兩種微種植支抗方法拔牙矯治的療效對比

王 思，陳金林，陳 強，姜佳杏，顧曉慧

牙性骨性混合型上頜前突臨床較為常見，表現(xiàn)為上頜骨的骨性前突合并上前牙唇傾和微笑露齦。其中骨性前突不嚴(yán)重的成年患者臨床多選擇種植支抗輔助拔牙掩飾性治療：在后牙區(qū)頰側(cè)高位植入兩顆微種植釘[1-2]，或者后牙區(qū)頰側(cè)兩顆內(nèi)收加前牙區(qū)唇側(cè)兩顆壓低[3]。本研究對混合型上頜前突的成年患者使用這兩種支抗方法進(jìn)行拔牙矯治，探討兩法的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年—2017年在鹽城市口腔醫(yī)院就診的成年患者38例(男12例，女26例)。納入標(biāo)準(zhǔn):上頜骨輕度骨性前突(82°115°)或有限度直立伴擁擠(U1-PP>112°)[4]，凸面型上頜需拔除第一前磨牙強支抗大量內(nèi)收前牙[1]。微笑時上唇最低點距上頜中切牙齦緣最高點的距離為2～5 mm[5]。年齡18～38歲，牙周黏膜健康，口腔衛(wèi)生良好，無全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組情況 按上頜第一磨牙與第二前磨牙的牙根間隙頰側(cè)可實現(xiàn)的植入高度分兩組①高位組20例：該區(qū)域附著齦高度大于6 mm且上頜竇底位置無異常者，選擇距離牙槽嵴頂齦方6 mm以上[6]高位植入2顆種植釘。其中男8例，女12例，年齡18～38歲，平均(27.2±7.1)歲。②低位組18例，該區(qū)域附著齦高度較小或上頜竇底偏低，選擇距離牙槽嵴頂齦方4mm以內(nèi)植入2顆種植釘,再加前牙區(qū)牙根間隙唇側(cè)植入2顆(分組情況見圖1)。其中男4例，女14例，年齡18～36歲，平均(27.6±6.0)歲。

A：高位組(S≥6mm)；B: 低位組(S≤4mm)

圖1后牙區(qū)的微種植釘植入位置示意圖

Fig.1Schematic placement of microscrew in theposterior region

1.2.2 矯治過程基本情況 所有患者拔牙創(chuàng)愈合后粘貼MBT直絲托槽,按照直絲弓滑動法矯治程序進(jìn)行治療。初始弓絲安裝完畢后，在上頜第一磨牙與第二前磨牙的牙根間隙的頰側(cè)植入螺紋長度為8 mm的自攻型微種植釘，先垂直骨面進(jìn)入再緩慢改變方向向根尖傾斜20°～30°植入，一般2周后無炎癥松動即可加力。在排齊階段使用約60g的輕力牽引遠(yuǎn)移上頜尖牙。進(jìn)入0.457 mm×0.635 mm不銹鋼方絲階段，上頜使用平直弓絲零轉(zhuǎn)矩，在上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中放置高度為1.5mm的牽引鉤，與釘之間使用150～200g力頜內(nèi)牽引內(nèi)收上前牙。低位組的前牙區(qū)選擇規(guī)格螺紋長度6 mm，在拔牙間隙每側(cè)約剩余2 mm時在上頜中切牙和側(cè)切牙的牙根間隙高位植入，避免阻擋上前牙的壓低移動，在上頜側(cè)切牙的近中鋼絲上裝置反向牽引鉤，與釘之間使用約50g輕力牽引壓低前牙(前牙釘位置見圖2)。

