腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石的效果研究

溫軍業(yè) 楊月卿 胡湧渤 脫紅芳 藺潔 王春城 范曉燕 張萬星

隨著微創(chuàng)外科的興起，腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因具有微創(chuàng)治療取石及創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用臨床治療，同時(shí)也得到膽石癥患者的認(rèn)可，已成為治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石最常用的方法之一。近年隨著醫(yī)學(xué)理念的改變，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管入路治療膽總管結(jié)石逐步應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中，利用膽囊管這一自然管道，避免切開膽總管和留置T 管，保護(hù)了Oddi 括約肌功能，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了治療費(fèi)用，治療效果顯著。本研究回顧性分析2014年1月至2017年7月我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者100例，治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽囊管組共55例患者，其中男28例，女27例；平均年齡(52.09±6.33)歲。膽總管組共45例患者，其中男23例，女22例；平均年齡(51.78±6.10)歲；其中共80例主訴均為右上腹痛，以右上腹部脹痛不適、高熱入院15例，因發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜逐步黃染入院5例。膽石癥患者均為術(shù)前肝膽胰脾CT、胰膽管成像(MRCP)等檢查證實(shí)患者為膽囊結(jié)石，同時(shí)合并膽總管結(jié)石。2組患者年齡、性別比、膽總管結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑大小、膽總管直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部彩超、肝膽胰脾CT、MRCP檢查顯示膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，直徑>1.0 cm，膽囊管內(nèi)的直徑>4 mm，但需排除膽囊管與膽總管變異，如異味匯合或者膽囊管較長(zhǎng)；②膽總管下段結(jié)石數(shù)量較少，一般少于3枚，未形成柱狀結(jié)石，直徑≤1.0 cm；③術(shù)中膽道鏡證實(shí)膽總管下端結(jié)石嵌頓。

組別性別(例,男/女)年齡(歲)結(jié)石數(shù)量(枚)結(jié)石直徑(mm)膽總管直徑(cm)膽囊管組(n=55)28/2752.09±6.331.55±0.884.30±0.531.22±0.05膽總管組(n=45)23/2251.78±6.101.61±0.164.51±0.631.24±0.08χ2(t)值0.0000.2502.2171.8151.469P值0.9840.6510.6100.0730.202

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石較大，直徑>1.5 cm，或者是肝內(nèi)，膽總管內(nèi)柱狀結(jié)石，顯著大于膽囊管內(nèi)徑的患者；②影像學(xué)提示膽囊管與膽總管匯合異常，或者是膽囊三角粘連嚴(yán)重，出現(xiàn)冰凍三角，無法行腹腔鏡手術(shù)；③肝硬化同時(shí)合并門靜脈高壓患者、急性化膿性膽囊炎；伴有臟器功能不全、凝血功能障礙患者；合并心肌梗死，心絞痛、嚴(yán)重腦、肺、腎等疾病無法耐受腔鏡手術(shù)者；④術(shù)前肝功能 Child-Pugh 分級(jí)為 B、 C 級(jí)的患者；⑤有多次上腹部手術(shù)史，無法行微創(chuàng)手術(shù)。所有手術(shù)患者簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 按“四孔法”常規(guī)建立操作戳孔位置。今日腹腔后，解剖膽囊三角，分離膽囊管，膽囊動(dòng)脈及膽總管，先用 Hemo-lok夾閉并用電勾或者超聲刀切斷膽囊動(dòng)脈，然后游離膽囊管，行相應(yīng)手術(shù)方式。

