內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)治療Ⅲ度混合痔的臨床效果觀察*

余肖，陸宏，張巍，彭云花，陳天，王清園，楊巍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

痔是肛墊發(fā)生病理性改變而形成的團(tuán)塊，其主要改變包括移位、肥大及肛周皮下血管叢血流瘀滯[1]。痔病為常見的肛腸科疾病，發(fā)病率較高，有“十人九痔”之說，近期文獻(xiàn)顯示[2]，痔病已占直腸肛門疾病的80%以上。

目前，對(duì)于重度痔首選外科手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療方式主要有痔注射術(shù)、套扎療法、外剝內(nèi)扎術(shù)、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）、STARR 術(shù)、多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等[4-5]，這些術(shù)式各有利弊。臨床治療痔病時(shí)，尋求消除痔病癥狀與保留肛管正常的生理解剖結(jié)構(gòu)及功能的平衡，也力求減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，且注重操作的簡(jiǎn)便易行性[6]。

內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)的套扎法治療內(nèi)痔具有無痛、保存肛墊、出血少的優(yōu)勢(shì)，加之外痔剝離法處理后可消除肛門異物感。內(nèi)套扎、外剝離相結(jié)合的治療，可以有效保護(hù)肛墊和齒狀線，既消除了患者的出血、脫垂、肛門異物感癥狀，又降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少黏膜損傷，保護(hù)肛門功能，手術(shù)簡(jiǎn)便[7]。

本科室近年來采用內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)治療Ⅲ度混合痔，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科2016年9 月至2016 年12 月行手術(shù)治療的符合診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的120 例Ⅲ度混合痔患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，對(duì)照組（n=60，采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)）和治療組（n=60，采用內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)）。對(duì)照組男性23例，女性37 例；年齡21～60 歲，平均（41.1±10.1）歲；病程4～13 年，平均（7.4±0.8）年；痔核個(gè)數(shù)2～3 個(gè)，平均（2.3±0.3）個(gè)。治療組男性20例，女性40例；年齡26～59 歲，平均（43.2±10.5）歲；病程4～12 年，病程（7.2±0.6）年；痔核個(gè)數(shù)2～3 個(gè)，平均（2.3±0.2）個(gè)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均告知患者相關(guān)情況及風(fēng)險(xiǎn)，所有患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Ⅲ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡在18～65 歲，性別不限；（3）無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肛瘺和肛裂；（2）合并有肛周皮膚疾病患者；（3）有明顯的排便障礙患者；（4）妊娠期女性；（5）合并有炎癥性腸病、結(jié)直腸癌、心血管疾病、肝硬化、糖尿病等疾病的患者；（6）合并有結(jié)核、肝炎等傳染病患者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

脫落的界定：已入組受試者，無論任何情況，均可以隨時(shí)退出研究。凡是沒有完成全部臨床試驗(yàn)觀察者，均視為脫落病例。脫落病例的處理：當(dāng)發(fā)生脫落時(shí)，研究者需寫明原因，并盡可能與患者溝通，最大化完成項(xiàng)目評(píng)估及治療后記錄，記錄最后一次觀察的時(shí)間點(diǎn)。

1.4 質(zhì)量控制

（1）嚴(yán)格按診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入病例，隨機(jī)入組。（2）手術(shù)醫(yī)師術(shù)前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，固定手術(shù)方法。（3）術(shù)前完善檢查，做好腸道準(zhǔn)備；術(shù)后兩組予相同的抗感染、補(bǔ)液支持治療，專人換藥。（4）門診、電話隨訪雙軌進(jìn)行，專人負(fù)責(zé)臨床資料匯總。（5）研究監(jiān)督員及時(shí)進(jìn)行研究材料歸檔。（6）固定的研究者客觀記錄觀察指標(biāo)，且不參與其他環(huán)節(jié)工作。

1.5 治療方案

1.5.1 治療組 采用內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)：所用器械【便攜式自動(dòng)負(fù)壓膠圈套扎器（專利號(hào)：ZL 2005 2 0140487.X；ZL 2005 2 0140492.0；ZL 03223818.5，江蘇華楊醫(yī)療科技有限公司提供）】。手術(shù)步驟：消毒，麻醉起效后，肛門鏡深入齒狀線處，術(shù)者執(zhí)套扎槍，槍頭對(duì)準(zhǔn)裸露的內(nèi)痔痔核，扣動(dòng)負(fù)壓吸引扳機(jī)，使痔核被吸入套扎管內(nèi)，而后將橡膠圈緊置于痔核根部。若有多個(gè)內(nèi)痔痔核，均按照上法完成操作。之后修剪部分外痔或剝離皮下靜脈叢達(dá)至少低于齒狀線下0.5 cm處，完成手術(shù)。見圖1。

圖1 內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)

1.5.2 對(duì)照組 采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)：消毒，麻醉起效后，外痔部分行倒“V”形切口，沿著內(nèi)括約肌表面向上剪切至齒狀線上方0.5 cm 處，血管鉗夾住痔核基底部，雙股7號(hào)絲線繞血管鉗下痔核基底部結(jié)扎，修剪痔核殘端。有多個(gè)內(nèi)痔痔核，均按照上法完成操作，完成手術(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)

