文回顧性分析我院2014至2018年行腹腔鏡膽囊切除的患者，所有患者常規(guī)放置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)其作回顧性總結(jié)及效果探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月就診于我院普外科行腹腔鏡膽囊切除患者1 462例。其中38例患者均在24 h內(nèi)非醫(yī)囑拔出腹腔引流管，統(tǒng)計(jì)原因如下：(1)麻醉蘇醒程度不佳，患者出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀，拔出腹腔引流管11例；(2)患者活動(dòng)翻身時(shí)扯掉腹腔引流管14例；(3)患者拒絕治療，自行拔出腹腔引流管9例；(4)住院醫(yī)生拔管錯(cuò)誤，將不該拔管的患者進(jìn)行拔管操作4例。其中2例患者因手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，腹腔粘連嚴(yán)重，均再次放置腹腔引流管。剩余36例患者手術(shù)過(guò)程均順利，未再次放置腹腔引流管，對(duì)患者進(jìn)行密切關(guān)注。將患者分為2組，研究組為36例未再次放置腹腔引流管的患者，其中男22例，女14例；平均年齡(53.1±10.9)歲；急性膽囊炎4例，急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石5例，膽囊息肉5 例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石22例；隨機(jī)數(shù)字表從剩余1 424例患者中選擇36例為對(duì)照組，其中男25例，女11例；平均年齡(56.6±5.9)歲；急性膽囊炎6 例，急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石4 例，膽囊息肉4例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石22例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～65歲；②結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查，診斷患者為膽囊炎、膽結(jié)石或膽囊息肉[8]；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④有腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[9]；⑤術(shù)后腹腔引流管放置時(shí)間>24 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能衰竭患者；②精神系統(tǒng)障礙患者。

1.3 方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者體位為頭高腳低的左側(cè)臥位，閉合法臍下切口建立二氧化碳?xì)飧?壓力維持在12～14 mm Hg)，腹部手術(shù)史患者取臍下切口直視下置入穿刺鞘，入鏡觀察，腹腔鏡直視下建立2～3個(gè)操作孔。首先進(jìn)行腹腔探查，觀察膽囊周?chē)M織粘連程度，采用順行及逆行結(jié)合的手術(shù)方式，切割離斷膽囊周?chē)鷦?dòng)靜脈及膽管，充分止血，明確膽管斷端結(jié)扎良好[10-13]。術(shù)后腹腔鏡直視下通過(guò)右側(cè)肋緣下戳卡常規(guī)留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管置于膽囊床。通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)管外端固定于腹腔皮膚，外接引流袋，縫合腔鏡操作孔，術(shù)畢[14]。術(shù)后觀察引流液的顏色、數(shù)量，確定引流管通暢，引流管的拔除不宜過(guò)早或過(guò)晚。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄2組患者住院時(shí)間，術(shù)后排氣時(shí)間；(2)記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括黃疸、膽漏、膽管損傷、腹腔感染、傷口感染等；(3)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[15]：將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛；囑患者自行體會(huì)疼痛的強(qiáng)度感受，根據(jù)感受主觀給予打分。具體區(qū)間劃分：無(wú)痛0分；有輕微的疼痛，能忍受<3分；疼痛導(dǎo)致影響睡眠，尚能忍受4～6分；患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠者7～10分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間比較 研究組患者術(shù)后排氣時(shí)間多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別排氣時(shí)間住院時(shí)間研究組2.16±1.404.12±3.34對(duì)照組1.55±1.924.68±1.76t值2.16-0.97P值0.020.17

2.2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 研究組VAS評(píng)分為(2.60±1.10)分，對(duì)照組為(2.41±1.32)分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的VAS評(píng)分比較 n=36,分，

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(4/36)，對(duì)照組為13.89%(5/36)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=36，例

