2型糖尿病Ⅳ期腎病與骨密度及骨代謝 標(biāo)記物關(guān)系的研究

劉納 李玉蘭 許明芳 賴璐華 何炎青

摘要：目的? 分析2型糖尿?、羝谀I病與骨密度及骨代謝標(biāo)志物[（25-羥維生素D2、D3，（25-（OH）D2、D3]、甲狀旁腺激素（PTH）、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（P1NP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）]水平的關(guān)系。方法? 選取2019年1月～10月我院收治的120例確診為2型糖尿病患者，依據(jù)尿微量白蛋白/肌酐比值（UAER）將其分為單純糖尿?。―M）組、2型糖尿?、羝谀I?。―N）組，各60例，檢測(cè)兩組血Ca2+、P、25-（OH）D2、D3、PTH、P1NP、β-CTX及BMD的水平，比較兩組骨量減少及骨質(zhì)疏松的發(fā)病率及影響因素。結(jié)果? 兩組BMI、HbA1c、血Ca2+、P比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;DN組PTH、P1NP、β-CTX高于DM組、25-（OH）D2、D3低于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;DN組骨量減少及骨質(zhì)疏松發(fā)病率高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，25-（OH）D2、25-（OH）D3[OR=0.78，95%CI：0.01～0.58;OR=0.879，95%CI：0.802～0.964]是DN的保護(hù)因素。結(jié)論? 2型糖尿病Ⅳ期腎病患者可發(fā)生骨密度變化和骨轉(zhuǎn)化加速，而骨轉(zhuǎn)化加速可發(fā)生在骨密度變化之前。因此，在2型糖尿?、羝谀I病監(jiān)測(cè)骨代謝指標(biāo)非常重要。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;糖尿病腎?、羝?骨質(zhì)疏松癥;骨代謝標(biāo)記物

中圖分類號(hào)：R587.2;R692.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.023

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0070-03

Abstract：Objective? To analyze type 2 diabetes stage Ⅳ nephropathy and bone mineral density and bone metabolism markers [（25-hydroxyvitamin D2，D3，（25-（OH）D2，D3]， parathyroid hormone （PTH）， total type 1 collagen amino acid terminal prolongation Peptide （P1NP） and β-collagen degradation products （β-CTX）] levels.Methods? From January to October 2019， 120 patients diagnosed with type 2 diabetes in our hospital were selected and divided into simple diabetes （DM） group based on urine microalbumin/creatinine ratio （UAER），the levels of blood Ca2+，P，25-（OH）D2，D3、PTH，P1NP，β-CTX and BMD were measured in 60 cases of type 2 diabetic stage IV nephropathy （DN） group and the incidence and influencing factors of osteopenia and osteoporosis were compared.Results? There was no significant difference in BMI， HbA1c， blood Ca2+， P between the two groups（P>0.05）; PTH， P1NP， β-CTX in DN group were higher than DM group， 25-OH-D was lower than DM group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the bone mass reduction and osteoporosis incidence in the DN group was higher than that in the DM group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that 25-（OH）D2 and 25-（OH）D3 [OR=0.780，95%CI：0.010～0.580;OR=0.879，95%CI： 0.802～0.964] are the protective factors of DN.Conclusion? Type 2 diabetes with stage Ⅳ nephropathy patients can have changes in bone density and accelerated bone transformation， and accelerated bone transformation can occur before changes in bone density. Therefore， it is very important to monitor bone metabolism indexes in type 2 diabetes stage IV nephropathy.

