保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究

莊俊鋒，莊丹，鄭樹武，林錫漢

潮州市中心醫(yī)院普外一科 廣東潮州 521000

肛瘺是肛管直腸和肛門周圍皮膚間的異常通道，為肛管直腸周圍間隙出現(xiàn)急慢性化膿性感染引起[1]。肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺通常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，給患者生活質(zhì)量造成影響。在臨床工作中，肛瘺首選治療方法為手術(shù)治療，而復(fù)雜性肛瘺目前無標準的手術(shù)方式，以往認為應(yīng)切開全部管道，徹底清除壞死組織，創(chuàng)面以“V”形引流。但該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，為此，應(yīng)積極探索療效更加確切、安全的治療方法。本文對2016 年1 月至2018年1月在潮州市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的114例復(fù)雜性肛瘺患者予以分組研究，對比分析保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)與肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2018 年1 月在潮州市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的114 例復(fù)雜性肛瘺患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=57，采用肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療），觀察組（n=57，采用保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)治療）。

對照組年齡21～52歲，病程4個月～4年，瘺管2～5 個；觀察組年齡22～52 歲，病程4 個月～4 年，瘺管2～5 個。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有入組患者均知曉研究目的，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）依據(jù)全國高?！笆濉币?guī)劃教材《肛腸病學(xué)》[2]的診斷標準，診斷為非特異性感染的復(fù)雜性肛瘺；（2）無肛瘺手術(shù)史；（3）無肛門形態(tài)及功能異常；（4）無手術(shù)禁忌。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等臟器疾??；（2）伴有糖尿病、血液病、精神疾病；（3）妊娠期或者哺乳期女性；（4）過敏體質(zhì)；（5）外傷、異物或腫瘤引起的肛瘺患者。

1.3 方法

兩組患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查，肛門直腸盆腔MRI 明確肛瘺內(nèi)口及直腸周圍情況，禁食禁飲，常規(guī)備皮，術(shù)晨排盡大便；均給予腰硬麻醉，取俯臥位，肛周術(shù)野皮膚予以碘伏（濃度0.5%）棉球消毒。1.3.1 對照組 予以肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療。首先充分擴肛，用亞甲藍加雙氧水1:1配比自外口注入瘺管，加以球頭探針探查明確內(nèi)口位置、瘺管走行及瘺管與肛門括約肌關(guān)系；在瘺管上方括約肌間溝位置作放射形切口，分離括約肌間溝，暴露游離瘺管，瘺管近端于內(nèi)括約肌處用可吸收線縫扎，電切除去遠端瘺管及周圍組織、瘢痕組織、腐敗壞死組織，對于多個外口及瘺管做多個放射形切口，刮除及切除感染壞死組織，而對于多個內(nèi)口的應(yīng)用同方法處理。

1.3.2 觀察組 予以保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)治療。明確內(nèi)口位置等探查方式均與對照組相同。置入PPH 用的透明肛管擴張器并固定以利于顯露肛門內(nèi)肛竇及黏膜內(nèi)口。在瘺管上方括約肌間溝位置作放射形切口，分離括約肌間溝，暴露游離瘺管至內(nèi)口對應(yīng)位置，切除內(nèi)口處黏膜及盡量切除瘺管組織，不切開及損傷內(nèi)外括約肌和恥骨直腸肌，內(nèi)口高位者在括約肌間分離，應(yīng)用牽開器多方位牽開肌肉暴露，沿藍染的瘺管走向細心切除瘺管，手術(shù)進程中結(jié)合探針顯露內(nèi)口，內(nèi)口處可從肛門內(nèi)電灼或超聲刀切除內(nèi)口處壞死組織，切除后內(nèi)口黏膜用可吸收線縫合以閉合肛管內(nèi)黏膜。多個內(nèi)口同樣方法處理。對于多個外口及瘺管做多個放射形切口，刮除及切除感染壞死組織。內(nèi)口至括約肌間置入多孔小硅膠管做引流，在其他切口掛入橡皮筋做對口引流。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組術(shù)后第1～7 天疼痛積分差值[3]；（2）比較兩組疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量；（3）采用Wexner 評分系統(tǒng)[4]比較兩組術(shù)后1、3、6 個月時肛門失禁程度評分：無失禁癥狀為0 分，完全性肛門失禁為20分，分值越高代表肛門失禁程度越嚴重；（4）比較兩組臨床療效[2]，隨訪半年，以肛瘺主癥改善情況為評價標準：①痊愈，指癥狀或體征完全消失；②顯效，指癥狀或體征明顯改善，癥狀積分消失率≥70%；③有效，指癥狀或體征改善，癥狀積分消失率≥50%而＜70%；④無效，指癥狀或體征改善不明顯，癥狀積分消失率＜50%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛積分差值比較

術(shù)后第1～3 天，觀察組患者的疼痛積分差值比對照組患者疼痛積分差值小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后第4～7 天，兩組疼痛積分差值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組術(shù)后第1～7天疼痛積分差值比較

2.2 兩組患者疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較

兩組疼痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組、術(shù)中出血量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較xˉ±s

2.3 兩組Wexner肛門失禁評分比較

術(shù)前，兩組Wexner 肛門失禁評分均為0 分。術(shù)后1 個月，觀察組Wexner 肛門失禁評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月兩組Wexner 肛門失禁評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為94.7%，對照組患者為80.7%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后Wexner肛門失禁評分比較xˉ±s

