經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)后發(fā)生尿道狹窄及膀胱頸攣縮的危險(xiǎn)因素

周松林，武 程，常平安，何 斌

（江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 東臺(tái) 224200）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性最常見的泌尿疾病之一。隨著病程進(jìn)展，手術(shù)是BPH的最終治療方法。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）仍是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但TURP亦會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中最常見并發(fā)癥為出血（2.0%～21.2%），術(shù)后短期并發(fā)癥主要是尿路感染（2.5%～14.0%）[1]，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括尿道狹窄（2.2%～9.8%）、膀胱頸攣縮（bladder neck contracture, BNC）（0.3%～9.2%）[2]。術(shù)后并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致膀胱出口梗阻（infravesical obstruction, IVO）復(fù)發(fā)，其中最常見的IVO病因是尿道狹窄和/或BNC[3]。BPH術(shù)后IVO復(fù)發(fā)往往需要再次手術(shù)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。隨著等離子技術(shù)的應(yīng)用，現(xiàn)在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切（transurethral plasmakinetic prostatectomy, TUPKP）發(fā)生BNC較TURP減少，但仍有一定的發(fā)生率，因此，本研究擬探討TUPKP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄和/或BNC的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2016年1月—2018年12月我院泌尿外科收治具有手術(shù)指征的BPH患者716例，排除尿道狹窄、術(shù)后病理提示前列腺癌患者。

共納入術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)1 年患者523 例，其中67 例（12.8%）術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄和/或BNC，其中尿道狹窄51 例（9.8%），BNC 10 例（1.9%），尿道狹窄合并BNC 6 例（1.1%），出現(xiàn)尿道狹窄和/或BNC時(shí)間為術(shù)后(5±3)個(gè)月。

將出現(xiàn)尿道狹窄和/或BNC患者作為并發(fā)癥組，隨機(jī)選取同期年齡匹配70 例無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥TUPKP患者作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 TUPKP手術(shù)過(guò)程：TUPKP均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資外科醫(yī)生進(jìn)行（TUPKP手術(shù)超過(guò)100 臺(tái)）。硬膜外或全身麻醉，患者取截石位，灌注液為等滲沖洗液，沖洗壓力40～60 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。經(jīng)尿道置入操作鏡（外鞘規(guī)格26 Fr），首先檢查尿道外括約肌、前列腺尖部、精阜、尿道腔內(nèi)前列腺增生形狀、膀胱頸以及雙側(cè)輸尿管口、膀胱內(nèi)情況。以精阜為標(biāo)志，先從膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)位置縱行切成兩條溝，深至包膜，然后切除前列腺兩側(cè)葉，最后修整尖部。術(shù)畢留置20 Fr三腔氣囊導(dǎo)尿管，注入水囊40 mL，持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后測(cè)定切除組織重量。

1.2.2 收集分析指標(biāo)：兩組患者基線資料[年齡、既往有無(wú)糖尿病和高血壓、總前列腺特異性抗原（tPSA）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、殘余尿量（RU）、最大尿流率（Qmax）、前列腺體積（V）]、膀胱引流（導(dǎo)尿或膀胱造瘺）次數(shù)及時(shí)間、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切除標(biāo)本重量）、術(shù)后病理提示前列腺是否合并慢性炎癥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以百分比（%）或中位數(shù)（范圍）表示。分類變量采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)于定量變量，在正態(tài)分布的情況下，采用未配對(duì)t檢驗(yàn)或單因素方差分析，而對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用Mann-Whitney秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用Logistic回歸模型評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥與患者個(gè)體特征之間的關(guān)系，其中并發(fā)癥發(fā)生為因變量，尿管留置時(shí)間、多次膀胱引流（≥2 次）、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、前列腺炎和前列腺體積為自變量。首先，分別分析這些因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率的影響。在此基礎(chǔ)上，建立了并發(fā)癥發(fā)生概率的Logistic回歸模型。用Logistic回歸方法構(gòu)造二元因變量的回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 出院時(shí)所有患者均恢復(fù)正常排尿[Qmax：(22±8)mL/s]。對(duì)照組術(shù)前導(dǎo)尿或膀胱造瘺引流率為27.1%（19/70），并發(fā)癥組為26.9%（18/67）（P＝0.728）。除前列腺體積外，兩組患者基線特征（年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前PSA、IPSS、Qmax）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為60（30～140）min，并發(fā)癥組為70（50～105）min（P＝0.299）。并發(fā)癥組切除組織質(zhì)量45（25～65）g，大于對(duì)照組[35（15～60）g]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004）。

術(shù)后病理提示前列腺炎癥：對(duì)照組中8 例（11.4%）合并慢性前列腺炎，而并發(fā)癥組中25 例（37.3%）合并慢性前列腺炎（P＝0.001）。