圖2 低位組的微種植釘前牙區(qū)植入位置示意圖

1.2.3 測量項目 對治療前后的側(cè)位片進(jìn)行測量分析，測量項目: ①SNA：上頜基骨相對于顱部的前后位置關(guān)系；②SNB：下頜基骨相對于顱部的前后向位置關(guān)系；③ANB：上下頜基骨相對于顱部的相互位置關(guān)系；④SN-MP：下頜體的陡度；⑤U1-SN：上中切牙相對于前顱底的唇傾度；⑥U1-PP：上中切牙相對于腭平面的唇傾度；⑦U1-NA距：上頜中切牙切緣至鼻根點-上齒槽座點連線的垂直距離，表示上中切牙的傾斜度和突度；⑧U1-SP：為上頜中切牙切緣至SP平面的垂直距離；⑨U1-PP：上頜中切牙切緣到腭平面的垂直距離；⑩U6-SP：上頜第一磨牙頰溝點至SP平面的垂直距離；U6-PP：上頜第一磨牙頰溝點至PP平面的垂直距離；NLA： 鼻唇角，鼻小柱與上唇構(gòu)成的夾角；UL-EP：上唇最凸點到軟組織頦前點與鼻頂點連線的垂直距離；上頜中切牙臨床冠長度：使用游標(biāo)卡尺測量術(shù)前術(shù)后石膏模型；Stms-1：按照麥志輝的照片測量方法記錄上頜中切牙的微笑露齦距離(Stms-1)數(shù)據(jù)，術(shù)前術(shù)后拍攝患者自然微笑狀態(tài)下的嘴部特寫，患者手持特制的mm刻度尺豎直放置在右側(cè)口角的外側(cè)2 cm處，根據(jù)比例計算得到露齦數(shù)據(jù)[7]。測量方法見圖3。

圖3 Stms-1上頜中切牙的微笑露齦距離測量示意圖

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。術(shù)前數(shù)據(jù)組間差異使用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，同組內(nèi)前后數(shù)據(jù)使用配對t檢驗進(jìn)行比較。兩組組間均數(shù)變化值的比較使用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前后測量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析見表1。

兩組患者的性別年齡構(gòu)成比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)前各項測量數(shù)據(jù)兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組樣本具有可比性。

兩組矯治后U1-NA、U1-SP、U1-PP都獲得明顯減小且減小量組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組矯治后U1-SN、U1-PP都顯著減小，高位組減小量相對大，說明內(nèi)收過程中前牙唇傾度都減小，高位組前牙轉(zhuǎn)矩丟失較多。所有患者矯治后U6-SP未發(fā)生有統(tǒng)計意義的變化，說明上頜第一磨牙無矢狀向前移。U6-PP的減小量高位組約1.48mm顯著大于低位組的0.51mm(P<0.05)，說明高位組后牙壓低較多。

表1 兩組患者治療前后測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析

*:P<0.05

SNA矯治后均減小，減小量高位組約1.09°顯著少于低位組的1.33°(P<0.05)，說明高位組取得較少的上頜骨內(nèi)收。ANB矯治后都減小，說明兩組患者的上下頜骨的矢狀不調(diào)得到改善。SN-MP高位組顯著減小約1.10°，而低位組沒有發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的改變。

兩組矯治后鼻唇角NLA增大，上唇突度UL-EP減小且變化值大小組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組矯治后Stms-1值均減小約2.3mm。

3 討 論

3.1 分組依據(jù)

上頜第二前磨牙和第一磨牙牙根間隙的頰側(cè)是最常用的植入位置[8]。有研究表明，該位置距牙槽嵴頂齦方6～8mm高度處的牙根間距平均3.5mm[9-10], 且不易損傷上頜竇底，驗證了高位植入的安全性。張翼等[11]在建立有限元研究時，設(shè)定微種植體在在牙槽嵴頂齦方4mm和8mm兩個位置的比較。結(jié)合臨床附著齦的實際高度，我們限定植入點在牙槽嵴頂齦方6mm以上為高位植入，4mm以下為低位植入來分組進(jìn)行研究比較。

3.2 影響牙齒移動的其他因素的控制

國內(nèi)學(xué)者的三維有限元研究表明，后牙區(qū)種植支抗內(nèi)收壓低前牙，與牙齒的移動方式密切相關(guān)的因素有：微種植釘?shù)闹踩胛恢茫瑺恳^的高度，弓絲搖椅曲的大小, 并得出結(jié)論：植入高度越大，前牙壓低量越多[12]；牽引鉤高度越高，上頜前牙內(nèi)收時逐漸從冠舌向傾斜移動變?yōu)楣诖较蛞苿覽13-14]；搖椅曲度越大，后牙壓低越多[15-17]。本實驗上牙列全部使用平直弓絲，和1.5mm高度的牽引鉤，避免了另外2個因素的干擾，只研究植入位置這個唯一因素對臨床療效的影響。

