帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中西醫(yī)治療進(jìn)展

皇甫佳欣 沈德新

[摘要] 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是急性帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其疼痛持久，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前PHN的治療方法多樣?？贵@厥藥、抗抑郁藥、阿片類(lèi)藥物和局部療法（利多卡因貼劑、辣椒素貼劑）是治療PHN最廣泛的療法，但因其不良反應(yīng)，在老年患者或有明顯合并癥者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)節(jié)等措施也對(duì)PHN的治療起重要作用，使用這些侵入性方法時(shí)需密切監(jiān)測(cè)療效、耐受性和安全性。中醫(yī)療法治療PHN副作用小，效果顯著，應(yīng)在分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化辨證施治。有部分PHN患者疼痛頑固，治療效果欠佳，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。本文就PHN的中西醫(yī)治療進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;治療;中西醫(yī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R745 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0065-04

Treatment progress on traditional Chinese and Western medicine of postherpetic neuralgia

HUANGFU Jiaxin ? SHEN Dexin

Department of Pediatrics， the 988th Hospital of Logistic Support Forces of PLA， He′nan Province， Zhengzhou ? 450042， China

[Abstract] Postherpetic neuralgia （PHN） is the most common complication of acute herpes zoster. The persistence of pain has a substantial effect on the patients′ quality of life. At present， a variety of methods are used to treat PHN. Anticonvulsants， antidepressants， opioids and topical therapies including Lidocaine and Capsaicin are the most widely used therapies for the treatment of PHN， due to adverse effects， they should be used carefully in the elderly patients or with significant comorbidities. Nerve block， neuromodulation and other measures also play an important role in the treatment of PHN. However， the efficacy， tolerability and safety of these invasive methods should be closely monitored. Chinese medicine therapy have little side effects and significant effect for the treatment of PHN， we should be carried out individualized differentiation of symptoms and signs on the basis of types. For some PHN patients who have intractable pain and poor treatment effect， we can consider integrated traditional Chinese and Western medicine to give full play to their advantages. This paper reviews the traditional Chinese and Western medicine treatment of PHN， so as to provide reference for clinical treatment.

[Key words] Postherpetic neuralgia; Treatment; Traditional Chinese and Western medicine

帶狀皰疹是潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再次激活引起的病毒性皮膚病[1]，當(dāng)細(xì)胞免疫因衰老、免疫抑制障礙或藥物治療而降低時(shí)，帶狀皰疹的發(fā)生率增加。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹患者最常見(jiàn)的后遺癥，表現(xiàn)為皮疹部位或附近皮膚持續(xù)刺痛、灼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常、瘙癢等[2]，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)并發(fā)焦慮、抑郁癥狀[3]，影響患者的生活質(zhì)量。目前PHN發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，早期有效的治療是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要原則。本文就PHN的常用治療方法進(jìn)行綜述，探討不同治療方法的效果和安全性，為個(gè)性化辨證施治提供幫助。

1 全身藥物治療

1.1 抗驚厥藥物

常用的藥物為加巴噴丁和普瑞巴林，能抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，結(jié)合α2-δ亞基改變鈣通道功能，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放，抑制痛覺(jué)過(guò)敏[4]。加巴噴丁生物利用度隨劑量升高而降低，需反復(fù)多次給藥，不良反應(yīng)為周?chē)矟?jì)失調(diào)或步態(tài)紊亂、頭暈、嗜睡、水腫等[5]。普瑞巴林增強(qiáng)了與α2-δ亞基的親和力，生物利用度高，日本一項(xiàng)研究表明普瑞巴林的鎮(zhèn)痛作用是加巴噴丁的6倍[6]。

米羅巴林是一種新型的優(yōu)先選擇性α2δ-1配體，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中電壓敏感的鈣通道復(fù)合物的α2δ-1亞基具有高效力和選擇性，鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于普瑞巴林。Domon等[7]一項(xiàng)大鼠脊髓損傷動(dòng)物模型顯示，米羅巴林可以緩解中樞神經(jīng)痛。日本一項(xiàng)Ⅲ期臨床多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，≥20歲的PHN患者按2∶1∶1∶1比例被隨機(jī)分為安慰劑組和米羅巴林組，每日15、20、30 mg，用藥持續(xù)14周，結(jié)果顯示，所有米羅巴林組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，米羅巴林具有良好的鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)輕微，常見(jiàn)不良反應(yīng)為嗜睡、鼻咽炎、頭暈、體重增加和水腫[8]。

鋅缺乏被認(rèn)為是PHN的危險(xiǎn)因素，鋅通過(guò)與Ca（v）3.2t通道和NMDA受體結(jié)合而減輕疼痛，Lin等[9]發(fā)現(xiàn)存在鋅缺乏高危因素的PHN患者，鈣離子通道調(diào)節(jié)劑治療效果欠佳時(shí)，協(xié)同使用鋅劑能達(dá)到較好的臨床療效。

