胸腔鏡輔助下MIPO治療肋骨骨折的應(yīng)用

陳 卓，張?jiān)娧?，?晴，田 野，韓 旭，姜文軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽 110032）

近年來，胸部外傷發(fā)生率在逐年上升，占總創(chuàng)傷的10%～15%，其中肋骨骨折是最常見的胸部外傷形式，占胸部外傷的85%[1]。肋骨骨折患者的死亡率在年輕人中高達(dá)10%，在老年人中高達(dá)22%，已成為社會(huì)重要的疾病負(fù)擔(dān)[2]。肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療方法包括塌陷肋骨懸吊固定、胸廓加壓包扎、呼吸機(jī)輔助通氣等。雖然外部固定和機(jī)械輔助通氣等緩解了反常呼吸運(yùn)動(dòng)，但這些方法并不能完全治療疼痛。疼痛引起的咳痰不佳可使患者呼吸不暢，從而引起肺不張、血氧飽和度降低、肺部炎癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生。骨折的胸壁可呈現(xiàn)不同程度的軟化和塌陷，可導(dǎo)致肋骨畸形愈合，影響外觀，甚至損害肋間血管和神經(jīng)等。已有研究[3]表明，相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療可以縮短恢復(fù)時(shí)間，有效緩解疼痛，減少機(jī)械通氣時(shí)間及創(chuàng)傷后肺炎的發(fā)病率。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用較大的手術(shù)切口，切斷周邊肌肉組織、血管、神經(jīng)，充分暴露骨折斷端（尤其對(duì)于肩胛區(qū)等特殊部位的肋骨骨折），這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大，不利于骨折的愈合并增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長了恢復(fù)時(shí)間。隨著現(xiàn)有材料和技術(shù)的顯著改進(jìn)，尤其是微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO）的出現(xiàn)，通過間接復(fù)位，保護(hù)肌肉組織，不破壞骨折處骨膜血供，鋼板經(jīng)皮插入，形成橋接固定，大大縮短了骨折的愈合時(shí)間，使患者早期下床活動(dòng)。這種技術(shù)已在脛骨、肱骨等長骨骨折中得到了應(yīng)用[4-5]，并取得了較為滿意的效果，但在肋骨骨折中的應(yīng)用尚缺乏大數(shù)據(jù)研究。我們采用微創(chuàng)手術(shù)方式治療肋骨骨折（電視胸腔鏡輔助MIPO技術(shù)、常規(guī)或選擇性地聯(lián)合使用三維打印技術(shù)），較傳統(tǒng)手術(shù)切口治療肋骨骨折取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年12月—2019年12月我科治療的50 例肋骨骨折并行手術(shù)治療患者，觀察組25例，其中男性16 例，女性9 例；年齡33～77 歲，平均年齡(53.8±11.8)歲；平均肋骨骨折(5.4±2.2)根。對(duì)照組25 例，其中男性17 例，女性8 例；年齡37～74 歲，平均年齡(55.9±10.0)歲；平均肋骨骨折(5.9±1.8)根。全部患者均經(jīng)胸部CT肋骨平掃＋三維重建確診，所有患者均自愿同意手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均在全麻雙腔管氣管插管下進(jìn)行，對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組應(yīng)用MIPO在胸腔鏡輔助下進(jìn)行肋骨骨折固定，以1 例雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者為例，具體診治過程如下：

1.2.1 術(shù)前評(píng)估：患者女，55 歲，診斷為：胸外傷，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙肺挫傷。術(shù)前行胸部CT肋骨平掃（圖1A）及CT肋骨三維重建（圖1B）檢查，提示左側(cè)第3、4肋骨骨折，右側(cè)第3、4、5肋骨骨折，根據(jù)病情選擇行胸腔鏡輔助MIPO雙側(cè)肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

圖1 術(shù)前患者影像檢查資料。A：患者術(shù)前胸部CT檢查：可見左側(cè)第3、4肋骨折及右側(cè)第3、4、5肋骨骨折；B：患者術(shù)前肋骨3D-CT檢查：可見左側(cè)第3、4肋骨折及右側(cè)第3、4、5肋骨骨折。