3 討論

LC 手術(shù)是治療膽囊手術(shù)的主要手段。隨著手術(shù)技巧的不斷熟練和手術(shù)器械快速發(fā)展，患者平均住院時(shí)間從1周減少至2～3 d，甚至發(fā)展到日間手術(shù)。腹腔引流是腹部外科手術(shù)治療的基本措施之一，以輔助治療為目的腹腔引流早已得到共識(shí),但以早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等為目的預(yù)防引流至今仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[16,17]。在臨床實(shí)際工作中，腹部手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管仍是大多數(shù)醫(yī)生的習(xí)慣。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥較少，但出現(xiàn)并發(fā)癥較開(kāi)腹手術(shù)嚴(yán)重、復(fù)雜。LC 術(shù)后膽囊床及肝腎間隙一般有 30～50 ml的液體，若是膽囊炎癥較重，或者術(shù)中出血、膽囊破裂致膽汁滲出需要沖洗等，術(shù)后腹腔存留液體增多，是腹腔感染的主要原因，腹腔引流可使術(shù)野的積血、積液等引流出體外，防治感染及擴(kuò)散。但LC 術(shù)后腹腔積液大多無(wú)臨床意義，可被腹膜吸收，少量膿液也可以被吸收，發(fā)生膈下感染的幾率比較小，留置腹腔引流管并不能減少腹腔和切口的感染率；但異物的刺激可導(dǎo)致反應(yīng)性滲出，細(xì)菌可通過(guò)引流管進(jìn)入腹腔，引流液通過(guò)腹壁組織間隙污染戳口等，增加了腹腔及切口感染的幾率[18-21]。

LC 術(shù)后膽漏、出血是較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道患者膽漏發(fā)生率為0.26%～8%，膽漏的致死率為 4%[22]。術(shù)后發(fā)生膽漏原因很多，以毛細(xì)膽管漏和迷走膽管損傷最為常見(jiàn)，主要膽管損傷較為少見(jiàn)。在氣腹的支撐和腹腔鏡放大下操作，術(shù)野周?chē)熬植拷馄式Y(jié)構(gòu)顯露清晰，但立體感和開(kāi)腹手術(shù)存在一定的差別，影響術(shù)者的判斷。如果膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)變異或局部粘連嚴(yán)重，以及術(shù)者操作不熟練,易損傷肝外膽管及血管，導(dǎo)致術(shù)后出血、膽漏的發(fā)生。另外高頻電凝在膽囊床上形成的焦痂在氣腹壓力的作用下比較牢固，當(dāng)氣腹消失，隨著呼吸及腹部運(yùn)動(dòng)的摩擦造成結(jié)痂脫落也是導(dǎo)致出血和膽漏的原因之一。手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生固然有手術(shù)操作的原因，但患者自身合并其他基礎(chǔ)疾病也是不容忽視的，尤其膽囊疾患合并肝硬化、糖尿病等全身性疾病，也是導(dǎo)致出血和膽漏的高發(fā)人群。LC術(shù)后應(yīng)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管引流，可通過(guò)觀察腹腔引流量、引流液體顏色，對(duì)于術(shù)后腹腔出血及膽漏能及早發(fā)現(xiàn)，且通過(guò)該引流管及時(shí)、有效處理，最大程度避免二次手術(shù)，減少患者痛苦，避免醫(yī)患糾紛。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后排氣時(shí)間多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明術(shù)后不放置腹腔引流管在LC手術(shù)中，不會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不回增加不良反應(yīng)發(fā)生率，不會(huì)加重患者疼痛，但會(huì)延長(zhǎng)患者消化道排氣時(shí)間。腹腔引流管所引起的疼痛可成為患者的主訴，引流管作為異物刺激腸道和腹腔而導(dǎo)致腸粘連加重。但本組患者耐受性良好。

綜上所述，在手術(shù)過(guò)程順利的LC手術(shù)后，意外腹腔引流管拔出后，不再重新放置引流管不會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度及住院時(shí)間，安全性可。但最終還是要取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。