1.3.1 膽囊管組：患者經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，探查取石。確定膽囊管和膽總管關(guān)系后，解剖膽囊管周圍的組織，去除膽囊管附著的脂肪組織，可以在膽囊頸部距匯合部約1.0 cm處用Hem-o-lok夾閉遠(yuǎn)端膽囊管后行牽拉，然后在膽囊管位置處垂直方向電凝切開膽囊管前壁約2/3周徑，若膽囊管擴(kuò)張不明顯，可經(jīng)右側(cè)鎖骨下戳孔位置置入，進(jìn)入膽囊及膽囊管匯入部進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?。可用分離鉗或16號(hào)導(dǎo)尿管擴(kuò)張膽囊管，可以用電勾向膽總管方向微切開0.2 cm，后置入膽道鏡進(jìn)行探查，進(jìn)入膽總管后先探查左右肝管，查看肝內(nèi)膽管是否存在結(jié)石或者狹窄，然后再探查膽總管下段，遇到結(jié)石，可用網(wǎng)籃取出結(jié)石，若膽總管下端結(jié)石較大，反復(fù)嘗試未成功者，可通過液電碎石導(dǎo)絲纖維進(jìn)入膽總管內(nèi)，導(dǎo)絲纖維頭部對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中心，直視下予以碎石，大量擊碎的結(jié)石可以通過膽囊管網(wǎng)籃取出，碎裂成細(xì)小結(jié)石的可以反復(fù)沖洗，取凈結(jié)石后，最后檢查膽道無結(jié)石殘留及Oddi括約肌無損傷，應(yīng)用3-0可吸收縫線從膽囊管與膽總管匯合部開始縫合，同時(shí)縫合膽囊管，之后常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC) ，留置腹腔引流管置入文氏孔，排凈腹內(nèi)CO2氣體，縫合穿刺孔。

1.3.2 膽總管組：患者行腹腔鏡膽總管切開取石，T管引流手術(shù)。距膽總管匯合部位下1.5 cm處將表面被膜切開，避開膽總管3點(diǎn)、9點(diǎn)膽道動(dòng)脈，穿刺針穿刺膽總管，可見膽汁流出，確認(rèn)膽總管無誤后，游離膽總管前壁的脂肪組織，徹底止血，用剪刀沿膽總管的縱軸方向剪開其前壁1.0 cm，同時(shí)查看膽總管切口是否出血，嚴(yán)格止血，防止進(jìn)一步影響視野，膽道鏡經(jīng)右側(cè)鎖骨下戳卡孔置入膽道鏡，沿著膽總管切口方向進(jìn)入膽總管，首先向上探查肝內(nèi)膽管，查看肝內(nèi)膽管是否存在結(jié)石或者狹窄或者其他異常，確定結(jié)石位置后，取石網(wǎng)順著膽道鏡進(jìn)入，取出結(jié)石，若遇到較大的結(jié)石，可行液電碎石取石，但是液電取石過程中需避免直接對(duì)準(zhǔn)膽總管壁進(jìn)行放電，防止損傷膽總管。再次探查膽管，確認(rèn)無結(jié)石殘留后放置T管，用3-0 可吸收縫線間斷縫合膽總管，縫合過程中，注意邊距和進(jìn)針之間的間距，防止形成膽管狹窄和膽漏。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除，文氏孔處留置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況:統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥物時(shí)間、住院費(fèi)用、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后胃管拔除時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后3 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、術(shù)后3 d 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、術(shù)后3 d總膽紅素。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥:分別于術(shù)后1 周、3周、3個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、膽管損傷、結(jié)石殘留、切口感染、膽道感染、肺部感染、急性胰腺炎、腸梗阻。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)均沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的情況，膽囊管組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血優(yōu)于膽總管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)膽囊管組(n=55)72.13±5.6817.57±1.74膽總管組(n=45)111.38±6.5726.95±3.37t值32.0516.937P值0.0000.000

2.2 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較 在術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后止痛藥物時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后胃管拔除時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用上，膽囊管組優(yōu)于膽總管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后3 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、術(shù)后3 d天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、術(shù)后3 d總膽紅素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

項(xiàng)目膽囊管組(n=55)膽總管組(n=45)t(χ2)值P值術(shù)后首次排氣時(shí)間(d)1.49±0.493.46±0.3042.9610.000術(shù)后止痛藥物時(shí)間(d)2.38±0.123.53±0.0952.8410.000術(shù)后胃管拔除時(shí)間(d)1.24±0.032.25±0.0974.390.000術(shù)后留置尿管時(shí)間(d)1.19±0.051.20±0.401.3460.181術(shù)后3 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)83.97±0.3284.08±0.490.2000.842術(shù)后3 d天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)93.36±0.3193.43±0.350.1380.891術(shù)后3 d總膽紅素(μmol/L)36.54±0.3235.82±0.401.420.158術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]3(5.45)9(20.00)4.960.026術(shù)后住院時(shí)間(d)6.39±0.5013.26±10241.0340.000住院費(fèi)用(萬)2.71±0.143.65±0.0841.910.000

