改良立體定向軟通道介入術在高血壓腦出血中的療效及安全性觀察

付 聰 宋秋實 付清陽

（1 山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院 神經外科，山東 棗莊 277200；2 蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030）

高血壓腦出血（HCH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。隨著醫(yī)療技術的進步，但是該病的半數(shù)以上的存活的患者任然存在不同程度殘疾。選擇有效的治療方式對于該類患者生活質量恢復意義重大[1]。隨著微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)和微侵襲技術越來越多的應用到高血壓腦出血治療當中，已經成為主流的手術方式[2]。本次研究將通過對改良立體定向軟通道介入術在治療高血壓腦出血腫的療效，對該治療方式進行綜合評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年1月至2018年1月在我院由于高血壓腦出血的120例患者作為研究對象。按照住院時間進行排號，采用隨機數(shù)字法平均分為兩組，每組60例。其中觀察組：男/女：36/24；年齡42～64歲，平均年齡（52.1±5.8）歲；血腫量32～80 mL，平均年齡（54.2±13.8）mL；GCS評分6～8分15例，9～12分27例，13～15分18例；對照組：男/女：34/26；年齡41～65歲，平均年齡（53.4±6.3）歲；血腫量30～79 mL，平均年齡（53.8±15.1）mL；GCS評分6～8分17例，9～12分29例，13～15分18例；兩組患者在性別比例、年齡、血腫量和GCS評分上不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；參與本次研究的所有患者均簽署了關于本次研究的知情同意書，且本次研究經過了本院倫理學會討論通過。

1.2 方法：兩組患者入院后進行基礎內科治療，包括了營養(yǎng)神經、止血以及降低顱內壓。對照組：行小骨窗血腫清除術，首選對患者進行氣管插管全麻后，在血腫側額顳頂部作為手術入路，在觀察骨瓣形成后，通過懸吊的方式將硬腦膜剪開，分離外側裂蛛網膜，在充分暴露導葉的情況下，進行血腫部位穿刺操作，確定血腫位置后，順著穿刺通道進入血腫部位，用細吸引器頭將血腫吸除[3]。血腫清除后，生理鹽水沖洗血腫腔，當沖洗液沒有血色且清晰后，進行常規(guī)留置引流管，封閉小骨窗口，手術部位進行止血，同時進行脫水內科治療。觀察組：采用改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術治療，讓患者取仰臥位，根據(jù)術前頭顱影像學資料（CT片），將血腫最大平面作為穿剌平面，頭皮部位進行最長軸線確定。保證同側前額頭皮中線旁開1.5～2.5 cm處垂直線的交點為穿剌點，在此過程一定要注意對于額竇和上矢狀竇避讓，測量穿剌點至血腫遠端的距離，為穿刺深度。進行消毒麻醉鋪布，進行局部的浸潤麻醉，采用三棱手錐鈍性刺破頭皮、錐透顱骨外板，換手鉆鉆透顱骨形成骨孔，用三棱手錐快速一次性刺破硬腦膜，將帶有導引鋼針和刻度的鈍圓頭的優(yōu)質硅膠管（硅膠管規(guī)格：14F，同時可以根據(jù)血腫的長度多剪幾個側孔）[4]。在導引鋼針的作用下將引流管，沿著預定的穿剌路徑和方向，緩慢旋入送至血腫腔的遠端，根據(jù)注射器回抽回抽的顏色進行最佳血腫腔的確定（通常抽出紅色血液且不凝固，且不含有腦組織為最佳的穿刺部位）。以＜30%出血量為首次抽血量，當發(fā)現(xiàn)血液為新鮮且不凝固的血液時立即停止操作。用0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水反復沖洗至沖洗液清亮[5]。固定引流管，進行三通閥和一次性使用的引流袋連接。沒有活動性出血注入液化劑-尿激酶溶液（注入位置：從三通閥的側壁），并于4 h后進行引流。在有活動出血的則注入0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水3 mL（注入位置：從三通閥的側壁），于術后1～2 h注入液化劑，4 h后進行同上引流操作[6]。