Key words：Type 2 diabetes;Diabetic nephropathy stage IV;Osteoporosis;Bone metabolism markers

隨著人們生活水平的提高及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等代謝性疾病的發(fā)病率日漸升高，帶來(lái)了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）是2型糖尿病最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一[2]，腎臟疾病逐漸嚴(yán)重可導(dǎo)致鈣、磷代謝發(fā)生紊亂，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換異常，在糖尿病腎病晚期，可并發(fā)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[3，4]。糖尿病腎病導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的早期診斷十分重要，臨床上，骨量通常由骨密度表示，但骨密度變化需6個(gè)月甚至1年時(shí)間，在骨質(zhì)疏松癥的監(jiān)測(cè)中，骨代謝生化指標(biāo)可以對(duì)短期骨代謝敏感反應(yīng)并且可以先于骨密度的改變。晚期糖尿病腎病可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此對(duì)糖尿病腎病導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的早診斷及早治療就顯得尤為重要。為此，本文通過(guò)監(jiān)測(cè)2型糖尿?、羝谀I病患者骨密度及骨代謝指標(biāo)，旨在了解2型糖尿?、羝谀I病與骨密度及骨代謝的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性收集2019年1月～10月在柳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院并確診的2型糖尿病患者120例進(jìn)行橫斷面研究，參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》推薦診斷的方法，所有患者無(wú)甲狀腺疾病、原發(fā)性甲旁亢及減退、腎上腺疾病、腫瘤等可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及患有腎性高血壓、原發(fā)性腎臟疾病或非糖尿病繼發(fā)性因素引起的腎臟損害，未使用降鈣素或激素替代及沖擊療法或其它可引起腎臟損害或骨質(zhì)疏松的藥物。根據(jù)尿微量白蛋白/肌酐比值（UAER）將患者分為單純糖尿病（DM）組（UAER<30 mg/g）、糖尿?、羝谀I病（DN）組（UAER>300 mg/g，尿常規(guī)示蛋白定性結(jié)果為陽(yáng)性，血肌酐正常）。其中DM組60例，男46例，女14例。DN組60例，男44例，女16例，兩組在年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、空腹C肽（FCP）等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)測(cè)定? 所有受試者均禁食8 h以上，空腹采集靜脈血，采用羅氏C-77全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、空腹C肽（FCP）、鈣離子（Ca2+）、磷離子（P）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），采用羅氏發(fā)光儀選擇羅氏電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定25-羥維生素D2、D3[25-（OH）D2、D3]、甲狀旁腺激素（PTH）、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（P1NP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）。比較兩組患者HbA1c、FPG、FCP、血Ca2+、血P、25-（OH）D2、D3、PTH、P1NP、β-CTX水平。

1.2.2小便常規(guī)? 留取晨尿，采用上海貝克曼尿液化學(xué)分析儀，使用干化學(xué)尿液分析試紙條檢測(cè)。采用ELISA檢測(cè)方法測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐比值。

1.2.3骨密度檢查? 采用法國(guó)MEDILINK公司生產(chǎn)的OSTEOCORE2型雙能X線骨密度儀測(cè)量股骨頸、全髖及腰椎L1～4區(qū)骨密度（BMD）值。絕經(jīng)后女性與≥50歲的男性，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 利用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，比較使用四格表？字2檢驗(yàn)，不符合？字2檢驗(yàn)的使用Fisher精確檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組骨代謝標(biāo)記物及各部位骨密度值比較? 兩組血Ca2+、P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;DN組25-（OH）D2、D3水平低于DM組，PTH、P1NP、β-CTX均高于DM組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;DN組各部位BMD值均小于DM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2型糖尿病Ⅳ期腎病危險(xiǎn)因素分析? 以有無(wú)DN作為因變量，病程、年齡、性別、血壓、血Ca2+、血P、25-（OH）D2、D3、PTH、PINP、CTX作為自變量，以向前步進(jìn)法進(jìn)行Logistic回歸分析，25-（OH）D2、25-（OH）D3[OR=0.780，95%CI：0.010～0.580;OR=0.879，95%CI：0.802～0.964]是DN的保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

