帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可行性及安全性分析

張尚普 鄭淑慧 董智 左百軍 和佳 李步強 王晨 陳國江 宋恒義

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的肩部損傷之一，主要由肩部直接暴力損傷所致，多發(fā)于青壯年人群，隨著醫(yī)對肩鎖關(guān)節(jié)損傷重視程度及診療水平的提高，其發(fā)病呈逐漸增高的趨勢，發(fā)病率約占肩部損傷的12%，占全身關(guān)節(jié)脫位的2%～16%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Tossy分型可分為三型，臨床對于TossyⅠ、Ⅱ型損傷多采取保守治療，而對于Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，常規(guī)保守治療不能對患者肩關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織進行修復(fù)，且復(fù)位后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也難以維持，因此臨床主張手術(shù)治療，目前報導(dǎo)的肩鎖關(guān)節(jié)固定方法多達70余種，如克氏針內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定、Endobutton內(nèi)固定、 TightRope內(nèi)固定、帶線錨釘內(nèi)固定等[2]。原來采用的剛性內(nèi)固定由于忽視了肩鎖關(guān)節(jié)的微動特點而逐漸被淘汰，而彈性固定的理念逐漸被多數(shù)學者所認同。鎖骨鉤板內(nèi)固定一度成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的“金標準”，但是由于肩峰下間隙容量減少導(dǎo)致的肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生，使越來越多的臨床醫(yī)生開始尋找新的治療方法。曾經(jīng)使用半腱肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合縫合錨釘固定治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[3]，取得較好的臨床效果，但是取自體肌腱增加患者新的創(chuàng)傷，因此自2014年開始采取帶線錨釘縫線橋技術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并與鎖骨鉤板內(nèi)固定進行對照研究，探討帶線錨釘縫線橋技術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院2014年8月至2017年8月收治的Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者64例的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組32例。對照組：男20例，女12例；年齡23～54歲，平均年齡(34.17±3.28)歲；左側(cè)18例，右側(cè)14例；致傷原因：車禍傷15例，平地摔傷12例，高處墜落傷5例。觀察組：男21例，女11例，年齡22～53歲，平均年齡(34.58±3.44)歲；左側(cè)16例，右側(cè)16例；致傷原因：車禍傷16例，平地摔傷11例，高處墜落傷5例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，采用全麻或頸叢麻醉，取平臥位，將患肩墊高，行常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，在患側(cè)肩部的肩峰和鎖骨外側(cè)前作1個6～8 cm 的弧形切口，依次切開皮膚及皮下各層組織，顯露鎖骨的中外1/3和肩鎖關(guān)節(jié)，清理破損關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)間組織，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后取鎖骨鉤鋼板，并適當預(yù)彎，將鎖骨鉤鋼板的鉤端插入患者肩峰的后下方，對鋼板進行按壓，以使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，后將鋼板置于鎖骨上方，逐個進行鉆孔，后擰入數(shù)枚螺釘給予固定，肩鎖關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，將切口縫合，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，術(shù)后12 d拆線。

1.2.2 觀察組：采用帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療，麻醉及手術(shù)體位等同對照組，自喙突至肩峰外側(cè)做1個長5～6 cm的弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露鎖骨遠端，肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及軟骨碎片，直視下按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，然后觸及喙突，自鎖骨遠端喙突上方由上至下以直徑3.5 mm克氏針鉆孔，針尖朝向喙突的喙鎖韌帶止點處，克氏針貫穿鎖骨，打入喙突的單層皮質(zhì)，拔出克氏針，將直徑 5.0 mm帶雙線錨釘1枚經(jīng)鎖骨擰入喙突進行固定，尾線分別自鎖骨骨孔的前后拉緊后打結(jié)固定，4根尾線采用縫線橋技術(shù)交叉縫合固定于肩峰外側(cè)的三角肌筋膜處，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶，逐層縫合切口。麻醉恢復(fù)后進行患肢拳泵運動及肘關(guān)節(jié)屈伸練習，三角巾懸吊患肢下床活動，術(shù)后3周內(nèi)進行患肢肩關(guān)節(jié)被動運動，3周后進行主動屈伸、外展和內(nèi)外旋鍛煉，逐漸加強關(guān)節(jié)活動范圍和肌力訓(xùn)練，促進關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量的恢復(fù)。根據(jù)情況逐漸從事一般日常活動，一般術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)至傷前體育運動水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關(guān)手術(shù)指標：記錄2組患者手術(shù)時間、出血量和住院時間。

1.3.2 手術(shù)效果：術(shù)后1年參照Lazzcano標準對2組患者的手術(shù)效果進行評價：①優(yōu)：骨折或脫位達到解剖復(fù)位；關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛；傷口一期愈合。②良：骨折或脫位功能復(fù)位；關(guān)節(jié)功能輕微受限，活動時有輕微疼痛，用藥后消失；切口縫線反應(yīng)或延期愈合。③差：骨折及脫位復(fù)位差，或術(shù)后發(fā)生斷裂再移位；關(guān)節(jié)活動受限或活動痛，用藥效果差；切口感染。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉活動度和外展上舉活動度。