表4 兩組臨床療效比較 n（%）

3 討論

肛瘺是一種比較常見的肛腸科疾病，如果未能予及時治療，容易反復(fù)發(fā)作，及出現(xiàn)肛周膿腫等并發(fā)癥。復(fù)雜性肛瘺是指有2個或2個以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或有支管、盲管的肛瘺[5-6]，其壞死腔深入，支管較多，且彎曲。臨床上保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)和肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)均可用于治療復(fù)雜性肛瘺。國外學(xué)者指出LIFT 術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺具有以下優(yōu)勢[7-9]：（1）保留肛門括約肌，不損傷肛門功能；（2）創(chuàng)面小，組織損傷少，創(chuàng)面愈合快，術(shù)后痛苦小；（3）操作簡單，住院時間短；（4）對復(fù)發(fā)后二次手術(shù)治療無影響。近年來國內(nèi)亦有學(xué)者開展LIFT 術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺，且獲得良好效果，一些學(xué)者認為經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可能將逐漸取代甚至超越瘺管切開掛線術(shù)及其衍生、改良術(shù)式，成為復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)治療方案[10-12]。

保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)其治療原理為:（1）徹底清除原發(fā)病灶以清源；（2）減低內(nèi)口壓力，這是瘺管閉合的條件；（3）徹底清創(chuàng)，充分引流以防復(fù)發(fā)[13]。該術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺亦具有以下優(yōu)勢[13-15]：（1）手術(shù)創(chuàng)傷輕，疼痛程度小。術(shù)中僅切開部分主管道，其余支管、外口則選擇性予以開窗術(shù)，確保引流順暢，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，緩解了術(shù)后疼痛；（2）創(chuàng)面愈合快，在引流順暢的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面無異物阻擋壓力，促進了新鮮肉芽生長，從而加速了創(chuàng)面愈合，促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。

本研究對比分析兩種術(shù)式用于治療復(fù)雜性肛瘺的療效，結(jié)果顯示觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組，但手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組（均P＜0.05），而兩組疼痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)用于治療復(fù)雜性肛瘺，在創(chuàng)面愈合速度方面更優(yōu)，住院時間更短。而在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面則肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)更具優(yōu)勢，可能由于保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)術(shù)中切除了內(nèi)口及內(nèi)口至括約肌間溝處瘺管，手術(shù)雖然較徹底但是增加操作時間，出血也相應(yīng)增多。

在術(shù)后疼痛方面，本研究結(jié)果顯示術(shù)后第1～3 天，觀察組疼痛輕于對照組，術(shù)后第4～7 天，兩組疼痛比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組疼痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)術(shù)后早期疼痛程度更輕，而后期兩組疼痛程度均減輕至較低水平，且疼痛持續(xù)時間基本一致。筆者認為可能有以下原因：（1）肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)未切除瘺管內(nèi)口，雖然可以避免損傷更多組織，但是其切口較單一，未能對復(fù)雜性肛瘺做到充分地引流，而保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)同樣未損傷括約肌，卻能做到較好地引流，也減少了對黏膜的刺激，也能明顯減輕肛管肛周的壓力；（2）肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)并未切除內(nèi)口及至括約肌間溝處瘺管，糞便容易污染內(nèi)口周圍組織，并進入內(nèi)口和殘存瘺管而出現(xiàn)感染并蔓延，瘺管殘端縫扎導(dǎo)致壓力增加，壞死組織遺留加重感染，另外也可導(dǎo)致縫扎線脫落，而保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)能較徹底地清除壞死組織，減少早期感染因素，故保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)早期疼痛程度更輕，而術(shù)后第4～7 天，切口水腫減輕、局部炎癥消退，故疼痛程度均減輕，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，術(shù)后1 個月對照組肛門失禁程度較觀察組輕，而術(shù)后3個月、6個月肛門失禁程度均減輕，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認為可能原因有：肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)未切除內(nèi)口及瘺管，未損傷肛管黏膜以及Triez 肌，對局部血運的影響?。欢Ａ衾s肌內(nèi)口切除引流術(shù)相比損傷較多，因此早期的肛門失禁程度更嚴重；觀察組同樣保留了重要的肌肉，所以后期兩組肛門失禁程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在臨床療效方面，觀察組總有效率高于對照組，筆者認為可能有以下原因：（1）對照組術(shù)式將長的瘺管轉(zhuǎn)變成為短的瘺管，內(nèi)口未切除導(dǎo)致再次感染及形成支管可能；（2）對照組術(shù)式手術(shù)并未切除內(nèi)口及至括約肌間溝處瘺管，糞便容易污染齒狀線處內(nèi)口周圍組織，進入內(nèi)口和殘存瘺管而出現(xiàn)感染，并蔓延至周圍組織；（3）對照組術(shù)式瘺管殘端縫扎線因感染而脫落，已縫合切口因感染而裂開且在括約肌間迅速蔓延并轉(zhuǎn)變?yōu)槔s肌間肛瘺；（4）對照組術(shù)式因壞死組織遺留和周圍加重感染導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)和手術(shù)失?。唬?）對照組術(shù)式切口未做好充分減壓及引流；（6）對照組術(shù)式對于簡單的肛瘺操作容易，但對于復(fù)雜性肛瘺，特別是瘺管迂曲、內(nèi)口高位的肛瘺操作難度增加，有報道肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治愈率不理想[16]，這可能是效果不理想及容易復(fù)發(fā)的原因[17-18]。

綜上所述，保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)和肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)均可應(yīng)用于治療復(fù)雜性肛瘺，保留括約肌內(nèi)口切除引流術(shù)療效更優(yōu)，術(shù)后早期疼痛程度更輕，創(chuàng)面愈合時間、住院時間更短。