1.3 觀察指標：對兩組患者在治療前和治療后6個月的各項指標進行觀察：①神經功能評分和日常生活能力：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）分數(shù)越高代表神經功能缺損程度越高[7]；用Barthel指數(shù)評估兩組日常生活能力，評分越高說明生活能力越好[8]。②兩組患者血腫清除率。③治療療效：痊愈：無效：NIHSS 評分相比于治療前下降18%以上，且病情出現(xiàn)了惡化性的發(fā)展甚。有效：NIHSS評分較治療前減少 18%～45%，癥狀出現(xiàn)了明顯的減輕。顯效：NIHSS評分較治療前減少46%～90%，部分患者恢復了自理能力。痊愈：NIHSS 評分較治療前減少91%～100%，恢復到正常的生活能力[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法：本次研究采用SPSS20.0軟件包對研究的數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)+標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，當P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的神經功能評分和日常生活能力評分情況：通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組NIHSS和Barthel評分在治療后均要顯著的優(yōu)于治療前，且均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；觀察組患者治療后的NIHSS和Barthel評分均要優(yōu)于對照組（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者的NIHSS和Barthel評分情況（）

表1 兩組患者的NIHSS和Barthel評分情況（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，存在統(tǒng)計學差異

2.2 兩組患者血腫清除率情況：通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的血腫≤50%的比例要顯著的低于觀察組，而80%-100%的比例人數(shù)要顯著的高于對照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組患者血腫清除率情況[n（%）]

2.3 兩組患者的臨床療效評價：通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療有效率為93.33%要顯著的高于對照組的75.00%（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組患者治療臨床結果（n）

3 討論

高血壓性腦出血表現(xiàn)為突然的發(fā)作，病情的發(fā)展較為迅速，在短時間內出現(xiàn)占位效應。迅速的導致顱腦內部的局部壓力或者整體的壓力變大，在發(fā)生發(fā)展的過程中可能會壓迫腦組織導致腦組織的局部的細胞由于缺血而發(fā)生壞死。在此過程中除了腦部出血導致對細胞的機械性壓傷同時也會發(fā)生由于血細胞的破壞而導致進一步的炎癥激發(fā)因子的出現(xiàn)，進一步的加重對神經元和血腦屏障的損害，同時血細胞內蛋白破裂后的流出也會導致血管性或血管毒性的存在[10]。目前手術治療是針對高血壓性腦出血的重要治療方式，其中常見的包括了小骨窗血腫清除術、大骨瓣開顱血腫清除及立體定向顱內血腫排空術等[11]。小骨窗手術過程中可以獲得清晰的視野，準確的區(qū)分血腫和周圍組織，減少對正常組織的手術創(chuàng)傷，但是在整個手術過程中由于減壓的不充分，在對不穩(wěn)定顱腦出血患者的止血效果較差也一直被臨床醫(yī)師所詬病。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在采用改良立體定位軟通道介入術組患者能夠顯著的改善患者的NIHSS和Barthel評分，同時在血腫清除率上也具有明顯的優(yōu)勢。改良的立體定位軟通道介入術能夠通過在影像學輔助下，采用專用的引流穿刺器對血腫部位進行穿刺，在降低顱內壓的同時還能實現(xiàn)引流系統(tǒng)的封閉，此外還能對整個的引流速度進行準確的控制，使患者顱內壓快速的降到耐受范圍。軟通道中的引流管不會對腦部組織進行二次刺激。該技術在引流清湖后能夠對血腫腔進行多次清洗，避免血腫引流的不徹底，降低腦血腫降解物對腦組織的二次傷害。在改善患者神經功能障礙上具有明顯的優(yōu)勢。有研究指出該術式對于老年患者、肺功能障礙和嚴重慢性疾病患者也同樣適用。此外本次研究還顯示，采用改良立體定向軟通道介入術的患者的治療有效率要顯著的高于小骨窗手術。也在一次說明了該術式在治療高血壓腦出血過程中的有效和安全性。

綜上所述：采用改良立體定向-軟通道介入術相比于傳統(tǒng)治療方法能夠顯著降低高血壓出血患者血腫清除率、提高NIHSS和Barthel，同時在改善神經功能和提高治療率也具有良好表現(xiàn)。