股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者SOD、AngⅡ的影響

李永升 柯麗秀 趙志明

股骨粗隆間骨折多由外力引起，且由于股骨粗隆部位血運豐富，骨折后易愈合，但長期臥床保守治療，患者易發(fā)生多種并發(fā)癥[1,2]，尤其對于不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者，如不進行內(nèi)固定預后易發(fā)生髖內(nèi)翻，影響患者關節(jié)功能，因此對于有手術指征的患者及時采取手術治療對患者預后有重要意義[3]，而手術治療可刺激患者機體發(fā)生應激反應，影響手術效果。臨床上由于內(nèi)固定材料廣泛多種多樣，其中動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)固定術和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femur anti-rotation intramedullary nail,PFNA)固定術均為治療股骨粗隆骨折常用的手術內(nèi)固定方法，DHS固定術一直是固定股骨轉子周圍骨折的“金標準”，而PFNA固定術是2006年才被正式應用于股骨骨折手術中，而兩種內(nèi)固定方法在臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時仍存在爭議[4,5]，本研究對比兩種內(nèi)固定方法對患者關節(jié)功能及應激反應的影響，旨在為臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折選擇最佳手術方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2018年6月于天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科擇期手術治療的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者90例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組：男24例，女21例；年齡48～76歲，平均年齡(59.78±6.39)歲；骨折原因：車禍傷19例，高墜傷11例，重物砸傷7例，摔傷8例；病程1～3周，平均病程(2.23±0.35)周；股骨粗隆間骨折Evans分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。觀察組:男22例，女23例；年齡46～78歲，平均年齡(60.57±6.72)歲；骨折原因：車禍傷21例，高墜傷9例，重物砸傷5例，摔傷10例；病程1～5周，平均病程為(2.39±0.36)周；股骨粗隆間骨折的Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型23例，Ⅳ6例，Ⅴ型2例。2組患者性別比、年齡、病程、骨折原因、股骨粗隆間骨折分型情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①足跟部或大腿粗隆部叩打時，患者出現(xiàn)髖關節(jié)部位的疼痛，腹股溝韌帶中點下方壓痛，下肢呈短縮、髖外旋形態(tài)，且有明確外傷史，均經(jīng)X線等影像學檢查確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者[7]；②所有患者均符合內(nèi)固定手術指征，無麻醉禁忌證；③均為中老年患者，即年齡45～80歲；④臨床資料完整患者。

1.2.2 排除標準：①合并其他感染性疾病者；②股骨頭壞死或嚴重脫位者；③術后發(fā)生脂肪栓塞者；④精神疾病或意識障礙，對治療不能治療者；⑤心、肺、腎、肝等重要器官功能障礙者。

1.3 方法 患者入院后均給予常規(guī)皮牽引治療，完善相關檢查、檢驗，擇期進行內(nèi)固定手術。利用C型臂X線機(北京普朗新技術有限公司)透視下進行手法復位，復位滿意后進行內(nèi)固定手術，采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，注意生命體征的觀察，術后予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染、消炎消腫、換藥等對癥治療。

1.3.1 對照組：采用DHS內(nèi)固定手術治療，患者取仰臥位，充分暴露患處，對術區(qū)進行消毒鋪巾后，于髖關節(jié)外側作1個5～12 cm左右縱形切口，分離股外側肌，暴露出股骨段、大粗隆，于粗隆基底下2～3 cm置入導針，在透視下調(diào)整并確定導針位置，置入DHS(山東威高骨科材料有限公司)股骨頸內(nèi)拉力螺釘及內(nèi)固定鋼板，透視確定內(nèi)固定位置滿意后進行止血，對術腔進行沖洗消毒，并放置引流管，確認引流管通暢后，縫合包扎后結束手術。