1.2 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥為治療PHN的一線藥物，通過(guò)阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷α腎上腺素受體和電壓門(mén)控鈉離子通道，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，達(dá)到發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。常見(jiàn)不良反應(yīng)有心肌梗死、心律紊亂、過(guò)度鎮(zhèn)靜[11]，因此對(duì)老年患者和患有低鉀血癥、心血管疾病的患者使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療前，應(yīng)檢查心電圖。

1.3 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及中樞性止痛藥

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物與中樞特異性受體相互作用，起到鎮(zhèn)痛效果。一項(xiàng)在2005年的系統(tǒng)回顧中，羥考酮和嗎啡能使PHN疼痛減輕50%的需治療人數(shù)分別為2.5和2.7[12]，但長(zhǎng)期使用可能發(fā)生鎮(zhèn)靜、惡心、便秘等不良反應(yīng)，有成癮的副作用[13]。曲馬多屬于一種非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥物，曲馬多使PHN疼痛減輕50%的需治療人數(shù)為4.8[12]。一項(xiàng)研究表明，每天給予曲馬多50～200 mg可顯著緩解疼痛，改善睡眠及生活質(zhì)量[14]，不良反應(yīng)主要包括頭暈、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等[15]。

2 局部用藥

2.1 利多卡因貼劑

5%利多卡因貼劑通過(guò)利多卡因局部擴(kuò)散阻滯受損的C纖維、Aδ纖維的鈉通道和貼劑的屏障作用達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[16]。疼痛治療時(shí)將其貼于疼痛最顯著的部位，24 h內(nèi)最多給予3～4片，每次連續(xù)使用12 h后需間隔12 h。Clere等[17]研究表明，老年P(guān)HN患者使用利多卡因貼劑可以減少其他治療神經(jīng)性疼痛的藥物用量。不良反應(yīng)主要為局部皮膚的瘙癢、紅斑、皮疹、燒灼感和水腫[18]。老年患者無(wú)利多卡因過(guò)敏，且需使用多種止痛藥物治療，推薦使用利多卡因貼劑減少其他藥物的使用劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。

2.2 辣椒素貼劑

辣椒素受體對(duì)Ca2+有很大的通透性，辣椒素貼劑可以激活表達(dá)于傷害性感覺(jué)神經(jīng)元上的辣椒素受體通道，使其開(kāi)放Ca2+通過(guò)辣椒素受體通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起一系列生物學(xué)效應(yīng)而引發(fā)脫敏，其鎮(zhèn)痛作用可能與傷害性感受器受到刺激后發(fā)生脫敏以及P物質(zhì)的耗竭有關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，8%辣椒素貼劑單次使用60 min，在使用24周時(shí)表皮神經(jīng)纖維接近完全恢復(fù)，可顯著緩解神經(jīng)病理性疼痛，且不良反應(yīng)小，常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為用藥部位灼痛[19]。

2.3 A型肉毒毒素

A型肉毒毒素可以促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放，使β-內(nèi)啡肽含量增高，抑制感覺(jué)神經(jīng)傳遞P物質(zhì)，阻斷疼痛沖動(dòng)的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]。Jain等[21]對(duì)19例疼痛超過(guò)2個(gè)月PHN患者的疼痛部位注射總劑量為500 U的A型肉毒毒素，進(jìn)行視覺(jué)模擬量表評(píng)定，結(jié)果顯示，A型肉毒毒素顯著降低PHN患者疼痛程度。但目前臨床A型肉毒毒素治療PHN相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，仍需大樣本量的數(shù)據(jù)支持。

3 神經(jīng)阻滯

根據(jù)帶狀皰疹疼痛部位的不同，其阻滯方法也不同，主要有椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、其他神經(jīng)干阻滯及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。Doo等[22]研究表明，在帶狀皰疹急性期（14 d內(nèi)）應(yīng)用神經(jīng)根阻滯可降低PHN的發(fā)病率，縮短PHN的持續(xù)時(shí)間。Malec-Milewska等[23]研究表明，交感神經(jīng)阻滯治療PHN有效，且在一定程度上效果優(yōu)于5%利多卡因乳膏。

4 神經(jīng)調(diào)節(jié)

神經(jīng)調(diào)節(jié)通過(guò)電極刺激產(chǎn)生疼痛的神經(jīng)，從而產(chǎn)生麻木樣感覺(jué)來(lái)覆蓋疼痛區(qū)，達(dá)到緩解疼痛的目的。脊髓電刺激可以有效降低神經(jīng)性痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)通量，減小神經(jīng)可塑性的變化和波動(dòng)情況，從而抑制中樞敏化，但其費(fèi)用高及難以提供適當(dāng)?shù)拇碳は拗屏思顾桦姶碳さ氖褂?。?jīng)皮神經(jīng)電刺激可反饋性對(duì)傳導(dǎo)疼痛信息有關(guān)的不同神經(jīng)進(jìn)行調(diào)整，減少疼痛信息的傳導(dǎo)和增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而緩解PHN患者疼痛。脈沖射頻的鎮(zhèn)痛作用可能與阻止細(xì)小無(wú)鞘神經(jīng)纖維神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、迅速減少海馬區(qū)神經(jīng)元異常的放電和突觸活動(dòng)、增加疼痛下行抑制系統(tǒng)中去甲腎上腺素的濃度有關(guān)。

