大型綜合醫(yī)院急診科應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情經(jīng)驗探索

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海 200025

目前，全世界正經(jīng)歷著一場重大的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情。截至2020年3月18日0時，全國確診病例達(dá)到81 116例，死亡3 231例[1]。大型綜合性醫(yī)院急診科作為醫(yī)院應(yīng)對本次疫情的最前沿場所，面臨著如何處理好疫情防控和普通急診患者救治之間矛盾的巨大挑戰(zhàn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科經(jīng)過2個月左右的實踐探索，總結(jié)了一系列措施和改進(jìn)方案。

1 疫情防控期間發(fā)熱急診的應(yīng)對措施

急診科自2020年1月19日8:00至3月17日24:00共接診發(fā)熱患者3 098例，共啟動院內(nèi)/區(qū)級專家會診171次，發(fā)現(xiàn)“疑似”患者47例，確診9例，排除38例（圖1）。確診患者中，男6例，女3例，其中4例存在武漢相關(guān)接觸史，4例有聚集性發(fā)病情況，1例為境外輸入性。在應(yīng)對本次疫情過程中，初步實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“零感染”，患者“零漏診”，積累了一定經(jīng)驗，取得了滿意的成效。

圖1 瑞金醫(yī)院發(fā)熱急診接診情況（2020年1月19日8:00—2020年3月17日24:00）Fig 1 Workload of fever screening in emergency department from Jan 19, 2020 to Mar 17, 2020

2 急診科及發(fā)熱急診的“平時”設(shè)置

瑞金醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)在地域空間上分為3個主要區(qū)域，即負(fù)責(zé)Ⅰ級和Ⅱ級重癥患者救治的急救區(qū)域、負(fù)責(zé)Ⅲ級和Ⅳ級普通患者診治的急診區(qū)域以及相對獨立的發(fā)熱急診區(qū)域。各區(qū)域功能布局合理，醫(yī)療設(shè)施齊全，就醫(yī)流程順暢。

人員配置上，急救區(qū)域診療全部由急診?？漆t(yī)師承擔(dān)，急診區(qū)域和發(fā)熱急診則由急診?？坪推渌麑？漆t(yī)師共同參與診治，確保了診療質(zhì)量和安全。

發(fā)熱急診是在2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情時根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強呼吸道發(fā)熱病人預(yù)檢分診工作的通知》設(shè)置的部門，位于獨立樓宇的專門區(qū)域，按照“獨立空調(diào)系統(tǒng)”“三區(qū)劃分”以及掛號、檢驗、檢查、取藥、治療不出門的“五不出門”的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置；平時承擔(dān)發(fā)熱患者尤其是流行性感冒（流感）患者的診療及監(jiān)測任務(wù)，流感采樣每周20～40例。

3 發(fā)熱急診“戰(zhàn)時”應(yīng)對措施與策略

2020年1月18日，上海市衛(wèi)生健康委員會要求對各定點醫(yī)院的發(fā)熱急診進(jìn)行改造，以應(yīng)對本次疫情；但瑞金醫(yī)院發(fā)熱急診當(dāng)時的空間條件、人員配置和物資裝備尚不能滿足如此大的疫情防控要求，又面臨春節(jié)期間缺乏施工人員和原材料等困難。為此，醫(yī)院立即啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取相關(guān)措施，確保有效應(yīng)對。

3.1 確保原有發(fā)熱急診的正常運行

2020年1月18日，醫(yī)院對原有發(fā)熱急診的布局進(jìn)行完善，嚴(yán)格按照“三區(qū)兩通道”劃分，設(shè)2個診室、3間獨立留觀室，以及基本檢查、檢驗和單獨藥房，梳理掛號收費、檢驗、檢查、取藥和治療項目，在區(qū)域內(nèi)完成“五不出”標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程。2020年1月20日，隨著患者數(shù)量的激增，疫情防控升級，原來3間留觀室已無法滿足患者的隔離需求，而即將擴建的發(fā)熱急診又面臨春節(jié)期間物資和人力的缺乏。因此，醫(yī)院立即啟動床位騰空預(yù)案，在空間相對獨立的樓宇騰空1個病區(qū)（12個單間）專門收治需隔離的患者，以減輕發(fā)熱急診疑似患者留觀的壓力。