1.3.2 觀察組：采用PFNA內(nèi)固定手術治療，患者取仰臥位，對術區(qū)進行常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆斜向上取1個2～3 cm左右的切口，朝患者切口處或者稍微偏向外側插入導針，然后沿著導針方向?qū)⑶锌谶M行充分擴張，輕力將PFNA主釘(江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司)旋入切口內(nèi)或者使用小力錘輕輕敲入。根據(jù)PFNA主釘螺旋刀片插入股骨頭內(nèi)的具體部位，適當其調(diào)整深度，并將前傾角度調(diào)整至15°，此時螺旋刀片應位于股骨頭下方0.5 cm處。主釘位置調(diào)整至滿意后，將導針經(jīng)過套筒然后置于股骨頸內(nèi)，直至關節(jié)面下方5～10 mm處，并保證尖頂距再擴外側皮質(zhì)10～15 mm 內(nèi)，然后將解鎖狀態(tài)下的螺旋刀片放于做好標記的深度位置并鎖定，植入遠端鎖定螺釘，并根據(jù)患者的狀態(tài)進行動態(tài)鎖定選擇或者靜態(tài)鎖定選擇，透視下確定固定位置滿意后進行止血、沖洗消毒，留置引流管，確認引流管通暢后，縫合包扎后結束手術。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計患者術中及術后相關指標，包括手術時間、術中出血量，骨折愈合時間、開始負重時間。(2)參照髖關節(jié)Harris評分標準[8]對患者術后6個月關節(jié)功能進行評價，包括關節(jié)疼痛、功能、行走能力、活動度、畸形5個方面，各項總分分別為0～44分、0～13分、0～33分、0～5分、0～5分，得分越高，說明患者術后關節(jié)功能恢復越好。(3)采集患者手術前后晨起空腹外周血液5 ml，以1 000 r/min的速度離心10 min，離心完成后將標本靜置，待分層后取上層清液，采用放射免疫法檢測患者手術前后體內(nèi)血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測患者手術前后體內(nèi)血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)水平(美國貝克曼庫爾特UniCal DxC 800型全自動生化分析儀，檢測所用試劑盒由北京中山金橋生物科技有限公司提供)。(4)對患者治療期間壓瘡、感染、髓內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄，計算并發(fā)生癥總發(fā)生率。(5)采用生活質(zhì)量(Short form 36 questionnaire，SF-36)[9]對患者術后6個月生活質(zhì)量進行評價，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、一般健康、精神健康8項，各項總分均為0～100分，得分越高，說明患者術后6個月生活質(zhì)量越高。

2 結果

2.1 2組手術相關指標及效果比較 觀察組手術時間、骨折愈合時長和開始負重時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)骨折愈合時長(d)開始負重時間(周)觀察組48.63±7.89116.46±19.2588.24±4.257.15±1.24對照組75.16±6.15415.32±61.2198.26±5.438.62±2.32t值17.79031.2449.7483.749P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 2組術后關節(jié)功能評分比較 觀察組術后6個月疼痛評分、功能評分、行走能力評分、活動度評分、畸形評分和總分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后6個月關節(jié)功能評分比較 n=45，分，

2.3 2組患者治療前后NE、SOD和AngⅡ水平比較 術前，2組患者NE、SOD和AngⅡ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，2組患者NE、SOD和AngⅡ水平均較術前升高，且觀察組患者NE、AngⅡ水平顯著低于對照組(P<0.05)，SOD水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別NE(ng/ml)SOD(U/L)AngⅡ(mmol/L)治療前 觀察組45.24±5.7462.54±9.67115.57±17.25 對照組45.65±5.1563.12±9.45116.44±19.31 t值0.3570.2880.225 P值0.7220.7740.822治療后 觀察組60.24±9.25?98.76±12.21?153.26±32.15? 對照組84.23±9.86?85.39±13.62?219.52±42.45? t值11.9034.9038.347 P值<0.001<0.001<0.001

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患者術后生存質(zhì)量評分比較 觀察組術后6個月生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、一般健康、精神健康評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后生存質(zhì)量評分比較 n=45，分，

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%顯著低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=45，例(%)

