國產(chǎn)雙層人工真皮Lando?結(jié)合自體斷層皮片修復(fù)皮膚全層缺損創(chuàng)面的臨床研究

劉斌 崔澤巖 王香坤 范煒 袁彬 孫棟

隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，創(chuàng)傷、燒傷、車禍等極易造成皮膚大面積缺損。難以快速、自然愈合的大面積缺損容易造成體液、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)等流失以及細(xì)菌侵入，均可危害患者生命。而傳統(tǒng)的使用自體全厚、中厚或刃厚皮片游離移植閉合創(chuàng)面的治療方法，對于后期肢體活動度、功能和皮膚色澤、質(zhì)地等有一定的局限性，一定程度上也影響患者心理健康[1-3]。1996年，針對大面積的皮膚缺損，Integra國際首個人工合成真皮在臨床獲批應(yīng)用，患者外觀及功能得到有效改善[4]。但是，該產(chǎn)品價格昂貴,且真皮內(nèi)不含血管,存活時間較長，致使該方法受到局限。為尋找新型、有效、價廉的治療方法，筆者自2017年10月起，利用國產(chǎn)雙層人工真皮Lando?聯(lián)合自體斷層刃厚皮片修復(fù)皮膚全層缺損創(chuàng)面，效果理想，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2018年12月在保定市第五醫(yī)院燒傷科住院治療的皮膚全層缺損患者，采用國產(chǎn)雙層人工真皮Lando?聯(lián)合自體斷層刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面17例(蘭度治療組)，其中男12例，女5例；年齡8～56歲，平均(30.18±12.18)歲；平均皮膚缺損面積為(31.06±5.87)cm2。在同期住院治療，接受單純中厚皮片移植修復(fù)的全層皮膚缺損患者中隨機抽取17例，作為傳統(tǒng)對照組，其中男13例，女4例；年齡10～57歲，平均(33.35±13.44)歲；平均皮膚缺損面積(30.41±7.41)cm2。如實告知患者治療方案及其風(fēng)險，患者簽署知情同意書，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。雙層人工真皮采用深圳齊康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Lando?雙層人工真皮。2組年齡、性別比、缺損面積等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基本資料情況 n=17

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無法自行愈合的深層創(chuàng)面；①存在皮膚全層缺損的患者；②無法通過直接縫合和植皮修復(fù)的深度創(chuàng)面。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①表淺的可以Ⅰ期植皮或縫合的創(chuàng)面；②創(chuàng)面嚴(yán)重感染者；③創(chuàng)傷部位殘留有壞死組織者；④入院后受傷肢體有截肢風(fēng)險者。

1.3 方法 手術(shù)采用全身麻醉，四肢手術(shù)均使用氣囊止血帶輔助，手術(shù)分2期完成。

1.3.1 Ⅰ期治療:Ⅰ期手術(shù)徹底清理皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，剔除全部壞死組織，直至創(chuàng)面有廣泛、輕微滲血。嚴(yán)密觀察并及時采取電凝精確止血，直至無活動性出血，避免血腫形成，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面形狀、面積選擇合適型號的Lando?人工真皮，在0.9%氯化鈉溶液中浸泡30 min，軟化后覆蓋術(shù)區(qū)創(chuàng)面，硅膠膜面朝上，鋪平后0號絲線間斷縫合固定邊緣，硅膠膜面間斷打孔便于引流。以紗布、棉墊包扎術(shù)區(qū)，鋪平固定敷貼。常規(guī)術(shù)后換藥，保障引流通暢無積液。

1.3.2 Ⅱ期治療:Ⅰ期手術(shù)后2～3周行Ⅱ期手術(shù)，細(xì)致剝除硅膠膜，創(chuàng)面如長出粉紅色類真皮組織，則仔細(xì)刮除表面肉芽膜，用滾軸刀取大腿外側(cè)刃厚皮片覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎。術(shù)后10 d打開換藥觀察。供皮區(qū)使用含腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液濕紗布(1∶20萬)覆蓋包扎止血，后無菌加壓包扎后自行愈合。

1.3.3 術(shù)后情況：2次術(shù)后均常規(guī)使用3～5 d抗生素。創(chuàng)面愈合后，外用抗瘢痕藥物并使用彈力套壓迫治療，預(yù)防繼發(fā)性瘢痕增生及攣縮畸形，同時關(guān)節(jié)及活動度較大的部位加強功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo)：紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、丙酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)，抽血檢測植入人工真皮術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月結(jié)果。

1.4.2 有效性指標(biāo)：皮片成活率，評估自體皮片移植術(shù)后10 d結(jié)果，溫哥華瘢痕量表評分、痛覺評估自體皮片移植術(shù)后1個月、術(shù)后3個月結(jié)果。其中皮片成活率由兩名主治以上醫(yī)師獨立評價打分，取均值，根據(jù)評分并將植皮成活率分為優(yōu)(91～100分)，良(81～90分)，可(61～80)，差(0～60)4個等級。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 2組移植后均成活，局部外形理想，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，遠期隨訪供皮區(qū)雖有輕度色素沉著，但無瘢痕增生。

