羅笑容教授從膽論治小兒神經(jīng)性尿頻經(jīng)驗

李榮貞 劉靖薇 許楷斯 陳漢華

[摘要] 小兒神經(jīng)性尿頻是一種心理行為疾病，對患兒及其家庭的生活造成許多困擾，然而目前其臨床療效不盡如人意。羅笑容教授在長期臨床實踐和少陽學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了從膽論治小兒神經(jīng)性尿頻的理論，認為本病多責(zé)之于暴受驚恐致痰氣逆亂、虛熱擾神，自擬柴芍溫膽湯加減理氣化痰，溫膽安神縮尿，從而為小兒神經(jīng)性尿頻的治療開創(chuàng)新思路。本文通過病因病機、治法方藥、驗案舉隅三個方面總結(jié)介紹羅教授治療小兒神經(jīng)性尿頻的臨床經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)性尿頻;溫膽湯;少陽;羅笑容

[中圖分類號] R246.4 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0153-04

Professor Luo Xiaorong′s experience in treatment of neurotic urinary frequency of children from gallbladder

LI Rongzhen1，2 ? LIU Jingwei1，2 ? XU Kaisi2，3 ? CHEN Hanhua3▲

1.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510000， China; 2.Luo Xiaorong Famous Doctor Studio， Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province， Guangdong Province， Guangzhou ? 510000， China; 3.Department of Pediatrics， Traditional Chinese Medical Hospital of Guangdong Province， Guangdong Province， Guangzhou ? 510000， China

[Abstract] Neurotic urinary frequency is one of the most common psychological behaviour diseases in children， having a bad influence on the life of a family. However， the overall curative effect is unsatisfactory at present. Professor Luo puts forward the theory of treating neurotic urinary frequency in children from gallbladder， based on the long-term clinical practice and Shaoyang theory. She considers that the disease is mainly caused by sudden panic， resulting in phlegm and qi counterfiow and deficiency heat disturbing spirit. Thus， she created the Chaishao Wendan Decoction， the function of which is to regulate qi and resolve phlegm， tranquilize mind and reduce urination simultaneously. It creates a new way of thinking in treating neurotic urinary frequency in children. This article introduces the experience of professor Luo treating neurotic urinary frequency in children from three aspects： etiology pathogenesis， therapeutic method and prescriptions and threeproven cases.

[Key words] Neurotic urinary frequency; Wendan Decoction; Shaoyang; Luo Xiaorong

羅笑容教授現(xiàn)系廣東省名中醫(yī)，人事部、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局確定的全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，兼任廣東省中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會顧問。從事兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作五十余年，在兒科疾病的防治中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。小兒神經(jīng)性尿頻是兒童時期常見的心理行為疾病，學(xué)齡前兒童居多，且近幾年發(fā)病呈上升趨勢[1]?；純捍蠖酂o泌尿生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的異常，而主要表現(xiàn)為日排尿次數(shù)增加，或特定環(huán)境下排尿次數(shù)增加，一般無尿量的增加。排尿次數(shù)可多至每日20～30次，每次排尿量少，入睡后緩解，常在上床睡覺或上課前加重[2]，無尿痛，尿常規(guī)、泌尿系彩超等檢查正常，在排除泌尿系感染、器質(zhì)性病變等疾病后即可診斷本病[3]。本病的診斷可參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻》[4]，歸屬于中醫(yī)“尿頻”“多尿”的范疇。

