復(fù)合麻醉對OLV患者肺內(nèi)分流和動脈氧合的影響

田芳芳 顏西剛 王學(xué)佳

單肺通氣(OLV)主要是指胸科手術(shù)過程中通過氣管導(dǎo)管只實施健側(cè)肺通氣的一種方式，目的在于有效隔離患側(cè)肺，避免病灶液體轉(zhuǎn)移至健側(cè)肺[1]。然而，OLV患者可能由于缺氧性肺血管收縮反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，其中缺氧性肺血管收縮反應(yīng)受多種因素影響，尤其是麻醉對其產(chǎn)生的影響不容忽視。如不予以積極有效的麻醉處理，會引起肺泡出現(xiàn)缺氧情況，繼而刺激多種血管活性物質(zhì)的合成、分泌，由于上述血管活性物質(zhì)普遍存在較強(qiáng)的肺血管收縮作用，從而極易導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步可能對肺內(nèi)分流造成影響，不利于手術(shù)的順利完成[2,3]。因此，尋找一種積極有效的OLV麻醉方式顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點。其中硬膜外阻滯復(fù)合全麻是目前臨床上廣泛應(yīng)用于OLV患者的方案之一，該麻醉方式可有效提供良好的術(shù)中麻醉效果以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。然而，關(guān)于該麻醉方式是否會對OLV患者的肺內(nèi)分流和動脈氧合造成影響尚且存在一定的爭議。鑒于此，本文通過研究復(fù)合麻醉對OLV患者肺內(nèi)分流和動脈氧合的影響，旨在明確復(fù)合麻醉對OLV患者肺內(nèi)分流和動脈氧合的影響，為臨床麻醉方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年12月92例于我院接受OLV的患者作為研究對象，通過隨機(jī)抽簽法分為復(fù)合組及全麻組，每組46例。復(fù)合組：男25例，女21例；年齡20～78歲，平均年齡(55.32±10.73)歲；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上28例。全麻組：男27例，女19例；年齡22～78歲，平均年齡(55.39±10.75)歲；受教育程度：初中及以下17例，高中及以上29例。2組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者均接受開胸手術(shù)治療；②ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥18周歲；④術(shù)前檢查結(jié)果顯示肺功能無異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟、心臟、脾臟疾病者；②合并自身免疫性疾病或接受過免疫抑制藥物治療者；③交流溝通能力障礙或伴有精神疾病者；④正參與其他研究者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前30 min均予以長托寧靜脈滴注，復(fù)合組患者入室后行硬膜外穿刺，以T6～T7作為穿刺點，頭管置3.5 cm，放平體位予以靜脈開放，于硬膜外采用1%利多卡因8～10 ml，測試感覺阻滯平面T4～T10。隨后進(jìn)口器官雙腔管插管，以纖支鏡定位法明確雙腔管位置，保證雙肺的良好分割。采用舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚1.2～2.0 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行橈動脈以及右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，以15 cm作為插入深度。采用麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸的控制，維持吸入氧濃度為100%。術(shù)中維持：復(fù)合組以持3.0～6.0 mg·kg-1·h-1的速率持續(xù)輸注異丙酚，根據(jù)患者具體情況可予以麻黃堿或腎上腺素等靜脈注射。全麻組術(shù)中維持方案為在復(fù)合組的基礎(chǔ)上增用舒芬太尼0.2 μg/kg以及0.1 mg/kg順式阿曲庫銨，可根據(jù)患者的具體情況間斷追加。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣60 min(T3)時的肺內(nèi)分流和動脈氧合情況，麻醉前10 min、氣管插管時、插管后5 min、術(shù)畢10 min時的血流動力學(xué)水平，不良反應(yīng)發(fā)生情況，蘇醒時間、拔管時間。其中肺內(nèi)分流和動脈氧合情況采用NOVA公司生產(chǎn)的血氣機(jī)分析，于上述時間點由非動脈采集2組患者的動脈血以及混合靜脈血，嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。其中Qs/Qt=(肺毛細(xì)血管血氧含量-動脈血氧含量)/(肺毛細(xì)血管血氧含量-混合靜脈血氧含量)×100%[6-8]。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、躁動以及蘇醒延遲等。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點肺內(nèi)分流和動脈氧合情況比較 T2、T3時復(fù)合組及全麻組的PaO2水平均低于T1時，且T2、T3時復(fù)合組及全麻組的Qs/Qt水平高于T1時(P<0.05)；但復(fù)合組及全麻組在T1、T2、T3時PaO2、PaCO2、Qs/Qt水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)Qs/Qt(%)復(fù)合組 T1320.59±24.8336.44±7.2912.80±3.61 T2118.59±44.18?36.84±5.0830.15±5.68? T3113.24±32.01?36.25±3.8831.02±4.57?全麻組 T1317.25±21.7637.02±7.3313.14±2.95 T2120.49±39.15?36.82±5.1130.41±5.72? T3113.77±33.84?36.87±3.9430.94±4.60?