1.3.4 肩關(guān)節(jié)Constant評分：共有4項，分別是肌力(25分)、疼痛(15分)、功能活動(20分)和肩關(guān)節(jié)活動度(40分)，總評分為100分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.5 并發(fā)癥情況：統(tǒng)計2組內(nèi)固定斷裂、血管損傷、肩峰撞擊綜合征、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間和住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組手術(shù)效果比較 觀察組優(yōu)良率96.88%，對照組優(yōu)良率為75.00%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)觀察組51.65±4.2261.85±10.335.63±1.41對照組65.13±8.2786.23±12.147.84±1.52t值8.2138.6526.030P值0.0000.0000.000

表2 2組手術(shù)效果比較 n=32,例(%)

2.3 2組肩關(guān)節(jié)活動度比較 觀察組肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度及前屈上舉活動度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度前屈上舉活動度觀察組139.88±12.06103.29±12.51對照組118.17±15.6893.62±9.63t值6.1853.465P值0.0000.001

2.4 2組Constant評分比較 觀察組疼痛、肌力、功能活動及肩關(guān)節(jié)活動度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組Constant評分比較 n=32,分,

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者均未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、血管損傷等并發(fā)癥。對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%(9/32)，觀察組發(fā)生率為3.13%(1/32)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較 n=32,例(%)

3 討論

Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位指肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位，其占肩鎖關(guān)節(jié)脫位的51%，在臨床骨科較為常見，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶來維持和保護，上下方向的穩(wěn)定主要依靠喙鎖韌帶，水平方向的穩(wěn)定則依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、三角肌和斜方肌。本病患者喙鎖韌帶及肩鎖韌帶均處于完全斷裂的狀態(tài)，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到嚴重破壞[4]。修復(fù)重建韌帶、改善肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常功能是本病治療的重點。目前肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)的固定方式多達70余種，但是尚未有一個統(tǒng)一的“金標準”。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，屬于剛性固定，其主要利用杠桿原理，以使抬起的鎖骨遠端下壓固定，從而達到堅強內(nèi)固定的目的，但有研究指出，該手術(shù)損傷大，出血多，易造成肩峰下骨溶解、無菌性炎癥、肩峰撞擊、應(yīng)力性骨折及鋼板取出后發(fā)生再脫位等，且對改善肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用較為有限，同時還存在二次手術(shù)取出的問題，增加患者的痛苦和治療費用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板組患者在手術(shù)時間、出血量、住院時間方面均明顯短于對照組，與以往研究[4,5]一致。

近年來，有學者將帶線錨釘、帶袢鋼板、TightRope等用于Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中，即彈性內(nèi)固定方式，取得了較好的療效。黃超等[6]研究發(fā)現(xiàn)，TightRope系統(tǒng)內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在Constant 評分及肩關(guān)節(jié)活動度方面均優(yōu)于鉤鋼板，但是仍有鎖骨側(cè)紐扣鋼板下骨皮質(zhì)吸收及喙突骨折風險。帶線錨釘是通過錨釘尾線與鎖骨遠端固定來維持喙鎖韌帶間隙，以代替喙鎖韌帶功能，使肩鎖關(guān)節(jié)得到復(fù)位和穩(wěn)定[7]。結(jié)合筆者臨床實踐及相關(guān)研究將帶線錨釘?shù)膬?yōu)點總結(jié)如下：(1)錨釘組織相容性好，對機體無毒性，可留存于患者體內(nèi)，避免二次取出，減少再次取出內(nèi)固定的痛苦；(2)錨釘線屬于不可吸收線，其韌性和抗疲勞性強，在重建強度上與喙鎖韌帶相似，能夠保留鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動，且對于肩鎖關(guān)節(jié)微動無限制，能夠降低金屬線纜的鋼絲效應(yīng)，降低鎖骨切割骨折發(fā)生風險[8]；(3)錨釘?shù)捏w積較小，在擰入喙突后對重建喙鎖韌帶基本無影響，且能夠通過喙突準確把握鉆孔的位置和鎖骨復(fù)位；(4)手術(shù)過程簡單，對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中無需對鎖骨上附著的肌肉組織進行廣泛剝離，有效避免了喙突下方血管和神經(jīng)損傷的發(fā)生[9]。