3.2 迅速完成發(fā)熱急診改擴建

在維持原有發(fā)熱急診正常運營同時，醫(yī)院積極著手?jǐn)U建發(fā)熱急診。10 d內(nèi)完成改擴建，將原來的462 m2空間擴展至700 m2，增加了1個CT室、10個單間隔離病房、1個護(hù)士工作站和1個醫(yī)生工作站等，同時增加了人員配置，實現(xiàn)了從原來的患者就診“五不出門”到現(xiàn)在的掛號收費、檢驗、檢查、取藥、治療和隔離觀察“六不出門”的轉(zhuǎn)變，優(yōu)化了就醫(yī)流程，大大提高了工作效率，也確保了患者和工作人員的安全。

同時，還在檢驗室添置了生物安全柜，建立了針對新型冠狀病毒的核酸快速篩查系統(tǒng)，對可疑患者實施快速篩查，再及時上報疾病與預(yù)防控制中心進(jìn)行確認(rèn)，真正實現(xiàn)高效的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療、早轉(zhuǎn)診[2]。

此外，還建立了院內(nèi)遠(yuǎn)程視頻會診和機器人查房系統(tǒng)，會診專家與一線醫(yī)生可進(jìn)行實時視頻對話，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）和醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）對患者的臨床特征、流行病學(xué)史以及影像、檢驗等結(jié)果進(jìn)行綜合研判，決定患者最佳的診療方案，不僅提高了診治效率，也大大減少了專家進(jìn)出污染區(qū)的頻次和防護(hù)裝備的過多消耗。

3.3 加強專業(yè)人員配置與管理

3.3.1 發(fā)熱急診及擴建的隔離觀察病房人員配置 醫(yī)師團(tuán)隊以感染科、呼吸科主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師為主，包括大內(nèi)科系統(tǒng)主治醫(yī)師，每日有高級職稱醫(yī)師把控診療質(zhì)量。醫(yī)師在崗人數(shù)按照預(yù)期患者數(shù)量進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，每12 d安排換防。疫情初期，安排2名醫(yī)師在崗，8 h工作制，期間4 h左右出污染區(qū)休息1次。護(hù)士團(tuán)隊在原有人員基礎(chǔ)上，從全院緊急抽調(diào)有傳染病防控經(jīng)驗的專業(yè)護(hù)士給予加強；崗位除分診外，增加檢驗、院內(nèi)感染（簡稱院感）3名護(hù)士，同時污染區(qū)與清潔區(qū)各設(shè)置1名護(hù)士長負(fù)責(zé)“三區(qū)”之間的協(xié)調(diào)，加強管理。

當(dāng)發(fā)熱門診隔離病房擴建完成后，醫(yī)療工作由發(fā)熱急診醫(yī)師接手。護(hù)理崗位增加1個，承擔(dān)隔離病房護(hù)理工作，為8 h工作制，期間與發(fā)熱急診崗位輪流休息一次。

3.3.2 感染科隔離觀察病房人員配置 疫情初期，感染科騰空病區(qū)（12間）由2名感染科主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師、3名內(nèi)科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師完成診療工作，護(hù)理工作由原病房護(hù)士承擔(dān)。發(fā)熱門診隔離病房擴建完成后，感染科隔離病房隨即關(guān)閉，消毒后收治常規(guī)感染科患者。