2.2 安全性指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1、3個月及術(shù)后1、3個月與術(shù)前各項指標(biāo)差值比較，2組各項血清指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表2～4。

項目蘭度治療組傳統(tǒng)對照組P值RBC(×1012/L)4.44±0.554.59±0.470.42HGB(g/L)134.84±11.20136.62±14.040.69WBC(×109/L)9.33±1.658.95±1.600.49PLT(×109個/L)260.12±32.51261.40±43.460.92AST(U/L)27.75±5.3026.83±5.360.62ALT(U/L)30.52±4.0229.77±5.220.64BUN(mmol/L)4.58±0.754.61±0.360.85

項目蘭度治療組術(shù)后1個月術(shù)后1個月與術(shù)前差值傳統(tǒng)對照組術(shù)后1個月術(shù)后1個月與術(shù)前差值P值術(shù)后1個月與術(shù)前差值P1值RBC(×1012/L)4.58±0.580.14±0.294.76±0.480.17±0.380.350.80HGB(g/L)137.05±7.632.20±10.30139.07±15.312.45±7.990.630.94WBC(×109/L)9.09±0.96-0.25±1.048.42±1.43-0.52±1.420.120.52PLT(×109個/L)264.88±25.684.76±4385266.07±19.164.67±47.240.880.99AST(U/L)25.46±5.85-2.29±4.2724.71±4.19-2.12±4.030.670.90ALT(U/L)29.76±3.38-0.76±2.2228.42±2.99-1.35±4.570.230.64BUN(mmol/L)4.46±0.52-0.12±0.534.55±0.20-0.06±0.300.480.69

2.3 有效性指標(biāo) 2組植皮成活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月2組在VSS量表評分中色澤、充血顏色、厚度和柔軟度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.368)。見表5～7。

3 討論

皮膚作為人體最大器官，承擔(dān)著體溫調(diào)節(jié)、抵御細(xì)菌、感知環(huán)境等功能。車禍、燒傷、外科手術(shù)等多種原因均會造成皮膚不同程度破壞或缺損。嚴(yán)重的不僅會

項目蘭度治療組術(shù)后3個月術(shù)后3個月與術(shù)前差值傳統(tǒng)對照組術(shù)后3個月術(shù)后3個月與術(shù)前差值P值術(shù)后3個月與術(shù)前差值P2值RBC(×1012/L)4.65±0.730.21±0.874.88±0.500.30±0.570.290.72HGB(g/L)138.16±8.333.31±9.67140.71±9.604.09±8.510.410.81WBC(×109/L)8.32±1.24-1.01±2.458.21±1.03-0.74±2.010.770.73PLT(×109個/L)267.71±28.062.83±35.61267.47±28.121.40±25.750.980.89AST(U/L)23.23±3.94-4.53±5.0823.36±3.63-3.47±4.580.920.53ALT(U/L)28.58±3.49-1.94±3.7527.24±2.74-2.53±6.210.220.74BUN(mmol/L)4.36±0.38-0.21±0.634.41±0.35-0.06±0.400.460.77

表5 2組植皮成活率比較 n=17,例(%)

表6 2組術(shù)后1個月VSS評分比較 n=17,例(%)

影響外觀美觀,而且還易引起重度感染、造成大量電解質(zhì)和水流失，繼而威及生命。皮膚由表皮和真皮構(gòu)成，其中，真皮層是由毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管和細(xì)胞成份(成纖維細(xì)胞等)構(gòu)成的膠原纖維支架結(jié)構(gòu)，為機體提供機械保護，并可以誘導(dǎo)和促進成纖維細(xì)胞形成新生的膠原蛋白并合理分布,防止過度形成瘢痕組織[5,6]，同時真皮厚度直接影響傷口愈合時皮膚的彈性和耐磨性。因此，真皮是創(chuàng)傷修復(fù)的關(guān)鍵[7]。真皮替代物應(yīng)該具備以下6種理想特性：(1)良好的生物相容性；(2)可降解；(3)有韌性、彈性以及一定強度，利于外科操作，在體內(nèi)后不易撕裂、塌陷、破潰；(4)有一定的隙率及表面積和良好的表面親和性；(5)良好的可塑性，方便加工；(6)便于消毒、存儲和運輸[4]。

3.1 傳統(tǒng)修復(fù)方法 傳統(tǒng)的皮膚修復(fù)方法包括皮片移植和皮瓣手術(shù)。皮片移植限于皮片較薄，受皮區(qū)容易形成瘢痕且收縮明顯，影響愈合后的外觀及肢體功

表7 2組術(shù)后3個月VSS評分比較 n=17,例(%)