2.3兩組骨量減少及骨質(zhì)疏松發(fā)病率比較? DM組中骨量正常20例，占33.33%，骨量減少26例，占43.33%，骨質(zhì)疏松14例，占23.33%;DN組骨量正常4例，占6.67%，骨量減少30例，占50.00%，骨質(zhì)疏松26例，占43.33%，DN組骨量減少及骨質(zhì)疏松的發(fā)病率高于DM組，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

隨著糖尿病腎病進(jìn)展，腎臟疾病逐漸嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致鈣、磷等代謝出現(xiàn)異常，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢等病變，使骨吸收增加，促進(jìn)骨質(zhì)疏松發(fā)生。在T2DM患者中，高胰島素水平可增加破骨細(xì)胞活性，影響骨形成，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[5]。同樣，高血糖水平會(huì)導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，因?yàn)橥砥谔腔K產(chǎn)物（AGEs）通過(guò)翻譯修飾在體內(nèi)積聚增多，造成人體內(nèi)血管壁的硬度增加，加速2型糖尿病微血管疾病的發(fā)展和進(jìn)程，AGEs在骨基質(zhì)中增多可對(duì)骨結(jié)構(gòu)造成損傷，導(dǎo)致骨脆性增加，影響骨強(qiáng)度，使骨強(qiáng)度降低[6-9]。糖尿病腎病是T2DM的主要微血管并發(fā)癥之一。有研究表明，糖尿病微血管病變導(dǎo)致微血管循環(huán)障礙以及小梁骨局部缺血和缺氧，BMD可下降[10]。也有研究表明，在糖尿病腎病的腎小管中，α1羥化酶活性降低，維生素D轉(zhuǎn)化降低，從而導(dǎo)致BMD降低[11]。

β-CTX 和 P1NP 是國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦的骨代謝指標(biāo)，其可以反映患者的骨代謝和骨質(zhì)流失。骨代謝指標(biāo)水平升高表明全身骨周轉(zhuǎn)率加快，因此骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。在本研究中，DN組的β-CTX和 P1NP水平均高于DM組，表明DN組患者的骨轉(zhuǎn)換速率加快。另外，DN組各部位的BMD值均低于DM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明DN組的BMD還未明顯改變時(shí)，就已經(jīng)存在P1NP及β-CTX升高即骨形成和骨吸收增加。盡管BMD是反映骨質(zhì)改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低，不能早期反應(yīng)骨代謝的異常變化，而骨代謝標(biāo)記物的特異性及靈敏性均較高，可更早期反應(yīng)骨質(zhì)疏松病變[12]。與遲海燕[13]、周宏[14]研究結(jié)果一致。

25（OH）D 是一種用于存儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)木S生素D，在骨骼代謝中起著重要作用。研究表明[15]，成骨細(xì)胞上的 25（OH）D 受體表達(dá)隨血糖水平升高而降低，這限制了細(xì)胞合成骨鈣素的能力。但是，維生素 D 在影響糖尿病患者增加骨折風(fēng)險(xiǎn)中的作用尚不清楚。維生素D能在一定程度上保護(hù)足細(xì)胞，延長(zhǎng)足細(xì)胞的生命周期，有效延緩腎小球硬化。本研究發(fā)現(xiàn)，DN組血清25（OH）D2、D3水平低于DM組，表明2型糖尿病Ⅳ期腎病患者存在25（OH）D水平低下。此外根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，25（OH）D是2型糖尿?、羝谀I病的保護(hù)因素，可作為患者患病風(fēng)險(xiǎn)的較敏感指標(biāo)。

綜上所述，2型糖尿病腎病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制復(fù)雜，2型糖尿病腎病在Ⅳ期階段即可發(fā)生骨密度變化和骨轉(zhuǎn)化加速，而骨轉(zhuǎn)化加速可發(fā)生在骨密度變化之前。因此，在2型糖尿病Ⅳ期腎病監(jiān)測(cè)骨代謝指標(biāo)尤為重要。

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收稿日期：2020-01-16;修回日期：2020-02-09

編輯/成森