3.3.3 建立多學(xué)科專家診療團(tuán)隊 建立多學(xué)科診療制度，團(tuán)隊由感染、急診、重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、院感及醫(yī)學(xué)影像專業(yè)等具有高級職稱的醫(yī)師組成。根據(jù)國家公布的診療方案[3]，結(jié)合醫(yī)院實際情況和呼吸系統(tǒng)感染及病毒性肺炎科研成果[4-6]，制定防控的可行方案，如放射科專家在疫情初期就提出CT相比胸片在診斷COVID-19方面更具優(yōu)勢[7-8]。每日安排2名會診專家值守，在完成本職工作前提下，對發(fā)熱急診醫(yī)師提出的會診在1 h內(nèi)完成，通過COVID-19電子病歷系統(tǒng)、PACS及LIS，加上視頻遠(yuǎn)程系統(tǒng)與一線醫(yī)師及患者溝通，實現(xiàn)對每例就診的發(fā)熱患者和臨時隔離留觀患者進(jìn)行有效甄別和診治，以及患者轉(zhuǎn)定點醫(yī)院救治的決策，以提高診治質(zhì)量和效率，實現(xiàn)患者“零漏診”。

3.3.4 加強診療規(guī)范和院感防控知識培訓(xùn) 從啟動本次疫情防控當(dāng)日開始，即刻組織由急診、感染、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)和院感等高級職稱專家組成的培訓(xùn)團(tuán)隊，按照“國家版”診療方案和疫情防控要求[2-3]，利用線上學(xué)習(xí)理論知識和線下訓(xùn)練防護(hù)技能相結(jié)合方式，對相關(guān)人員定期開展COVID-19診療規(guī)范和院感防控知識培訓(xùn)，確保診療規(guī)范統(tǒng)一和院感防控措施準(zhǔn)確到位，實現(xiàn)人員“零感染”。

4 加強和完善防護(hù)等應(yīng)急物資管理

因本次疫情快速擴散，響應(yīng)級別的迅速提升，防護(hù)物資短缺矛盾顯得比較突出。瑞金醫(yī)院立即啟動相關(guān)預(yù)案，成立以資產(chǎn)管理處、院感科為主的防護(hù)物資和醫(yī)療裝備協(xié)調(diào)管理小組，負(fù)責(zé)應(yīng)急物資的采購、調(diào)配和使用管理，努力調(diào)動一切資源增加物資儲備。同時加強使用管理，在確保安全的前提下，根據(jù)區(qū)域防護(hù)要求級別不同給予不同的防護(hù)裝備。對發(fā)熱急診、隔離病房等一線高風(fēng)險部門給予配置高級別防護(hù)，對普通臨床科室及相關(guān)部門則配置普通防護(hù)，既保證了安全，又減少過度防護(hù)帶來防護(hù)物資的過度消耗。

5 確保普通急診與急救“戰(zhàn)時狀態(tài)”的安全運行舉措

COVID-19患者主要以干咳（65%～80%）、發(fā)熱（40%～83%）、乏力為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和胃腸道（10%）等非典型癥狀，部分發(fā)熱不明顯，呈現(xiàn)低熱或無發(fā)熱[3,6,8]。少數(shù)患者可能以其他首發(fā)癥狀或疾病而到普通急診就醫(yī)。若將發(fā)熱急診以≥38 ℃為就診界限，可能會導(dǎo)致部分COVID-19患者進(jìn)入急診區(qū)域，存在院內(nèi)傳播的風(fēng)險。因此，必須對醫(yī)院現(xiàn)有急診急救就診流程進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)“戰(zhàn)時狀態(tài)”的要求，既確保普通急診危重患者及時有效救治，又避免COVID-19漏診而引起疾病傳播。

5.1 及時調(diào)整醫(yī)療布局及優(yōu)化就醫(yī)流程

加強急診大樓出入口管理，預(yù)檢關(guān)口前移至大樓入口處，設(shè)紅外線體溫探測儀測溫，預(yù)檢護(hù)士及時完成完整流行病學(xué)采集和分診。大樓內(nèi)各區(qū)域設(shè)單向通道出入，調(diào)整并優(yōu)化就診、輔助檢查、繳費、取藥等服務(wù)流程。急診區(qū)域?qū)嵤┌敕忾]管理，急救區(qū)域?qū)嵤┤忾]管理，避免患者及家屬在大樓內(nèi)多次無效往返帶來交叉感染的風(fēng)險。同時開啟搶救室負(fù)壓病房，作為搶救隔離單元；設(shè)置獨立醫(yī)療團(tuán)隊，負(fù)責(zé)院前急救送來的疑似COVID-19患者救治。