注：與T1時比較，*P<0.05

2.2 2組圍術(shù)期MAP與HR水平比較 氣管插管時復(fù)合組MAP水平低于全麻組，插管后5 min復(fù)合組MAP水平高于全麻組；且氣管插管時、插管后5 min復(fù)合組HR水平低于全麻組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組蘇醒時間以及拔管時間比較 復(fù)合組蘇醒時間、拔管時間均低于全麻組(P<0.05)。見表4。

組別MAP(kPa)HR(次/min)復(fù)合組 麻醉前10 min12.79±1.7186.29±2.18 氣管插管時13.04±2.02?99.33±3.45? 插管后5 min12.06±2.31?88.81±4.02? 術(shù)畢10 min13.10±2.0185.32±4.51全麻組 麻醉前10 min12.55±1.6586.34±2.23 氣管插管時14.20±2.04106.67±4.21 插管后5 min9.91±1.4499.37±3.11 術(shù)畢10 min13.44±1.7284.39±4.56

注：與全麻組比較，*P<0.05

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=46,例

組別蘇醒時間拔管時間復(fù)合組7.19±3.209.79±2.68全麻組11.25±3.4813.70±3.31t值5.8256.227P值0.0000.000

3 討論

OLV的應(yīng)用會導(dǎo)致非通氣側(cè)肺發(fā)生缺氧，從而使肺泡處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)肽類內(nèi)皮素、血小板激活因子、內(nèi)皮細(xì)胞依賴收縮因子以及白三烯等血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)一步引起肺血管收縮，最終導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮，引起肺血管阻力的增加、肺內(nèi)分流減少以及PaO2的提高[9,10]。雖然臨床上已有大量的研究證實神經(jīng)以及體液等多種因素均參與了肺血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，但神經(jīng)因素的調(diào)節(jié)在其中起著極其重要的作用[11-13]。正常而言，硬膜外阻滯會對患者心肺交感神經(jīng)造成抑制，進(jìn)一步引起血管擴(kuò)張，繼而影響缺氧性肺血管收縮效果，最終對患者的肺內(nèi)分流和動脈氧合造成一定程度的影響[14-16]。

本結(jié)果顯示，T2、T3時復(fù)合組及全麻組的PaO2水平均低于T1時，且T2、T3時復(fù)合組及全麻組的Qs/Qt水平高于T1時，但復(fù)合組及全麻組在T1、T2、T3時PaO2、PaCO2、Qs/Qt水平對比顯示的差異均不明顯，這與胡芳寶等[17]研究相符，說明復(fù)合麻醉應(yīng)用于OLV患者中不會嚴(yán)重影響肺內(nèi)分流和動脈氧合情況。分析原因，筆者認(rèn)為靜脈麻醉藥物對肺缺氧性收縮的影響較輕，而吸入性麻醉藥物對肺缺氧性收縮的影響較明顯，本研究復(fù)合組所采用的麻醉藥物并無吸入性麻醉藥物，且有效維持循環(huán)穩(wěn)定，避免循環(huán)紊亂造成的肺缺氧性收縮顯著改變。仲華根等[18]研究報道證實，OLV過程中采用復(fù)合硬膜外阻滯會導(dǎo)致Qs/Qt的增加，同時引起PaO2的短暫降低。這與本研究結(jié)果存在一定的差異，而導(dǎo)致上述差異的原因可能與選取的研究對象不同有關(guān)。此外，氣管插管時復(fù)合組MAP水平低于全麻組，插管后5 min復(fù)合組MAP水平高于全麻組；且氣管插管時、插管后5 min復(fù)合組HR水平低于全麻組，表明復(fù)合麻醉可有效維持OLV患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。究其原因，作者認(rèn)為復(fù)合麻醉可為OLV患者提供較為理想的術(shù)中麻醉效果以及術(shù)后蘇醒治療。另外，復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于全麻組，這表明了復(fù)合麻醉可明顯降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。其中主要原因可能在于：患者在接受OLV時，健側(cè)肺極易出現(xiàn)肺內(nèi)分流，進(jìn)一步導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，而單純的全麻處理會導(dǎo)致患者的體內(nèi)麻醉藥物蓄積過多，從而導(dǎo)致難以復(fù)蘇，而復(fù)合麻醉可顯著減少麻醉藥物應(yīng)用劑量，在一定程度上提高了安全性[19,20]，繼而達(dá)到降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生幾率的目的。本結(jié)果還顯示了復(fù)合組蘇醒時間、拔管時間均低于全麻組，提示復(fù)合麻醉可縮短OLV患者的蘇醒時間、拔管時間。究其原因可能與復(fù)合麻醉有利于促進(jìn)手術(shù)的順利完成，具有較理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

綜上所述，復(fù)合麻醉應(yīng)用于OLV患者中，不會嚴(yán)重影響肺內(nèi)分流和動脈氧合，同時有利于避免血流動力學(xué)的紊亂，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，且有效縮短蘇醒時間及拔管時間，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。