韓冰等[10]研究顯示，單枚錨釘重建喙鎖韌帶導(dǎo)致釘骨界面應(yīng)力過分集中，生物力學上較喙鎖韌帶的斷裂載荷小，容易出現(xiàn)錨釘拔出而使內(nèi)固定失敗，應(yīng)用兩枚帶線錨釘按喙鎖韌帶的印跡重建喙鎖韌帶，可以分散應(yīng)力，從生物力學角度更優(yōu)。為了減少這種應(yīng)力集中，筆者將縫線橋技術(shù)應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)的治療當中?？p線橋技術(shù)是肩袖損傷治療時常用的一項技術(shù)，任江濤等[11]認為縫線橋技術(shù)修復(fù)肩袖撕裂在促進腱骨愈合和減少在撕裂方面具有顯著優(yōu)勢。本研究將縫線橋技術(shù)應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，可以分散應(yīng)力，減少了釘骨界面的拔出力，使肩鎖關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定性得到增強?？p線橋技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢在于：錨釘線不僅可以控制鎖骨遠端向上移位，還可以控制其前后移位。因為是彈性固定，使肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能得以保持，能滿足患者早期康復(fù)鍛煉的要求，且與其他修復(fù)技術(shù)相比，固定強度更大，可降低縫線斷裂和錨釘拔出的概率，減少再脫位發(fā)生，提高了手術(shù)安全性，使手術(shù)成功率明顯提升。本研究中，觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯短于應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療的對照組，且術(shù)中出血量明顯少于對照組，2組比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療可縮短Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，與相關(guān)研究[12]結(jié)果相似。

對2組手術(shù)效果、肩關(guān)節(jié)活動度及Constant評分進行對比發(fā)現(xiàn)，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度及前屈上舉活動度明顯大于對照組，且觀察組疼痛、肌力、功能活動及肩關(guān)節(jié)活動度評分高于對照組，提示帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果顯著，能夠改善患者肩關(guān)節(jié)活動度，提高Constant各項評分。分析導(dǎo)致對照組手術(shù)效果不佳的原因可能是：鎖骨鋼板內(nèi)固定治療后，患者鎖骨遠端及肩峰對鋼板的撞擊導(dǎo)致患者手術(shù)后疼痛加劇，而鋼板的剛性固定導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)活動范圍減少，肩袖卡壓也可引發(fā)疼痛，使患者肩關(guān)節(jié)活動受限，加上鎖骨鉤鋼板需要二次手術(shù)取出，進一步增加了患者的痛苦，使患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到一定程度的影響。而采用帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療則可將錨釘完全埋入骨組織內(nèi)，由于其生物相容性好，對軟組織無刺激，且無需二次取出，在強度、穩(wěn)定性、力學性能、安全性等方面均超過鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定[13]。

在并發(fā)癥方面，對照組患者出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征2例，肩峰下骨溶解3例，觀察組沒有類似并發(fā)癥，分析可能的原因為帶線錨釘體積小，錨釘及其尾線不占據(jù)肩峰下間隙，所以避免了肩峰撞擊的發(fā)生，鉤鋼板的鉤端對肩峰下表面的持續(xù)壓迫，導(dǎo)致肩峰下骨溶解的發(fā)生。切口感染與局部組織剝離損傷及手術(shù)操作時間等有關(guān)，帶線錨釘組軟組織剝離少，手術(shù)時間短，帶線錨釘組織相容性好，內(nèi)置物對局部組織刺激小，所以觀察組沒有發(fā)生切口感染情況。觀察組在去除鋼板后有2例肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生，考慮與肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良，喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊等周圍組織愈合質(zhì)量差有關(guān)，對照組未出現(xiàn)再脫位病例，考慮原因為本組手術(shù)時先將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，然后沿喙鎖韌帶走行方向置入帶線錨釘，帶線錨釘強度與喙鎖韌帶相似，所以說帶線錨釘在生物力學上即刻起到了類似喙鎖韌帶的穩(wěn)定作用，縫線橋技術(shù)的應(yīng)用使其固定作用再次強化，摒棄了單枚錨釘固定時尾線打結(jié)不牢導(dǎo)致的復(fù)位喪失，其四根尾線在肩鎖關(guān)節(jié)上方通過，固定于肩峰外側(cè)的三角肌筋膜，起到了彈性下壓肩鎖關(guān)節(jié)的作用，通過對周圍軟組織的修復(fù)，使肩鎖關(guān)節(jié)在一個類似生理環(huán)境的情況下進行恢復(fù)，隨著韌帶及軟組織的愈合，帶線錨釘?shù)淖饔弥饾u減弱，但是仍然起到加強韌帶的作用，因此不會出現(xiàn)再脫位的情況。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與肩鎖關(guān)節(jié)本身受到的損傷有關(guān)，即便關(guān)節(jié)位置良好，韌帶功能良好，依舊不能改變關(guān)節(jié)本身退變的進程，因此觀察組仍有肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，對Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行帶線錨釘結(jié)合縫線橋技術(shù)治療可獲得理想的手術(shù)效果，具有操作簡單、并發(fā)癥少、固定確切、術(shù)后恢復(fù)效果好等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。