1 中醫(yī)對小兒尿頻病因病機的認識

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對尿頻的認識

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為小兒尿頻病在腎與膀胱?！端貑枴っ}要精微論》云：“倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。”《難經(jīng)》：“膀胱者，津液之腑也……膀胱者，腎之腑。”《諸病源候論·小便數(shù)候》指出“小便數(shù)者，膀胱與腎具有客熱乘之故也”。以腎者主水，與膀胱相表里，兩者氣化津液、主司開闔以約束尿液。若小兒先天不足，或后天不調(diào)，或久病損傷至腎陽虧虛，膀胱失溫，或熱客膀胱則尿頻乃作。此外，小兒尿頻的發(fā)生亦與脾臟密切相關(guān)，《靈樞·口問》曰：“邪之所在，皆為不足……中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴?！敝袣鉃檩S，斡旋一身之氣，為全身氣機升降出入之樞紐，而中氣主要指脾土運化之功能。脾虛失運，則升降失序，精微下注，病變或為失精，或為小便頻數(shù)、失禁。水液代謝“其本在腎，其制在脾”，脾腎運化功能的正常發(fā)揮是小便通調(diào)的要因之一;本病發(fā)生，除病位主要在腎、膀胱，與脾相關(guān)之外，亦與心、肺息息相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！被純壕窬o張不能自主而出現(xiàn)尿頻，常因心之氣陰不足，致神明失主，或心火內(nèi)亢，移熱于小腸，熱迫膀胱，致小便失攝。如周祎然等[5]治療上多從心腎入手，兼顧脾胃，協(xié)同日常調(diào)護為法。閆雁[6]提出從心論治小兒尿頻。肺為水之上源，肺氣肅降，通調(diào)水道，下輸膀胱，若然肺氣不宣，內(nèi)外不通或肺經(jīng)郁熱，下移膀胱，亦可致膀胱失約，小便頻數(shù)。朱丹溪曾有論述：“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞?！眹L用麻黃湯宣上通下以利尿，又可治老人及小兒尿頻遺尿。綜上可知，小兒尿頻原因有虛、實之分，其虛在腎、脾，以陽虛為主;實在心、肺，以陽熱為主。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對神經(jīng)性尿頻的認識

本病主要發(fā)生在清醒狀態(tài)下，而在熟睡中較少出現(xiàn)，可見精神因素對本病的重要影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，小兒大腦皮質(zhì)發(fā)育不成熟，對脊髓初級排尿中樞抑制能力較差，且小兒心理發(fā)育不成熟，常因各種原因?qū)е律裰臼д{(diào)而出現(xiàn)尿頻。傅桐等[7]對256例白天尿頻患兒的血IgE研究，得出結(jié)論認為引起兒童白天尿頻的首要原因是IgE介導(dǎo)的尿路黏膜變態(tài)反應(yīng)，其次為泌尿系感染和鏡下血尿。張偉[8]通過案例驗證了“神經(jīng)性尿頻實質(zhì)上是一種條件性情緒反射”理論假設(shè)的正確性，與放松脫敏療法對于治療神經(jīng)性尿頻的有效性，根據(jù)詹姆斯·蘭格的情緒理論，可以把神經(jīng)性尿頻看作是一種條件性的情緒反射，消除這種條件性情緒反射，就會同時消除尿頻。季麗娜等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)精神和情感支持可有效改善尿頻。相關(guān)研究亦表明，對神經(jīng)性尿頻小兒聯(lián)合心理治療，能顯著縮康復(fù)周期，改善患兒心理狀態(tài)，優(yōu)化臨床治療效果，且復(fù)發(fā)率低[10]。心理因素與小兒神經(jīng)性尿頻的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。

1.3 羅教授從膽論神經(jīng)性尿頻

羅教授在論治兒科疾病時，格外重視少陽膽的作用。認為膽主少陽春升之氣，有藏精、主疏泄、主決斷、寄相火之能，少陽處半表半里之間，為連接表里內(nèi)外之門戶樞要，少陽樞紐功能的正常發(fā)揮是各臟腑功能正常運行的前提。少陽膽為病無外本氣不足，痰濁久蘊，為外邪引動或因暴受驚恐而致氣機逆亂或郁而不行，化火擾神。而小兒體稟少陽，寓意朝氣蓬勃，發(fā)育迅速，但本氣為虛，易受外邪內(nèi)患。小兒素體脾氣多虛，膽氣較弱，若暴受驚恐而致膽氣驟虛，失其決斷、疏泄、寄相火之能，少陽膽失其升降出入之機，樞轉(zhuǎn)內(nèi)外之能，則臟腑功能發(fā)生紊亂，在上則驚惶不安，在下則尿頻甚至遺尿。肝膽互為表里，肝主疏泄，膽主決斷，肝膽相互為用，對氣血津液的代謝亦起著重要的作用。若疏泄太過則遺溺，不足則癃閉。既往觀念認為小兒較之于成人，少情志致病，但越來越多的醫(yī)療實踐發(fā)現(xiàn)小兒情志致病屢見不鮮，尤其是表現(xiàn)為郁證、驚證。這種現(xiàn)象多源于現(xiàn)代社會的快節(jié)奏，孩子的課業(yè)負擔(dān)及家長的焦慮影響，都易導(dǎo)致小兒精神緊張甚至抑郁。不良的情緒導(dǎo)致遺尿的發(fā)生，而遺尿的纏綿難愈又反過來導(dǎo)致了小兒的不良情緒加重，如此惡性循環(huán)，也是此類遺尿難獲良效的原因。同時，徐榮謙教授[11]認為，兒童緊張狀態(tài)與小兒體稟“少陽”的體質(zhì)密切相關(guān)。羅教授認為，膽易病驚，少陽膽為病，則五臟不安，變證迭起：心膽相通，故見神變;相火發(fā)于腎，膽虛則見腎虛，故見失精;膽易病驚，驚則氣亂傷肝，肝傷則生風(fēng)。故膽腑為病，多因體虛、痰擾、氣郁、驚恐，病變多表現(xiàn)為神、精、痰、風(fēng)、熱。