1.2.2 手術(shù)方法：具體手術(shù)經(jīng)過：全麻生效后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。沿左側(cè)腋前線切口約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，游離至肋骨，未進(jìn)入胸腔，胸腔鏡探查可見左側(cè)第3、4肋骨骨折移位明顯，未形成骨痂，決定行第3、4肋骨折內(nèi)固定，利用MIPO工具，把持器解剖復(fù)位（圖2A），分別固定MatrixRIB肋骨內(nèi)固定板于左側(cè)3、4肋骨斷端處（圖2B），固定牢靠，再次沖洗后留置胸壁引流1 枚，逐層縫合?；颊邠Q左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿右側(cè)肩甲下角線與脊柱之間縱行切開約6 cm，逐層切開皮膚皮下組織，順聽診三角區(qū)（圖2C），保護(hù)好背闊肌，牽拉肩胛骨，建立人工隧道，進(jìn)胸腔鏡，清除骨折處筋膜及血腫，探查可見右側(cè)第3、4、5肋骨骨折斷端移位明顯，部分骨折斷端塌陷入胸腔內(nèi)，決定行第3、4、5肋骨骨折內(nèi)固定，游離肋骨斷端下緣2 mm，用把持器解剖復(fù)位，利用MIPO工具，分別固定MatrixRIB肋骨內(nèi)固定板于右側(cè)第3、4、5肋骨斷端處（圖2D），固定牢靠，沖洗后留置胸壁引流1 枚，同時(shí)行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，留置胸腔內(nèi)引流管1 枚。清點(diǎn)、止血后逐層縫合，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中胸腔鏡輔助MIPO操作影像資料。A：把持器解剖復(fù)位骨折斷端及固定MatrixRIB鈦板；B：手術(shù)中應(yīng)用MIPO進(jìn)行MatrixRIB固定；C：經(jīng)聽診三角區(qū)建立人工隧道，進(jìn)胸腔鏡探查；D：手術(shù)中應(yīng)用MIPO進(jìn)行MatrixRIB固定。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查：術(shù)后3 d復(fù)查患者胸CT及肋骨3D- CT，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查胸片（圖3）。

圖3 術(shù)后復(fù)查影像檢查資料。A、B、C：術(shù)后3 d復(fù)查患者肋骨3D-CT，可見患者M(jìn)atrixRIB板固定良好，無移位。D：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者胸片，可見患者M(jìn)atrixRIB板固定良好，無胸腔積液及肺炎等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 包括入院時(shí)疼痛評(píng)分，術(shù)后3 d、7 d疼痛評(píng)分，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，胸管拔除時(shí)間，住院時(shí)間，手術(shù)切口長度及術(shù)后并發(fā)癥（肺部炎癥、胸腔積液、肺不張、胸部畸形）發(fā)生率。其中疼痛評(píng)分采用視覺模擬數(shù)字評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分：將疼痛的程度用0到10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)疼痛情況進(jìn)行選擇打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗(yàn)分析。而所有的計(jì)數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料基線比較 觀察組與對(duì)照組患者年齡、男女比、肋骨骨折數(shù)量等情況相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的一般資料基線比較

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 治療前兩組患者的VAS疼痛評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d及7 d觀察組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組 25 7.76±1.45 5.36±0.84 3.32±0.97對(duì)照組 25 7.48±1.30 6.04±0.92 4.80±1.02 t值 0.719 2.73 5.26 P值 0.476 0.009 0

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度比較 觀察組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度相比較明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度比較（±s）

切口長度（cm）觀察組 25 126.20±29.96 161.60±29.55 7.24±1.61對(duì)照組 25 122.44±28.04 210.40±59.29 14.36±2.28組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）t值 0.458 3.68 12.76 P值 0.649 0.001 0