5 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以通過(guò)改變大腦皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，M1區(qū)作為刺激靶點(diǎn)通過(guò)皮質(zhì)-丘腦環(huán)路興奮丘腦，從而抑制痛覺(jué)信號(hào)從脊髓丘腦通路傳遞。Pei等[24]對(duì)10例接受高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的PHN患者進(jìn)行功能磁共振成像檢查，發(fā)現(xiàn)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)PHN患者的全腦功能網(wǎng)絡(luò)有顯著影響，可以抑制感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，改善情緒、認(rèn)知、情感和記憶功能。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激5、10 Hz均能緩解PHN疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，在疼痛緩解、生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量改善方面，10 Hz優(yōu)于5 Hz的高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，但后者的安全性更高[25]。

6 中醫(yī)療法

6.1 中藥治療

PHN的中醫(yī)病機(jī)分為不榮則痛、不通則痛。薛天萍等[26]將120例PHN氣滯血瘀型患者隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，對(duì)照組給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及止痛藥口服治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加桃紅四物湯加減治療，結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;王朋軍[27]運(yùn)用桃紅四物湯加味，吳家民等[28]運(yùn)用身痛逐瘀湯等對(duì)PHN氣滯血瘀型患者均有良好療效。陳琳等[29]研究表明，香丹止痛方聯(lián)合止痛藥物可以顯著緩解PHN肝郁氣滯血瘀型疼痛。不榮則痛多見(jiàn)于體質(zhì)差、老年患者，病機(jī)為陰虛血少、氣陰兩虛伴有淤血，治以益氣滋陰、活血化瘀。

6.2 針刺治療

針刺穴位要根據(jù)患者證型、疼痛部位及臨床表現(xiàn)綜合選擇，在選用阿是穴的基礎(chǔ)上，綜合辨證，肝經(jīng)郁熱證加刺太沖、行間，氣滯血瘀證加刺膈俞、血海，存在瘀血阻絡(luò)的癥狀時(shí)可采用刺血拔罐法，痛處不移時(shí)可使用圍刺針?lè)?。一?xiàng)研究表明，盛燦若教授的“祛瘀扶正”針?lè)ㄔ诟纳芇HN患者牽扯痛、觸痛時(shí)效果顯著[30];馮啟廷排針?lè)ň徑釶HN肋間疼痛效果顯著[31];調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒，改善生活質(zhì)量可使用疏肝安神針刺法治療[32]。

電針可輔助常規(guī)的針刺治療，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。Li等[33]采用注射雷公藤內(nèi)酯醇誘導(dǎo)大鼠PHN，注射后36 d，于電針前30 min鞘內(nèi)注射μ-阿片受體拮抗劑，檢測(cè)Netrin-1及其受體（DCC和UNC5H2）的蛋白表達(dá)水平，結(jié)果顯示，電針通過(guò)激活μ-阿片受體，降低DCC和Netrin-1的表達(dá)水平，并通過(guò)增加脊髓背角UNC5H2的表達(dá)，從而降低雷公藤內(nèi)酯醇引起的脊髓背角傳入的神經(jīng)性疼痛，達(dá)到緩解疼痛的目的。另外一項(xiàng)不同頻率電針刺激對(duì)PHN大鼠脊髓背角痛閾和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)影響的研究表明，電針刺激頻率2 Hz較15 Hz和100 Hz顯著降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子mRNA及其蛋白表達(dá)水平，是緩解PHN的最佳刺激頻率[34]。

7 小結(jié)

PHN是一種難治的神經(jīng)性疼痛，一線藥物如抗抑郁藥和抗驚厥藥臨床療效肯定，但由于其不良反應(yīng)，上述藥物并不適用于所有PHN患者，特別是老年患者，臨床使用后不良反應(yīng)事件發(fā)生率增加。5%利多卡因貼劑、辣椒素貼劑因其快速緩解疼痛和較小的不良反應(yīng)在一些指南中被列為一線治療藥物，常與其他止痛藥物聯(lián)合使用，適用于老年P(guān)HN患者。在藥物治療無(wú)效和療效欠佳時(shí)，通過(guò)神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)節(jié)的方法可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生。中醫(yī)療法治療PHN效果顯著且不良反應(yīng)少，但需辨證治療。臨床上仍有部分PHN患者疼痛頑固，治療效果欠佳，故仍需加強(qiáng)對(duì)PHN發(fā)病機(jī)制的研究，以進(jìn)一步提高PHN的治療效果。

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（收稿日期：2019-09-24 ?本文編輯：李亞聰）