2.3 術(shù)后留置時(shí)間對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響 兩組患者根據(jù)術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間分為四組：術(shù)后3 d、術(shù)后4 d、術(shù)后5 d和＞5 d，每個(gè)亞組中，計(jì)算并發(fā)癥的患者比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后尿管留置3～5 d不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＝0.980）。

2.4Logistic回歸模型分析 從表2中可以看出，最重要的因素是反復(fù)膀胱引流、糖尿病、合并前列腺炎、前列腺體積＞60 cm3。經(jīng)Logistic回歸分析，合并慢性前列腺炎（P＜0.001）、前列腺大體積（P＝0.008）和多次膀胱引流（P＝0.016）是術(shù)后發(fā)生尿道狹窄和/或BNC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 影響術(shù)后發(fā)生尿道狹窄/BNC的影響因素：Logistic回歸模型分析

3 討論

尿道狹窄（2.2%～9.8%）和BNC（0.3%～9.2%）是TURP術(shù)后的兩大遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]，1%～30%的患者需要再次手術(shù)或其他治療[1]。即使進(jìn)入TUPKP時(shí)代，尿道狹窄/BNC仍是尿潴留，甚至需要再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究TUPKP術(shù)后平均(5±3)個(gè)月出現(xiàn)尿道狹窄和/或BNC，發(fā)生率分別為9.8%和1.9%。因此，進(jìn)一步探討TUPKP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄和/或BNC的影響因素具有重要的臨床意義。

首先，研究表明并發(fā)癥組前列腺體積明顯大于對(duì)照組（P＝0.005），術(shù)后切除組織重量與之相符（45 g vs 35 g，P＝0.004）。大體積前列腺意味著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，雖然并發(fā)癥組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。我們認(rèn)為尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更多地與手術(shù)鏡直徑有關(guān)而不受手術(shù)時(shí)間的影響，即器械直徑增大，盡管手術(shù)時(shí)間縮短，但黏膜與海綿體的損傷和缺血加重。同樣，Grechenkov等[3]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡直徑（27 Fr）是影響TURP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的因素。值得注意的是，本研究中前列腺體積大者出現(xiàn)BNC反而少于小體積者，考慮原因可能為：前列腺體積較大或腺體突入膀胱內(nèi)，反而將膀胱頸口推開起到了保護(hù)作用。大面積電切是術(shù)后膀胱頸纖維化的一個(gè)重要因素。理論上，雙極技術(shù)或激光可以將BNC的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。但一項(xiàng)隨機(jī)研究報(bào)道稱雙極與標(biāo)準(zhǔn)TURP相比狹窄率更高（6.1% vs 2.1%）[4]，其原因考慮與雙極鏡鞘直徑大有關(guān)（27 Fr）。

其次，本研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎與TUPKP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄/BNC密切相關(guān)，并發(fā)癥組病理結(jié)果提示25 例（37.3%）合并慢性前列腺炎，而對(duì)照組中僅有8 例（11.4%）合并慢性前列腺炎。既往多項(xiàng)研究表明了BPH與慢性前列腺炎之間的關(guān)系，前列腺慢性炎癥與增生可在人體病理標(biāo)本中共存[5]。一項(xiàng)臨床研究表明，有類似前列腺炎癥狀的男性有更高的排尿癥狀評(píng)分[6]。研究報(bào)道，IL-8是BPH發(fā)生過(guò)程中最重要的細(xì)胞因子，能直接促進(jìn)上皮和基質(zhì)的增殖，同樣IL-8可誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)反應(yīng)性肌成纖維細(xì)胞表型[7]。我們猜測(cè)類似IL-8這樣的細(xì)胞因子可能參與了尿道狹窄/BNC的發(fā)生。同樣，術(shù)前多次膀胱引流（留置尿管或膀胱造瘺）也是影響尿道狹窄/BNC的發(fā)生的因素，可以認(rèn)為手術(shù)前尿路引流的存在是泌尿系統(tǒng)感染的不利因素，也是一種額外的創(chuàng)傷性因素，這兩種因素都可能導(dǎo)致尿道狹窄的發(fā)生。

最后，考慮到糖尿病對(duì)微循環(huán)和創(chuàng)面愈合過(guò)程的影響，我們?cè)u(píng)估了糖尿病與發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。并發(fā)癥組糖尿病患者18 例，而對(duì)照組僅7 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012）。然而，回歸分析結(jié)果表明，糖尿病對(duì)尿道狹窄和/或BNC形成沒有明顯的影響。

綜上所述，尿道和/或膀胱頸的瘢痕和硬化改變顯著降低了患者的生活質(zhì)量，需要反復(fù)手術(shù)治療。影響尿道狹窄/BNC的因素主要包括大體積前列腺增生、合并慢性前列腺炎及反復(fù)膀胱引流。針對(duì)以上因素，需要及早進(jìn)行干預(yù)。