3.3 治療前后數(shù)據(jù)改變的意義

治療后上前牙切緣得到明顯內(nèi)收，牙冠由唇傾變?yōu)橹绷?，說明內(nèi)收過程中既有牙齒唇傾度減小的傾斜移動，又有冠根同向的整體后移。兩組前牙切端內(nèi)收量一致，高位組的前牙內(nèi)收過程中的轉(zhuǎn)矩角度丟失較大，推論高位組整體內(nèi)收相對較少，則上前牙根部的內(nèi)收量相對較小，唇側(cè)基骨吸收改建帶來A點的后移就少[18-19]，SNA改善也就相對小。治療后，兩組患者上前牙切緣都壓低了約3.1mm。伴隨著前牙壓低，前牙臨床冠變短，微笑露齦距離減小。本研究中兩種方法在露齦笑的矯治方面療效相似。U6-SP數(shù)據(jù)兩組病例治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異。說明種植支抗的作用下，后牙的矢狀方向支抗控制良好，這對于突度的改善意義重大。本研究的矢狀方向后牙完全沒有前移，得益于種植支抗在治療初始即植入，在排齊時使用種植支抗輕力遠(yuǎn)移尖牙，避免了排齊過程中的支抗喪失。并且種植支抗直到間隙完全關(guān)閉咬合調(diào)整好才取出，在間隙關(guān)閉后由鋼絲傳導(dǎo)對上牙弓有一個向遠(yuǎn)中的力量。這個力量貫穿整個矯治過程，后牙無任何的矢狀向支抗喪失。下頜垂直向控制一般通過壓低上頜后牙段來實現(xiàn)。治療原理是以上頜后牙段壓低為前提，整平下頜牙弓，改變牙合平面，下頜平面逆旋。使頦前點向上向前移動，最終達(dá)到改善面型的效果U6-PP數(shù)據(jù)治療后均減小，高位組減小量大。SN-MP高位組明顯減小，低位組未有統(tǒng)計學(xué)意義的改變。說明兩種方法都能有效壓低后牙，高位組壓低量相對大，高位組發(fā)生了下頜骨逆旋，這對于高角患者比較有利[20]。

SNA術(shù)后明顯減小，上頜前牙的長距離整體內(nèi)收使得上前牙唇側(cè)基骨改建吸收，帶來A點的后移，所以治療后SNA減小。高位組SNA減小量顯著小于低位組，這與前面的關(guān)于前牙內(nèi)收數(shù)據(jù)的分析相符。SNB兩組病例都沒有統(tǒng)計意義的改變，SNB可能受到拔牙，Ⅱ類牽引，后牙的壓低與升高，后牙的前移等多因素影響。在上下頜骨的共同改變下ANB矯治后都發(fā)生了明顯的減小，說明兩組患者上下頜骨間的矢狀方向上的不調(diào)都得到有效矯治，且該方面療效無差異。

軟組織隨著硬組織的后移而內(nèi)收，鼻唇角變大，上唇突度減小，軟組織的改變量小于硬組織的改變量。本研究中兩種方法在軟組織突度的改善方面療效相似。

綜上，本實驗使用兩種微種植支抗方法都能有效矯治牙性骨性混合型上頜前突。低位組獲得較多的上前牙整體內(nèi)收，上頜骨內(nèi)收改建較明顯。高位組獲得較多的后牙壓低，下頜骨得到逆時針旋轉(zhuǎn)。臨床中我們需要根據(jù)患者的具體情況：上前牙的唇傾度，上頜骨的前突程度，下頜平面角的大小，后牙區(qū)微種植釘可植入高度等綜合考慮選擇更合適的微種植支抗方式。前牙唇傾度大，上頜骨骨性前突程度小，下頜平面角高的我們推薦用后牙區(qū)高位植入兩顆微種植釘。