2 小兒尿頻的治療

2.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療包括心理治療、藥物治療和膀胱功能訓(xùn)練三個方面。心理治療適用于1歲以上患兒，主要包括用排尿訓(xùn)練、獎勵機制、分散注意力、協(xié)調(diào)家庭關(guān)系等。藥物治療臨床常用于無法進行心理治療，或心理治療效果差、病程長的任何年齡段的患兒，包括：前列腺素合成抑制藥，如吲哚美辛;抗膽堿藥，如山莨菪堿，山莨菪堿能夠支配膽堿能神經(jīng)所具有的興奮性，從而松弛膀胱逼尿肌，促進括約肌收縮，使膀胱的儲尿量增加，降低排尿次數(shù)與頻率，谷維素可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能失調(diào)，使膀胱功能恢復(fù)正常[12];鈣通道阻滯藥，如硝苯地平，可松弛膀胱逼尿肌，從而減少排尿次數(shù)[13];鋅劑治療可使缺鋅所致大腦皮質(zhì)功能紊亂得到改善;其他如碳酸氫鈉、中樞神經(jīng)興奮藥、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、苯酰胺類抗精神病藥、擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗抑郁藥等[14]。高潔等[15]通過一項研究發(fā)現(xiàn)進行膀胱訓(xùn)練治療，是治療兒童特異性日間尿頻的有效措施。但考慮到西藥長期應(yīng)用引起的不良反應(yīng)多，不適于兒童用藥，且較難取得家長理解與配合，故在臨床應(yīng)用中，仍以心理療法為主，效果差強人意。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 傳統(tǒng)治則治法 ?大部分醫(yī)家認為本病臨證虛多實少，治療上以益氣固攝為原則，故多從脾、腎二臟論治。至于病程日久或反復(fù)發(fā)作者，多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，治療要標(biāo)本兼顧，攻補兼施。王璐等[16]通過一項多中心臨床研究，總結(jié)出常見證型為脾腎氣虛、腎虛濕熱、肝郁脾虛。汪受傳教授認為小兒尿頻、遺尿?qū)倨⒛I氣虛、膀胱失攝，治療以“治病求本”為則，“治遺尿恒澀”為法，健脾益腎以開源治其本，縮尿止遺以固脬治其標(biāo)。另有心火亢盛合清心安神之法，肺熱內(nèi)郁合清肺順氣之藥[17]。詹加等[18]應(yīng)用健脾補腎膏方在小兒神經(jīng)性尿頻領(lǐng)域取得顯著效果。亦有臨床應(yīng)用中藥內(nèi)服加外敷治療的報道[19]。

2.2.2 從膽論治 ?羅教授在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分神經(jīng)性尿頻患兒有膽小的特質(zhì)及卒受驚嚇的經(jīng)歷，少部分亦表現(xiàn)為煩躁易怒，針對這些患兒，但治以溫養(yǎng)脾腎、固攝膀胱，往往難獲良效。故嘗試從膽論治小兒神經(jīng)性尿頻，以柴芍溫膽湯加減緩解小兒緊張狀態(tài)，對癥施之，均獲良效。

膽腑對于全身氣機的調(diào)節(jié)起著重要作用，其與肝一起主司全身氣機，肝與膽相表里，屬木，均有疏泄功能。一般多論及肝主疏泄，而不提及膽，其主要是受“膽附于肝”觀點的影響，以致各家學(xué)說習(xí)慣于詳肝略膽。膽主疏泄是指膽氣生發(fā)、條達，有升降水火、轉(zhuǎn)運樞機、調(diào)暢三焦之能，膽對其他臟腑的調(diào)節(jié)主要在于對氣機的調(diào)暢。清代《吳鞠通醫(yī)案》曰：“議膽無出路，借小腸以為出路，小腸火腑，非苦不通?！泵鞔铊柙谄渌夺t(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》記錄“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽為主;膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補心為主”，對《五臟穿鑿論的》臟腑別通理論進行了闡述。