2.4 兩組患者胸管拔除時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組患者胸管拔除時(shí)間、住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的胸管拔除時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組患者的胸管拔除時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 胸管拔除時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 25 4.04±0.77 11.44±1.36對(duì)照組 25 5.28±1.56 14.04±1.68 t值 3.56 6 P值 0.001 0

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（胸腔積液、肺部炎癥、肺不張、胸部畸形）發(fā)生率情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)的肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍為大多數(shù)醫(yī)院所采用，這種手術(shù)方法都需要大面積的胸廓切開，手術(shù)傷口可以進(jìn)一步破壞胸壁肌肉，延長恢復(fù)時(shí)間，較多的術(shù)后并發(fā)癥削弱了外科固定所帶來的益處。Kehlet教授[6]在20世紀(jì)90年代提出術(shù)后快速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery, ERAS）后，此理念已成為結(jié)腸直腸手術(shù)后圍手術(shù)管理的重點(diǎn)。應(yīng)用此理念可縮短住院天數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)心肺功能的改善，腸功能的早期恢復(fù)和術(shù)后早期正?；顒?dòng)亦有作用[7]。而ERAS中的重點(diǎn)無疑是微創(chuàng)手術(shù)，隨著胸外科手術(shù)方式的改進(jìn)，肋骨骨折的治療已由傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定向微創(chuàng)保護(hù)肌切口及胸腔鏡輔助切口方式改進(jìn)。無論是胸腔鏡手術(shù)還是微創(chuàng)切口手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)方式來說，均能極大減少患者的身體創(chuàng)傷，降低患者因手術(shù)切口疼痛而引起的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。自MIPO技術(shù)問世以來，在外傷后的骨科手術(shù)治療中（特別是在長骨骨折的患者中）應(yīng)用得越來越廣泛，已有大量研究[8]證明MIPO手術(shù)的好成績：使用MIPO的鋼板固定術(shù)可以使骨愈合以及軟組織愈合達(dá)到更好的效果，微創(chuàng)的手術(shù)切口還可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)部位周圍的疼痛，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。然而與MIPO應(yīng)用于骨科手術(shù)相比，應(yīng)用于肋骨骨折治療仍是未成熟和正在逐步發(fā)展的技術(shù)。目前為止，Langenbach等[9]完成了MIPO技術(shù)在10 例新鮮冰凍尸體進(jìn)行微創(chuàng)切口治療肋骨骨折的研究。Bemelman等[10]對(duì)這一技術(shù)在肋骨骨折固定手術(shù)中的作用進(jìn)行了綜述分析，但至今為止，國內(nèi)外仍未有關(guān)于MIPO技術(shù)應(yīng)用于肋骨骨折手術(shù)的大數(shù)據(jù)病例報(bào)道。因肋骨其長短、形態(tài)及走形等特殊解剖不同于身體其他長骨，尤其肩甲后區(qū)上方有肩胛骨覆蓋，在肋骨骨折固定中引入MIPO技術(shù)產(chǎn)生了傳統(tǒng)手術(shù)中不太可能發(fā)生的新困難。我們在實(shí)踐中遇到了如下問題：(1)如何在術(shù)中通過微創(chuàng)小切口情況下進(jìn)行預(yù)成型肋骨鎖定鈦板（MatrixRIB）的塑形問題?