能[8]；皮瓣手術(shù)是最有效的治療方法[9]，但是限于皮源不足、供瓣區(qū)嚴(yán)重瘢痕和術(shù)區(qū)臃腫[10]且供區(qū)血管需要供應(yīng)良好，而燒傷患者往往不能滿足[11]；而對于異體移植，雖然不受供皮區(qū)限制，但是所使用的皮膚缺乏真皮成分，修復(fù)外觀效果不佳，術(shù)后在外觀及功能恢復(fù)方面效果不理想。

3.2 人工真皮Integra 隨著生命科學(xué)和組織工程學(xué)高速的發(fā)展，多種成熟的人工真皮支架產(chǎn)品相繼在臨床應(yīng)用，為臨床治療皮膚缺損提供新思路。1996年人工真皮Integra?成功應(yīng)用于組織缺損和瘢痕整形修復(fù)中，它通過纖維母細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞長入真皮支架孔隙，新生膠原逐漸沉積后降解支架，直至最終生成新生真皮，2周左右即可通過自體表皮層替代硅膠膜，全部完成創(chuàng)面覆蓋[4]。研究證明，人工真皮經(jīng)組織學(xué)證實其形態(tài)接近正常真皮，對于燒傷引起的大面積皮膚缺損、瘢痕切除等創(chuàng)面治療，減少創(chuàng)口瘢痕收縮和色素沉著，效果非常理想，并且斷層薄層皮片對供皮區(qū)損傷較小，有效規(guī)避皮瓣手術(shù)的缺點,其臨床應(yīng)用范圍正在逐步擴大[12-16]。

3.3 國產(chǎn)雙層人工真皮Lando 首個國內(nèi)開發(fā)的雙層人工真皮支架材料Lando近期已通過國家發(fā)明專利認(rèn)證，并應(yīng)用于臨床。Lando?上層是硅膠層，類似于表皮層，主要防止細(xì)菌感染、控制水分流失、透氣；下層為膠原層，作為支架促進血管網(wǎng)絡(luò)快速再生，引導(dǎo)真皮有序再生，具有良好的生物相容性[5]。同時，Lando具有較高機械強度(即撕裂強度、抗拉強度)，醫(yī)生操作 (如縫合固定)方便，水蒸氣透過率更接近于正常人體皮膚。

有研究表明Lando人工真皮植入2周后，創(chuàng)面肉芽組織生長，并有大量血管生成[13]；Lando人工真皮+自體刃厚皮植入3個月后，表皮組織學(xué)形態(tài)與正常的皮膚表皮層沒有明顯的差異，皮膚的缺損創(chuàng)面血光良好，真皮層膠原纖維亦無明顯增生[17,18]。Lando人工真皮在某些材料性能方面上優(yōu)于Integra，其成分和結(jié)構(gòu)與人體自然皮膚比較接近，利于引導(dǎo)細(xì)胞和血管長入，真正實現(xiàn)真皮組織原位的再生和永久性的重建；能夠減輕創(chuàng)面收縮及愈合后的攣縮，顯著抑制瘢痕生長，減少皮片攣縮形成。該產(chǎn)品當(dāng)它聯(lián)合自體皮移植時，一方面可以為表皮層提供營養(yǎng)成分，另一方面也可以誘導(dǎo)上皮組織分化，改善皮片質(zhì)量。而原位真皮組織重建+薄皮片移植，效果與厚皮片移植術(shù)相當(dāng)，對于大面積皮膚缺損意義重大[19]。小面積皮膚缺損、甲床缺損等創(chuàng)面，使用人工真皮支架材料覆蓋無需二期植皮，創(chuàng)面可直接愈合，瘢痕組織較少，攣縮不明顯，近似于正常皮膚[20,21]。

雙層真皮也存在著缺點，如抗感染能力較差，術(shù)區(qū)原有反復(fù)潰瘍以及瘢痕感染患者，要慎重選擇。手術(shù)后需要足程抗感染治療，術(shù)中需要嚴(yán)格止血，防止積血出現(xiàn)感染以及壞死。同時，新構(gòu)建的人工真皮無正常皮膚毛囊、汗腺、黑色素細(xì)胞以及朗格漢式細(xì)胞等，和正常人體皮膚相比仍有差距。

本研究中，作者選擇使用國產(chǎn)雙層人工真皮Lando?聯(lián)合斷層皮片修復(fù)皮膚全層缺損創(chuàng)面，充分利用人工真皮優(yōu)勢，治療更為簡便，可行性好；患者均取得預(yù)期的效果，術(shù)后創(chuàng)面外觀恢復(fù)良好，耐磨質(zhì)韌，而且術(shù)后無明顯瘢痕增生及攣縮，達到理性修復(fù)目的，供皮區(qū)無功能障礙或瘢痕形成，利于降低并發(fā)癥，具有良好應(yīng)用前景。

綜上所述，國產(chǎn)人工真皮產(chǎn)品Lando?已經(jīng)應(yīng)用于臨床的治療，該治療方法無特殊設(shè)備及技術(shù)方面的要求，治療程序簡單、便于重復(fù)操作，適合各級醫(yī)院的使用和推廣。