手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的危險因素及護理對策研究進展

郭香玲

[摘要]手術(shù)壓瘡又被稱為“壓力性潰瘍”，主要是由于術(shù)中無法移動患者體位，局部組織壓力不能及時緩解而導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織缺氧、缺血等，進而出現(xiàn)軟組織壞死、潰爛，在老年手術(shù)患者中極為常見。手術(shù)壓瘡明顯加重了患者心理以及生理不適感，具體表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂、惶恐以及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)等，極易引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)壓瘡影響了機體康復(fù)，降低了手術(shù)效果，延長了住院時間，增加了住院成本以及護理難度，現(xiàn)已引起臨床高度重視。本文主要針對手術(shù)壓瘡的危險因素以及護理措施展開綜述。

[關(guān)鍵詞]手術(shù);壓瘡;危險因素;護理措施

[中圖分類號]R473.71? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼]A? ? ? ? ? [文章編號]1674-4721（2020）4（a）-0036-04

[Abstract] Surgical pressure ulcers is also called "pressure sore"， mainly due to the inability to move the patient′s position during operation， local tissue pressure can not be relieved in time， resulting in blood circulation disorder， tissue hypoxia， ischemia， etc.， and then soft tissue necrosis， festering is extremely common in elderly patients with surgery. Surgical pressure ulcers significantly aggravate the patient′s psychological and physical discomfort， which is manifested as anxiety， worry， fear and severe stress response， which can easily lead to various postoperative complications. Surgical pressure ulcers affect the body′s rehabilitation， reduce the surgical effect， prolong the hospitalization time， increase the cost of hospitalization and the difficulty of nursing， and have now attracted the attention of the clinic. This article focuses on the risk factors of surgical pressure ulcers and nursing measures.

[Key words] Surgery; Pressure ulcers; Risk factors; Nursing measures

據(jù)調(diào)查顯示，目前，我國院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率高達(dá)13%，其中將近23%的壓瘡與手術(shù)有著極為密切的聯(lián)系[1]。過去臨床認(rèn)為壓瘡主要是由于患者長期臥床所致，但隨著臨床對壓瘡的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡是由剪切力以及壓力共同作用所致。據(jù)國外報道[2]，手術(shù)患者是壓瘡的好發(fā)人群，一般老年人術(shù)中發(fā)生壓瘡的概率明顯高于正常人。手術(shù)壓瘡一般發(fā)生在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)，一般以術(shù)后1～3 d最為多見，大部分患者在術(shù)后1～2 d會出現(xiàn)紅斑等癥狀，隨著病情的發(fā)展，紅斑會轉(zhuǎn)變?yōu)橛侔?，受壓部位出現(xiàn)皮膚剝脫以及水泡等癥狀，明顯加重了患者心理以及生理負(fù)擔(dān)，浪費了大量的醫(yī)療資源，增加了住院成本，現(xiàn)已受到臨床高度重視與關(guān)注[3]。本文總結(jié)近兩年臨床手術(shù)壓瘡發(fā)生的危險因素以及預(yù)防護理對策，旨在更好地指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報道如下。

1壓瘡的發(fā)生機制

1.1力學(xué)因素

摩擦力、剪切力以及壓力等均是引發(fā)壓瘡的力學(xué)因素，手術(shù)過程中形成壓瘡的最主要力學(xué)因素為垂直壓力。術(shù)中患者體位固定，或者移動患者方法不當(dāng)，往往會導(dǎo)致患者身體與軟墊、床單以及手術(shù)床等出現(xiàn)摩擦力、剪切力，造成局部皮膚深部組織、角質(zhì)層損傷[4]。臨床有研究表明：受到93 kPa的壓力2 h以上，組織極易發(fā)生壓瘡[5]。

1.2皮膚抵抗力改變

術(shù)中部分患者會出現(xiàn)出汗等癥狀，或者被沖洗液、體液以及血液等各種液體浸漬，局部皮膚抵抗力明顯降低，pH值改變，皮膚出現(xiàn)潮濕現(xiàn)象，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層的屏障作用明顯減弱，皮膚在潮濕環(huán)境下會喪失保護性油脂，增加皮膚摩擦以及受壓概率[6]。

1.3再灌注損傷

手術(shù)完成后，在缺氧以及缺血狀態(tài)下，受壓部位在短期內(nèi)快速充血，局部血容量增加，組織極易發(fā)生再灌注損傷，這種損傷會釋放出大量的自由基，是引發(fā)壓瘡的重要因素之一[7]。

2手術(shù)壓瘡發(fā)生的危險因素

2.1患者因素

2.1.1年齡? 年齡越大，術(shù)中發(fā)生壓瘡的概率就越高。年齡在70歲以上的老年人群，被臨床認(rèn)為是手術(shù)壓瘡的高發(fā)人群[8]。主要是由于老年人皮膚松弛，彈性明顯降低，皮下組織變薄、萎縮，易損傷明顯增加，再生能力減弱，發(fā)生壓瘡的概率明顯高于正常手術(shù)患者。