，F(xiàn)有的MatrixRIB板都是根據(jù)一般病人按固定規(guī)格的肋骨曲度進(jìn)行生產(chǎn)，共有幾個(gè)不同型號(hào)。由于不同患者的肋骨曲度、寬窄、厚度及骨折位置不同，需要在術(shù)中根據(jù)具體情況塑形。傳統(tǒng)的手術(shù)方式手術(shù)切口大，可充分游離暴露骨折斷端，直接進(jìn)行MatrixRIB板塑形，我們此次對(duì)觀察組采取MIPO技術(shù)與胸腔鏡相結(jié)合，只能使我們通過電視輔助胸腔鏡的電視視野對(duì)骨折肋骨的曲度及厚度來目測，且在胸腔鏡輔助小切口的視野下應(yīng)用MIPO及90°鉆頭及螺絲刀進(jìn)行固定亦增加了手術(shù)難度，提高了對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求。因此觀察組與對(duì)照組患者相比，手術(shù)時(shí)間并沒有縮減，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過對(duì)資料[11]的查閱，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前3D打印技術(shù)已在生物醫(yī)學(xué)方面、骨折手術(shù)治療上得到了廣泛的應(yīng)用，并在肋骨骨折的治療中得到應(yīng)用[12]。我們可以在術(shù)前根據(jù)胸CT平掃數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行3D重建及3D打印模型獲得直觀的肋骨模型，以確定手術(shù)前鈦板的長度和曲線，將MatrixRIB板進(jìn)行體外預(yù)塑形，以減少切口的長度，確定骨折部位的精確位置，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中MIPO的操作難度。(2)通過微創(chuàng)小切口，盡量保護(hù)肌肉、血管、神經(jīng)的情況下利用MIPO進(jìn)行一定數(shù)量肋骨骨折固定，對(duì)手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。術(shù)前，必須精準(zhǔn)定位肋骨骨折的位置。人12 對(duì)肋骨的解剖分布，可以被分為三個(gè)部分：第1至3肋，因其位置較高，且有鎖骨的保護(hù)，一般不易發(fā)生肋骨骨折；第4至10肋，該區(qū)域構(gòu)成胸腔的大部分，因其相對(duì)較長，遇到外傷時(shí)易發(fā)生骨折。第11、12肋前端游離，一般不易發(fā)生骨折。我們此次實(shí)驗(yàn)觀察組的手術(shù)入路均采用微創(chuàng)小切口。對(duì)于前側(cè)肋骨骨折的入路：切口可沿肋骨走形，鈍性分離胸大肌及胸小肌，拉鉤牽拉胸大肌及胸小肌做皮瓣，胸腔鏡輔助操作，可解決第3至10肋前側(cè)胸壁肋骨骨折；對(duì)于外側(cè)肋骨骨折：可選取腋下垂直切口，鈍性分離胸大肌、背闊肌及前鋸肌等，胸腔鏡輔助操作，可暴露第4至7肋外側(cè)胸壁肋骨骨折；后側(cè)肋骨骨折：由于被肩胛骨、背闊肌等的覆蓋，暴露較為困難，可由肩胛下角小切口聽診三角入路[13]（斜方肌的外下緣、肩胛骨脊柱緣、背闊肌上緣構(gòu)成）做隧道，向上牽拉肩胛骨，胸腔鏡輔助操作，可解決第3至10后肋骨折。（因解剖位置關(guān)系，第3后肋向上突起遮擋第2后肋，胸腔鏡輔助MIPO下不易操作，故第1、2后肋骨折一般不做處理）。通過胸腔鏡的輔助應(yīng)用，微創(chuàng)小切口均可實(shí)現(xiàn)肋骨骨折內(nèi)固定治療，觀察組患者切口長度相比較明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前述病例為右側(cè)第3、4、5肋骨折，通過肩胛下角6 cm手術(shù)切口，即可經(jīng)聽診三角入路完成MIPO骨折治療。(3)MIPO治療肋骨骨折中仍有一些不利因素。并非所有肋骨骨折均適合MIPO技術(shù)，我們制定的排除標(biāo)準(zhǔn)包括嚴(yán)重移位的粉碎性骨折及肋間動(dòng)脈破裂需要緊急止血處理的肋骨骨折，此種類型的肋骨骨折是不適合通過MIPO方法固定的病例。

應(yīng)用MIPO技術(shù)在胸腔鏡輔助下治療肋骨骨折可顯著提高治療的效果。隨著MIPO技術(shù)的廣泛應(yīng)用，將MIPO應(yīng)用于肋骨骨折的手術(shù)亦會(huì)被越來越多的胸外科醫(yī)師進(jìn)行探索與實(shí)踐，相應(yīng)的問題也將會(huì)逐一解決。