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏，膽管損傷，結(jié)石殘留，切口感染，膽道感染，肺部感染，急性胰腺炎，腸梗阻。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例

3 討論

近年來，膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石患者逐漸增多，成為肝膽外科常見疾病，常伴有急性膽管炎、急性胰腺炎以及膽汁性淤積等疾病，甚至可以出現(xiàn)急性化膿性膽管炎癥狀，出現(xiàn)休克及精神障礙，所以恢復(fù)患者膽道內(nèi)的通暢，采用各種手段緩解或者解除膽道阻塞[1]，有效引流膽汁，改善肝功能是治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的主要目的。一般的膽石癥患者，往往并不是單純的膽石癥，常合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等一種或多種疾病，手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)較高[2-4]。而臨床上的治療手段包括腹腔鏡膽囊切除、開腹膽總管切開取石、T管引流，甚至急性化膿性膽囊炎癥狀較重時(shí)，無法行手術(shù)治療時(shí)可以行B超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)。自從醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療的到來，微創(chuàng)治療成為了治療膽總管結(jié)石的手段，隨著臨床研究的逐漸深入，越來越多的臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)留置T管引流的不足，如大量的膽汁丟失造成了多種消化酶的損失，丟失水電解質(zhì)；T 管與外界相通，容易引起膽道感染，甚至可能造成膽道出血；T 管竇道形成時(shí)間，拔除時(shí)間，意外脫落均可以影響患者術(shù)后恢復(fù)。所以有學(xué)者提出可以通過膽囊管的自然孔徑，經(jīng)膽囊管取石可能更好，也保證了膽總管的完整性[5,6]，且減少了 Oddis 括約肌功能的損傷，降低T管所引起的并發(fā)癥，也提高了患者生活質(zhì)量[7,8]。

對(duì)于經(jīng)膽囊管切除手術(shù)方式而言，需要注意以下方面：(1)膽囊管切開時(shí)，應(yīng)仔細(xì)解剖膽囊三角，先分離膽囊動(dòng)脈，然后單獨(dú)分離出膽囊管，盡可能選擇靠近膽囊管與膽總管匯合部，留置足夠長(zhǎng)膽囊管，若膽囊管直徑較細(xì)，可采用電勾斜行切開膽囊管，可增加膽囊管殘端面積。(2)充分游離膽囊管，若膽囊管不是足夠的擴(kuò)張，可適當(dāng)擴(kuò)張膽囊管，減少膽囊管與膽總管的角度，使其盡可能成為直角，當(dāng)然，在擴(kuò)張膽囊管時(shí)應(yīng)輕柔，暴露膽囊管與膽總管匯入處，便于膽道鏡取石[9,10]。(3)行膽囊管匯合處微切開時(shí)，游離膽囊后不做完全切除，由助手協(xié)助牽引膽囊管，保持張力。(4)行膽囊管匯入處微切開時(shí)，可電凝匯合處膽管前壁表面血管，然后剪開，減少膽漏風(fēng)險(xiǎn)。此研究中，不論膽囊管組還是膽總管組，均有膽漏風(fēng)險(xiǎn)，膽總管組出現(xiàn)2例膽漏，經(jīng)引流通暢后完全恢復(fù)。對(duì)于膽漏的問題一直是術(shù)后難題，究其原因，主要是膽道鏡探查取石后，反復(fù)刺激膽總管下端及括約肌位置，易引起十二指腸的水腫及括約肌的痙攣；同時(shí)膽道鏡操作過程中，大量的水順著膽管系統(tǒng)進(jìn)入腸道，出現(xiàn)胃腸道脹氣；術(shù)后白蛋白低也可以是膽管壁切口不愈合的一個(gè)因素，多種因素均可導(dǎo)致膽道壓力升高，引起縫合處滲漏[11]。