溫膽湯最早見于唐代孫思邈《備急千金要方》的記載：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也?！狈接伞督饏T要略》橘枳姜湯加味而成，而今通行的溫膽湯方出自陳無擇的《三因極一病證方論》卷九，主治痰濕內(nèi)停、膽虛氣郁、胃氣失和所致[20]。溫膽湯之名為溫膽，實為和膽，全方寒溫并用，總以治痰見長。所謂“痰生百病食生災(zāi)”，神志疾患往往與痰相關(guān)，久病或攝食不慎多致脾虛，脾虛則易生痰濁。而膽喜寧謐柔和，惡煩擾壅郁，以溫膽湯健脾理氣祛痰，痰去則氣調(diào)，膽正則神安。然小兒心肝常有余，肺脾腎不足，非但痰氣逆亂、擾亂心神可致尿頻，肝火偏旺，疏泄過度亦可致小便失司。故羅教授在溫膽湯的基礎(chǔ)上加柴胡白芍合為柴芍溫膽湯方。柴胡為少陽經(jīng)主藥，柴胡清輕，能調(diào)暢氣機，升達少陽，疏解郁熱。加白芍?jǐn)筷幦岣?，兩藥合用，可達升舉陽氣，進而轉(zhuǎn)輸邪熱而外之勢，且無汗吐下等法之力，故無傷陽損陰之弊，并以此起到和解少陽兼疏肝郁的作用，全方共奏健脾理氣化痰、和解少陽、溫膽寧神、疏肝解郁之效。若膀胱虛寒者合縮泉丸;心陰不足、汗多者可酌加五味子、煅牡蠣、浮小麥，五味子益氣生津、寧心安神，煅牡蠣、浮小麥長于收斂固澀，諸藥共奏安神固攝之功。

3 驗案舉隅

3.1 病案1

患者，女，7歲，2018年1月24日初診于廣東省中醫(yī)院兒科。1個月余前受驚嚇后出現(xiàn)尿頻，白天排尿逾20余次，無尿痛，于廣東省中山市醫(yī)院行抗生素治療半月，未見改善，刻診見精神倦怠、易驚、頻繁眨眼、多汗。舌淡紅，苔白，脈細滑。輔助檢查提示：血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系彩超、中段尿培養(yǎng)均未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻;中醫(yī)診斷：尿頻（心虛膽怯）。方選柴芍溫膽湯加減：竹茹6 g、枳殼6 g、甘草4 g、陳皮3 g、茯苓12 g、法半夏8 g、白芍12 g、柴胡7 g、郁金7 g、益智仁15 g、臺烏藥6 g、浮小麥15 g，日1劑，水煎，溫分2服。2018年1月30日復(fù)診，患兒精神轉(zhuǎn)佳，頻繁眨眼、多汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，日排尿次數(shù)減至10次左右，舌淡紅，苔薄白，脈細。效不更方，守方續(xù)服5劑后患兒日排尿次數(shù)減至4～5次，余無不適，遂予調(diào)理方善后。先后治療半月余，基本恢復(fù)正常。

按：結(jié)合臨床觀察，部分神經(jīng)性尿頻患兒發(fā)病前有明確的受驚嚇病史或煩躁多動的特點，故羅教授在傳統(tǒng)溫腎縮尿之外，別出新意，以溫膽湯為主方，意在理氣化痰清熱以達到和膽氣、補心氣、疏肝氣、神安而小便自調(diào)的目的。小兒為稚陰稚陽之體，素體肺脾腎不足，脾虛不健，則易生痰，卒受驚恐，氣機乖亂，升降失調(diào)，痰隨氣逆擾亂膽腑心神，心虛膽怯，加之恐則氣下，或肝氣偏亢，疏泄過度則致膀胱開合無度，尿頻始作。心神受擾，心氣受損，故而多汗、疲倦易驚，膽易病驚，驚則氣亂，亂則傷肝，肝傷則生風(fēng)，故見頻繁眨眼。予柴芍溫膽湯加減疏肝理氣，化痰解郁，加郁金、臺烏藥行氣解郁寧心，益智仁固腎縮尿，浮小麥除虛熱斂汗。全方共奏理氣化痰、溫膽縮尿之效。