3 討論

隨年紀增長，骨質(zhì)流失導致骨密度減少，導致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，更易發(fā)生股骨粗隆間骨折，而我國老齡人口逐年增長，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也隨之增加，大多數(shù)老年患者傾向選擇保守治療，但往往使病情加重、治療時間延長以及并發(fā)癥和死亡率增高，給老年患者帶來較大的精神壓力，因此手術治療是股骨粗隆間骨折老年患者最佳治療方式。股骨粗隆間骨折患者手術治療的重點在于能否有效獲取股骨頭和股骨干的堅強固定[10]。本研究顯示觀察組患者手術相關指標均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者采用的手術方式均對股骨粗隆間骨折患者具有良好的治療效果，其中DHS內(nèi)固定術屬于髓外釘板系統(tǒng)，具有加壓和滑動的雙重功能，通過使用內(nèi)固定裝置使股骨頸段和股骨干固定成為一體，同時利用股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔?，使骨折部位貼合更好，更利于患者術后骨折的愈合，同時具有操作簡便，但DHS內(nèi)固定手術時，需作一較大切口，充分暴露患者骨折部位，術中出血量較大[11]；而PFNA內(nèi)固定術屬于非擴髓型髓內(nèi)固定技術，手術時間更短，且其更注重對股骨粗隆間骨折患者進行短縮糾正，與DHS內(nèi)固定術相比，切口較小，術中出血少，且對組織肌肉的剝離更少，能夠較好的保護骨折部位血運的完整，更有利于患者術后骨折的愈合[12]，故患者術后開始負重的時間短，這與李曉峰[13]在兩種手術方式的對比研究所得結果一致。且患者術后恢復快，可更早進行負重等主被動功能鍛煉，更利于預后髖關節(jié)功能的恢復，提高患者生活質(zhì)量。

手術屬于應激源，刺激患者下丘腦-垂體-腎上腺軸，副交感神經(jīng)興奮性增加，分泌NE、SOD和AngⅡ等大量應激激素[14]，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后應激反應NE、SOD和AngⅡ水平均顯著低于對照組，說明PFNA內(nèi)固定術較DHS內(nèi)固定術對患者機體的刺激和傷害更小。DHS內(nèi)固定手術切口較大，患者易出現(xiàn)術后切口疼痛刺激造成的嚴重應激反應，同時DHS內(nèi)固定術中為暴露骨折部位，對組織、肌肉進行剝離，破壞了骨折部位的血供，增加了手術對患者造成的創(chuàng)傷。而PFNA內(nèi)固定術不僅切口較小，同時減少了對組織肌肉的剝離，對患者造成的損傷較小，患者術后恢復更快，因此觀察組患者術后應激水平顯著低于對照組。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者關節(jié)功能恢復優(yōu)良率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對照組，DHS內(nèi)固定手術中螺紋釘較粗，對患者骨質(zhì)造成的損傷較大，且易出現(xiàn)加壓過度，可能會造成患者出現(xiàn)股骨頸短縮，極易因為缺少股骨內(nèi)側支撐而發(fā)生髖內(nèi)翻，影響患者髖關節(jié)功能的恢復，患者術后恢復慢，長期臥床可能發(fā)生壓瘡[15]。而PFNA內(nèi)固定術能夠?qū)晒穷^產(chǎn)生固定作用使其穩(wěn)定性增加，可以有效防止股骨粗隆骨折端發(fā)生旋轉，且由于其直接加壓骨折，有效防止內(nèi)側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷，另一方面，PFNA力臂短，力學性能好，患者術后髖關節(jié)功能恢復更好，且術后并發(fā)癥少。李真等[16]研究中提到PFNA內(nèi)固定術可有效降低術后發(fā)生固定釘滑脫和股骨頭旋轉的概率，因此PFNA內(nèi)固定術的臨床治療效果好，患者術后恢復快，臥床期更短，壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術治療較DHS內(nèi)固定術對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者治療效果更好，PFNA內(nèi)固定術對患者造成的手術損傷更少，應激反應更小，患者術后髖關節(jié)功能恢復更好，預后生活質(zhì)量更高，值得應用。但Sharma等[17]研究中，PFNA內(nèi)固定術與DHS內(nèi)固定術相較，是一種技術要求更高的手術，其技術錯誤發(fā)生率明顯更高，可導致植入物失效和隨后的再手術率較高，因此臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者時在選擇手術方式時需綜合多種因素進行考慮。