2.1.2體重? 體重也是引發(fā)手術(shù)壓瘡的重要原因之一，一般體型瘦弱者比體型肥胖者更容易發(fā)生壓瘡。主要是由于體型瘦弱者，一般體重在76 kg以下的患者，無皮下脂肪組織保護，更容易發(fā)生壓瘡[9]。但是對于體型過度肥胖者，在垂直作用力的影響下分，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險性也明顯升高。在馬躍等[10]的研究中，578例患者手術(shù)壓瘡的發(fā)生率高達(dá)9.34%。多因素Logistic分析，年齡、體重等均為手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此臨床對于體型過度瘦弱以及過度肥胖的患者應(yīng)高度警惕壓瘡的發(fā)生。

2.1.3疾病? 血流閉塞加快、反應(yīng)性充血延遲以及氧供減少等均會增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。臨床有研究表明，發(fā)熱、脊椎損傷、惡性腫瘤、糖尿病、腎功能衰竭、心血管疾病、癱瘓、低蛋白血癥、血容量不足、貧血等均是壓瘡的高發(fā)人群[11]。

2.1.4心理因素? 精神、心理因素也與壓瘡的發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系，情緒打擊、焦慮恐懼、神經(jīng)壓抑等均會導(dǎo)致淋巴管阻塞，產(chǎn)生大量的無氧代謝產(chǎn)物，損傷組織，增加壓瘡發(fā)生率[12]。

2.2手術(shù)

2.2.1麻醉? 術(shù)中使用麻醉藥物，會導(dǎo)致患者肌肉松弛，動脈血壓降低，生理反應(yīng)明顯減弱，在受壓部位失去正常的血液循環(huán)情況下，血管、神經(jīng)以及組織等承受的牽拉力以及張力均超出了正常的代償期程度，會出現(xiàn)組織壞死、缺血等癥狀[13]。

2.2.2手術(shù)? 手術(shù)時間的長短與壓瘡發(fā)生的概率呈正相關(guān)性。手術(shù)時間越長，患者受壓部位表皮溫度就越低，壓瘡發(fā)生率就越高。臨床有研究表明，手術(shù)時間在4 h以上的患者，術(shù)后壓瘡發(fā)生率高達(dá)21%，一般手術(shù)時間每增加30 min，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險就會增加33%[14]。楊華俊等[15]研究中，290例患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)29.66%，手術(shù)時間≥2.5 h，壓瘡風(fēng)險會明顯升高，Logistic多因素分析，手術(shù)時間與壓瘡發(fā)生風(fēng)險成正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示手術(shù)時間延長，會增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。

2.2.3手術(shù)體位? 壓瘡的發(fā)生部位與手術(shù)體位也存在一定聯(lián)系。一般側(cè)臥位發(fā)生壓瘡的概率明顯高于平臥位。平臥位壓瘡的好發(fā)部位是足跟以及骶部，側(cè)臥位壓瘡的好發(fā)部位是頦部以及胸部，截石位壓瘡的還發(fā)部位是骶尾部[16]。

2.2.4手術(shù)室溫度? 手術(shù)室溫度過低，會導(dǎo)致患者外周血液循環(huán)不良，減少受壓部位的血供;體溫過高，又會增加機體代謝率以及組織耗氧量，也會增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險[17]。

2.2.5使用手術(shù)支具? 術(shù)中如果手術(shù)支具硬度較高、約束帶過緊或者體位擺放不當(dāng)均會導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)缺氧、缺血等癥狀，增加壓瘡發(fā)生率。

3手術(shù)壓瘡護理對策

3.1心理護理

術(shù)前1 d，手術(shù)室護士應(yīng)到病房對患者進行術(shù)前訪視，詳細(xì)了解患者心理狀態(tài)，對于存在焦慮、抑郁等不良情緒的患者，應(yīng)及時進行心理疏導(dǎo)與健康教育，通過健康手冊、文字、海報、視頻等形式向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，提高患者對自身疾病以及手術(shù)知識的認(rèn)知度，促使其正確的看待自身疾病，保持樂觀、積極的心態(tài)[18]。

3.2術(shù)前評估

術(shù)前，手術(shù)室護士應(yīng)采用壓瘡評估表對患者進行壓瘡風(fēng)險評估，包括全身有無并發(fā)癥、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)體位、體型、營養(yǎng)狀況、剪切力、摩擦力、移動力、適應(yīng)力、潮濕、感覺等。對于高風(fēng)險壓瘡患者，應(yīng)及時進行對癥處理，且術(shù)中高度警惕。李溫霞等[19]研究中，預(yù)警組60例患者進行壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)護理，對照組60例患者進行紙質(zhì)評估表壓瘡護理，預(yù)警組術(shù)后壓瘡發(fā)生率（3.0%）低于對照組（25.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示術(shù)前采用壓瘡風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)評估并實施針對性護理，可有效降低壓瘡風(fēng)險。