3.2 病案2

患者，男，8歲，2018年10月11日初診。因尿頻尿急2個月余就診于廣東省中醫(yī)院兒科，曾先后求診于廣州市多家中醫(yī)院，多服溫腎固澀之品，癥狀緩解不明顯?？淘\見白天尿頻尿急日30余次，色淡黃，無尿痛，伴神疲乏力，多汗，納眠差，口干口苦，舌紅，苔薄黃，脈細滑。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系彩超、骶尾部X線平片、尿細菌培養(yǎng)均未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻;中醫(yī)診斷：尿頻（心虛膽怯）。方選柴芍溫膽湯加減：竹茹6 g、枳殼6 g、甘草4 g、陳皮3 g、茯苓20 g、法半夏8 g、白芍12 g、柴胡8 g、膽南星6 g、煅牡蠣20 g、煅龍骨20 g、合歡皮8 g，共5劑，日1劑，水煎，溫分2服。2018年10月18日復(fù)診，患兒精神轉(zhuǎn)佳，尿頻尿急明顯減少，舌淡紅，苔薄白，脈細。予原方續(xù)服7劑。先后治療1個月余，患兒日排尿次數(shù)減為6次左右，諸癥悉減。

按：此例小兒多服溫腎固澀之劑，療效欠佳，反致熱化，故需從他處考量。追問病史，患兒2個月余前有受驚嚇病史，來診時發(fā)現(xiàn)患兒有疲倦乏力、多汗的特點，乃心氣不足之象，結(jié)合患兒受驚嚇病史，辨主證仍為心虛膽怯，治以柴芍溫膽湯為主方，又因該患兒有口苦、舌紅、苔薄黃等化熱之象，故加膽南星清熱化痰息風(fēng)，煅龍骨、煅牡蠣斂陰潛陽，收澀止遺，服藥后，患兒癥狀緩解明顯，調(diào)理月余，獲愈。

3.3 病案3

患者，男，9歲，2019年3月6日初診。因尿頻尿急1年余就診于廣東省中醫(yī)院兒科，曾求診于汕頭地區(qū)民間中醫(yī)，久服清利下焦或溫腎助陽的之品，收效甚微，癥狀反復(fù)，纏綿難愈。癥狀表現(xiàn)白天尿頻，面色■白，疲倦乏力，胸悶少氣，煩躁，納差，易腹脹，睡眠易驚，大便不暢。舌淡紅，苔白，脈細。相關(guān)輔助檢查未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻;中醫(yī)診斷：尿頻（心虛膽怯）。方選柴芍溫膽湯加減：竹茹6 g、枳殼8 g、甘草4 g、陳皮5 g、茯苓15 g、法半夏8 g、白芍12 g、柴胡6 g、煅牡蠣20 g、煅龍骨20 g、蜜遠志6 g，共5劑，日1劑，水煎，溫分2服。2019年3月13日復(fù)診，患兒精神轉(zhuǎn)佳，尿頻尿急明顯減少，舌淡紅，苔薄白，脈細。而后以健脾溫腎之劑善后。

按：雖云“久病多虛”，但若病邪不去，正氣難復(fù)。此例患兒病史1年，長期服用溫腎助陽或清利下焦的中藥，未見明顯好轉(zhuǎn)，癥見神疲乏力、胸悶少氣，煩躁，納差，易腹脹，睡眠易驚，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！碧禎崦杀涡母[，心陽不振，則見神明失主，“君火以明，相火以位”，君失其主，相移其位，故見神疲乏力，相火失位，膽氣不足，則見小便頻數(shù)。故以柴芍溫膽湯加蜜遠志豁痰開竅，煅龍骨、煅牡蠣斂陰潛陽，固腎縮尿。邪之既去，正氣當(dāng)復(fù)，續(xù)予調(diào)理之法，方可獲良效。

4 小結(jié)

《素問·宣明五氣》說：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！比裟懖∩婕八K，臟腑功能異常，可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。溫膽湯可健脾理氣化痰、舒達少陽，邪去正安，少陽樞機和暢，則形神自和。羅教授運用柴芍溫膽湯治療小兒神經(jīng)性尿頻時，主要抓住患兒膽小易驚或煩躁易怒的情志特點，結(jié)合其既往有受驚嚇病史，可辨證為心虛膽怯之證，針對此證候，治以理氣化痰、溫膽安神縮尿之法，后期治療亦注重調(diào)理脾腎固本，以求病愈。另《丹溪心法》有載：“五志之火因七情而起，郁而成痰……宜以人事制之，非藥石所能療也。”故本證型除用藥外，尤須注重心理疏導(dǎo)。所以家庭調(diào)護方面要鼓勵患兒樹立信心，幫助養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，避免打罵斥責(zé)，以求膽和心安，排尿自如。

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（收稿日期：2019-09-27 ?本文編輯：李亞聰）