5.2 加強一線人員培訓(xùn)及制定COVID-19合并其他急癥診療規(guī)范

除上述有關(guān)COVID-19診治規(guī)范和院感防控知識培訓(xùn)外，專門為急診一線工作人員針對急診常見疾病診治、COVID-19合并其他急癥的救治流程與規(guī)范等進(jìn)行培訓(xùn)，制定了“疑似新型冠狀病毒感染合并胸痛診治流程”“疑似新型冠狀病毒感染合并孕產(chǎn)婦急癥流程”“疑似新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中診治流程”等規(guī)范，以確?！皯?zhàn)時”的診療安全與規(guī)范。

5.3 強化院感防控措施以確保人員安全

進(jìn)一步梳理院感防控流程，嚴(yán)加管控，查漏洞、補短板、強弱項，不斷強化一線工作人員的感染防護(hù)意識和能力；迅速在急診大樓內(nèi)加裝空氣凈化器，確保室內(nèi)空氣流通和清潔；每天定期進(jìn)行相關(guān)物表消毒，加裝手衛(wèi)生設(shè)施，添置快速洗手液。根據(jù)人員在急診大樓不同區(qū)域的工作特點，制定不同級別的防護(hù)需求，急診區(qū)域和急救區(qū)域按一級防護(hù)著裝，必要時升級為二級；而負(fù)壓搶救單元則采用三級防護(hù)要求配置，以避免過度防護(hù)而導(dǎo)致防護(hù)物資的浪費。

5.4 加強患者及家屬宣教

急診大廳及診室前設(shè)置電視屏滾動播放有關(guān)COVID-19疫情防控科普知識，包括正確佩戴口罩、六步洗手法、咳嗽禮儀等。向就診患者及陪同人員發(fā)放口罩并示范正確佩戴方式，以確保患者及家屬安全。

6 疫情穩(wěn)定期的管理舉措

隨著國家防控工作的不斷加強，我國COVID-19疫情得到逐步控制，瑞金醫(yī)院發(fā)熱急診就診患者在4周后逐漸減少，僅為最高峰時的1/3。但此時，發(fā)熱急診和急診急救區(qū)域的防護(hù)等級和診療流程不變，僅對每天在崗當(dāng)班的人員數(shù)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，實現(xiàn)換防休整，以確保醫(yī)護(hù)人員精力充沛。

7 經(jīng)驗總結(jié)

大型綜合性醫(yī)院急診科作為醫(yī)院應(yīng)對本次COVID-19疫情防控的最前沿科室，不僅要確保普通急診救治正常運行，還要對發(fā)熱患者進(jìn)行有效甄別，更要杜絕COVID-19漏診帶來院內(nèi)傳播的風(fēng)險。在本次疫情應(yīng)對過程中，急診科在硬件改進(jìn)、人員配置、診療規(guī)范、物資保障、院感防控及制度完善等方面進(jìn)行優(yōu)化，以適應(yīng)疫情防控需要，取得了一些經(jīng)驗和成效。

7.1 進(jìn)一步完善和加強應(yīng)急管理制度

完善的醫(yī)院應(yīng)急管理制度是保障有效應(yīng)對的前提。瑞金醫(yī)院在這次疫情防控過程中，根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，不僅動用了急診資源，而且舉全院之力，確保全院積極高效應(yīng)對，如床位騰空機制確保疑似病例的安全留觀。同時，也暴露出一些問題，應(yīng)急預(yù)案的落實、應(yīng)急指揮管理、人員緊急調(diào)配、臨床科室與職能部門之間協(xié)調(diào)聯(lián)動機制有待進(jìn)一步完善。