對(duì)于經(jīng)膽囊管取石患者，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥物時(shí)間、住院費(fèi)用、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后胃管拔除時(shí)間與膽總管組患者相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮膽囊管患者經(jīng)自然孔道取石，保存了膽道的完整性，同時(shí)減少了括約肌的功能，減少了急性胰腺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)。因其不需縫合T管,減少了膽管壁上的出血機(jī)會(huì)，手術(shù)時(shí)間較短，僅僅就是相當(dāng)于切了膽囊而已，而膽總管需要切開長(zhǎng)約1.5 cm，縫合T管，縫合過程亦有可能損傷膽管壁上的血管，增加出血可能，因其膽管壁上的血管有來自3點(diǎn)和9點(diǎn)動(dòng)脈分支的供應(yīng)，其左側(cè)伴有肝動(dòng)脈，后方伴有門靜脈，所以增加了膽道膽管損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)，在住院時(shí)間和住院費(fèi)用上，因膽總管組放置T管，需要待T管形成竇道后方可拔出，目前拔除T管時(shí)間上，亦有爭(zhēng)議，有認(rèn)為3周左右拔除，亦有認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后6～8周拔除T管，對(duì)于我院膽總管術(shù)后患者因其每位患者個(gè)體差異性不同，術(shù)后形成竇道時(shí)間不一樣，為安全起見，6周拔除T管更安全。對(duì)于膽囊管組患者，術(shù)后就是按照膽囊切除手術(shù)處理，恢復(fù)的更快，排氣更早，進(jìn)餐早于膽總管組，相應(yīng)并發(fā)癥也少，拔除腹腔引流管及胃管亦早，術(shù)后止痛藥物時(shí)間亦較短。在并發(fā)癥方面，膽囊管組優(yōu)于膽總管組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后3 d丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素?zé)o明顯差異，考慮手術(shù)后患者，因膽總管下端無結(jié)石存在，梗阻解除，達(dá)到了有效引流目的，同時(shí)膽汁淤積較少，改善了肝功能。

雖然經(jīng)腹腔鏡膽囊管取石有較多優(yōu)點(diǎn)，由于膽囊管過細(xì)、過短、異常扭曲，結(jié)石數(shù)量過多，均會(huì)影響取石效果[12]，所以仍不能完全代替T管引流，如在膽管內(nèi)結(jié)石過大卡壓膽管過久，或合并急性化膿性膽管炎癥狀明顯、膽管壁僵硬，這時(shí)放置T 管引流，可明顯減少膽管狹窄或膽漏，同時(shí)術(shù)后便于T 管竇道膽道鏡再次取石。當(dāng)然在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的問題上，除了文章所描述的上述兩種方法外，也有行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石，該術(shù)式術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量較少，亦無需留置T管引流，但是在十二指腸內(nèi)鏡取石過程中，有著對(duì)膽總管結(jié)石直徑大小及數(shù)量有要求，一般是結(jié)石數(shù)量2～3枚，且直徑<2 cm的肝外膽管結(jié)石可采用十二指腸內(nèi)鏡取石，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，同時(shí)乳頭處括約肌容易切開，容易引起乳頭處括約肌狹窄，再次形成膽總管結(jié)石，同時(shí)并發(fā)膽源性胰腺炎，所以內(nèi)鏡下切開乳頭處括約肌取膽總管結(jié)石利弊仍有，目前仍有爭(zhēng)議。另外，還有腹腔鏡膽總管一期縫合治療膽總管結(jié)石，但需要較嫻熟的腔鏡縫合技術(shù)，且需要掌握其適應(yīng)證[13,14]。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石是安全、可靠的，與劉燕南等[15,16]報(bào)道一致。既保持了膽道的完整性，不需要行膽管切開，創(chuàng)傷又小，術(shù)后不存在膽漏和膽道狹窄，但手術(shù)難度稍大,特別是對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要熟練掌握膽道鏡技術(shù)人員，且需要高年資醫(yī)師有扎實(shí)的腔鏡技術(shù)[17-20]；既避免了長(zhǎng)時(shí)間留置T管帶來的不適和并發(fā)癥，又縮短了住院時(shí)間；既減輕患者的負(fù)擔(dān)，又無明顯的手術(shù)并發(fā)癥，所以腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石是一種安全有效的方法。