3.3體位安置

術(shù)中協(xié)助患者采取舒適、正確的體位，確?；颊哐h(huán)以及呼吸功能良好，避免推、拉、拖等動作，合理控制約束帶的松緊度，必要時加襯墊。在手術(shù)情況允許的前提下，每隔2 h協(xié)助患者更換1次體位，例如手術(shù)床左右傾斜5°～10°，適當(dāng)降低或抬高手術(shù)床背板，以分散由于手術(shù)體位帶來的重力，減輕接觸面的壓力，最大限度預(yù)防壓瘡發(fā)生。在孫萬瑤等[20]的研究中，對觀察組實施優(yōu)化術(shù)中體位護理，對照組實施常規(guī)體位護理，觀察組的壓瘡發(fā)生率（2.3%）低于對照組（11.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示優(yōu)化手術(shù)患者術(shù)中體位護理，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.4選擇合適的體位墊

結(jié)合預(yù)估手術(shù)時間以及手術(shù)性質(zhì)等選擇最佳的術(shù)體位墊，目前臨床常用的體位墊有膠凍墊、泡沫墊以及海綿墊等，可根據(jù)患者具體情況選擇，最大限度減少由于手術(shù)帶來的剪切力或壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的作用和目的。在譚靜等[21]研究中，試驗組予以高分子凝膠體位墊，對照組予以傳統(tǒng)軟枕體位墊，試驗組的壓瘡發(fā)生率（0.00%）低于對照組（12.24%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示對于手術(shù)患者術(shù)中合理使用體位墊，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.5受壓部位貼壓瘡貼

對于手術(shù)時間較長的患者，在重點受壓的部位應(yīng)貼壓瘡貼，例如康慧爾以及多愛膚等，也可使用液體敷料，例如賽膚潤等，改善皮膚營養(yǎng)狀況以及微循環(huán)，起到增強皮膚抵抗力的作用[22]。

3.6保持皮膚干燥

術(shù)中保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免潮濕，可有效降低壓瘡發(fā)生率。術(shù)中手術(shù)室濕度、溫度應(yīng)控制適宜，一般在50%～60%，溫度一般在22～26℃，如果溫度過高，會導(dǎo)致患者出汗，濕度過高，則導(dǎo)致患者長期處于一種濕性環(huán)境中，明顯增加了壓瘡發(fā)生率[23-24]。

3.7注意保暖

術(shù)中合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，合理使用升溫裝置或者電熱毯，維持患者溫度恒定，一切沖洗液、灌洗液、輸注液等均應(yīng)加熱，避免發(fā)生低體溫，注意保護患者隱私部位[25]。

3.8強化專科培訓(xùn)

手術(shù)時間>2.5 h是目前臨床公認(rèn)的手術(shù)壓瘡發(fā)生風(fēng)險指數(shù)，因此，醫(yī)院應(yīng)加強對手術(shù)室進行專科培訓(xùn)，引起手術(shù)室護士對壓瘡的高度重視，切實提高臨床工作效率，密切配合醫(yī)生，最大限度縮短手術(shù)時間，且及時建立壓瘡預(yù)防元以及流程等，嚴(yán)格遵循設(shè)定的流程進行，將手術(shù)壓瘡發(fā)生率降至最低。

3.9加強術(shù)中觀察

手術(shù)室護士在密切配合醫(yī)生完成手術(shù)時，應(yīng)加強對患者術(shù)中狀態(tài)觀察，以便及時發(fā)生壓瘡危險因素，及早處理。術(shù)后詳細(xì)檢查患者受壓部位，有無皮損、水泡、潮紅等癥狀發(fā)生，及時與病房護士做好交接班，對于特殊患者應(yīng)特殊、重點交代。手術(shù)日次對患者進行術(shù)后訪視，了解患者身體狀況。

4小結(jié)

手術(shù)壓瘡是目前臨床評價手術(shù)室護理重量的一個重要指標(biāo)，手術(shù)壓瘡發(fā)生機制復(fù)雜，明顯增加了手術(shù)室護理難度。手術(shù)室護士應(yīng)詳細(xì)了解壓瘡的發(fā)生機制以及危險因素，及早識別、評估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，根據(jù)患者個體差異以及科室具體情況制定針對性的護理對策，最大限度降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險。在我國目前臨床壓瘡預(yù)防工作中，手術(shù)室壓瘡預(yù)防措施逐漸完善，但對于術(shù)中是否使用壓瘡評估量表，仍舊未形成統(tǒng)一定論，因此仍舊需要臨床進一步加大對手術(shù)壓瘡的研究，切實提高對手術(shù)壓瘡的預(yù)測性，最大限度降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-08-28? 本文編輯：孟慶卿）