7.2 建立“平戰(zhàn)”結(jié)合醫(yī)療布局調(diào)整機制

發(fā)熱急診自2003年SARS暴發(fā)后設(shè)置至今，在H7N9、H5N1及H1N1等流感疫情防控中發(fā)揮了重要作用。但在應(yīng)對本次疫情中，也暴露出場地過小、布局不合理、流程不順暢和人員配置力量薄弱等問題。因此，建立“平戰(zhàn)”結(jié)合的醫(yī)療布局調(diào)整和醫(yī)院床位騰空機制顯得尤為重要。在急診大樓建筑設(shè)計時，應(yīng)考慮到發(fā)熱急診的可擴張功能，按“三區(qū)兩通道”規(guī)范建設(shè)，預(yù)留有足夠空間；一旦發(fā)生疫情，立即啟動預(yù)案進(jìn)入“戰(zhàn)時”狀態(tài)管理，騰出更大空間滿足需求，以提高應(yīng)對能力。

7.3 建立一支專業(yè)化的應(yīng)急診療團(tuán)隊

呼吸道傳染病的診治需要依靠呼吸、感染、急診、重癥醫(yī)學(xué)、放射診斷等學(xué)科組成的“一專多能”一線多學(xué)科診療團(tuán)隊，后方專家會診支援團(tuán)隊也是確保患者“零漏診”的重要措施。醫(yī)院平時應(yīng)加強隊伍的傳染病防控知識和技能培訓(xùn)，通過定期舉辦的實戰(zhàn)演練提高凝聚力與戰(zhàn)斗力，真正達(dá)到“一專多能”的要求。COVID-19疫情初期，診治經(jīng)驗尚不完善，瑞金醫(yī)院專家組在“國家版”診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際情況，在救治過程中不斷積累經(jīng)驗，制定了診斷流程與規(guī)范。同時，也制定了COVID-19合并其他急癥的診治規(guī)范，對所有一線人員加強培訓(xùn)，及時掌握診療最新動態(tài)，確保有效診治，實現(xiàn)了“零漏診”的目標(biāo)。

7.4 完善應(yīng)急救援物資儲備調(diào)配機制

本次疫情防控，各大醫(yī)院均暴露出應(yīng)急物資配置不足的問題。瑞金醫(yī)院盡管快速建立了防護(hù)物資和醫(yī)療裝備協(xié)調(diào)管理小組，負(fù)責(zé)應(yīng)急物資的采購、調(diào)配和使用管理，制定不同區(qū)域的防護(hù)級別給予相應(yīng)的防護(hù)裝備原則，在保證安全的前提下，減少過度消耗，但在疫情初期，防護(hù)物資和診療裝備仍難以滿足如此大的需求。因此，醫(yī)院平時應(yīng)建立應(yīng)急救援物資儲備和緊急調(diào)配機制，以確保突發(fā)疫情的有效應(yīng)對。

7.5 建立有效的院感防控措施與策略

院感防控措施的精準(zhǔn)到位是應(yīng)對各種傳染病疫情、防止醫(yī)務(wù)人員感染、防止疫情擴散的重要環(huán)節(jié)。首先，醫(yī)院建筑布局應(yīng)合理，醫(yī)療流程服務(wù)應(yīng)符合規(guī)范；其次，防護(hù)設(shè)施和裝備應(yīng)確保到位；第三，醫(yī)務(wù)人員對院感重要性的認(rèn)識和防護(hù)能力應(yīng)不斷增強；第四，建立院感防控常態(tài)化培訓(xùn)和督查機制，及時查漏洞、補短板，不斷增強院感防控能力；第五，加強健康科普宣教，推動公眾防控教育。在疫情防控期間，在完成正常急診醫(yī)療服務(wù)和COVID-19診治的同時，確保實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”和患者“零交叉感染”的目標(biāo)。

目前，疫情尚未結(jié)束，近期國外的疫情已顯著加重，而且無癥狀感染者的傳染性也不容忽視[9]。作為特大型城市的上海，將迎來下一階段的挑戰(zhàn)——排查國外輸入性病例，醫(yī)院急診科仍面臨著日常醫(yī)療的有序復(fù)工和輸入性病例排查的雙重挑戰(zhàn)。我們會不斷總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步完善疫情防控體系和加強防控能力建設(shè)。