根據(jù)臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察記錄術(shù)后不同時(shí)間（第1、3、7、14天）患者疼痛、出血、肛緣或皮橋水腫、肛門墜脹、創(chuàng)面滲液、排便情況、發(fā)熱、尿潴留等情況；記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間；術(shù)后三個(gè)月，微信、電話進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包含有無肛門狹窄、肛門失禁、內(nèi)痔脫出等癥狀。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用癥狀積分四級(jí)加權(quán)評(píng)分法評(píng)估臨床癥狀評(píng)分[9]：①疼痛：采用VAS 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～10 分，分值越高代表越疼痛。②出血：無出血為0 分，僅手紙染血1 分，滴血2 分，便時(shí)噴射樣出血3分。③肛緣或皮橋水腫：無水腫為0分；皮膚紋理存在，組織稍隆起1 分；皮膚紋理模糊，組織隆起2分；組織顯著隆起，不能看清皮膚紋理3分。④肛門墜脹：無癥狀為0分；需注意方能自覺癥狀1分；有主訴，但尚能忍受，不影響日常生活2分；有主訴，且對(duì)日常生活產(chǎn)生影響3分。⑤創(chuàng)面滲液：濕透紗布＜4 層為0 分；4～8 層1 分；9～12 層2分；＞12 層為3 分。⑥排便情況：排便順暢為0 分；欠暢通，增加膳食纖維后可排便1分；排便困難，需服用緩瀉劑排便2分；排便堵塞，需借助開塞露，甚至手法輔助排便3分。⑦發(fā)熱：正常體溫為0分，口溫37.3～38 ℃為1分，口溫38.1～39 ℃為2分，口溫39.1～41 ℃為3分。⑧尿潴留：指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，經(jīng)物理、藥物處理后，仍需導(dǎo)尿。記錄有無尿潴留的發(fā)生，無尿潴留發(fā)生為0分，發(fā)生尿潴留為1 分。（2）愈合時(shí)間：以創(chuàng)面完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)，記錄愈合時(shí)間。（3）肛門狹窄：根據(jù)狹窄的程度分為無、輕度、中度、重度4級(jí)。輕度狹窄，指可以排出軟便，但需用力努掙或輕壓肛周幫助排便，指診時(shí)，食指通過直腸下段困難；中度狹窄，指排便困難，有時(shí)稀便和排氣不能控制，指診狹窄部位有阻力和固定感，食指不能通過，并有明顯觸痛；重度狹窄，指排便和排氣均有困難，合并肛門失禁，污染衣褲，肛周潮濕，常需襯墊并靠灌腸排便，有時(shí)出現(xiàn)腸梗阻癥狀和具有相應(yīng)X 線表現(xiàn)，需做急癥糞轉(zhuǎn)流手術(shù)，指診時(shí)小指通過困難。（4）肛門失禁：采用Wexner 肛門失禁評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，據(jù)失禁的程度分為完全失禁和不完全失禁兩種。完全性失禁指不能控制干便、稀便和氣體，糞便不自主地流出肛門；不完全失禁指能控制干糞便，不能控制稀便和氣體。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或廣義估計(jì)方程分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床癥狀評(píng)分比較

2.1.1 兩組術(shù)后疼痛比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，治療組術(shù)后疼痛輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Waldχ2=23.373，P＜0.001，OR=0.345，95%CI：0.224～0.531）。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度亦不同（Waldχ2=202.183，P＜0.001）。見表1、表2。

2.1.2 兩組術(shù)后出血比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，治療組術(shù)后出血程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Waldχ2=40.656，P＜0.001，OR=0.198，95%CI：0.120～0.326）。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間的出血程度亦不同（Waldχ2=170.015，P＜0.001）。見表3、表4。

2.1.3 兩組術(shù)后肛緣或皮橋水腫比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，治療組術(shù)后肛緣或皮橋水腫程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Waldχ2=4.525，P=0.033，OR=0.484，95%CI：0.248～0.945）。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間的肛緣或皮橋水腫輕度亦不同（Waldχ2=39.944，P＜0.001）。見表3、表4。

表1 兩組術(shù)后疼痛比較 n

表2 術(shù)后疼痛的廣義估計(jì)方程結(jié)果

表3 兩組術(shù)后出血、肛緣或皮橋水腫比較 n

表4 術(shù)后出血、肛緣或皮橋水腫的廣義估計(jì)方程結(jié)果

2.1.4 兩組術(shù)后肛門墜脹比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，治療組術(shù)后肛門墜脹程度重于對(duì)照組，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（Waldχ2=106.905，P＜0.001，OR=87.267，95%CI：37.406～203.591）。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間的肛門墜脹程度亦不同（Waldχ2=181.366，P＜0.001）。見表5、表6。

2.1.5 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲液比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，治療組術(shù)后創(chuàng)面滲液積分優(yōu)于對(duì)照組，差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（Waldχ2=14.686，P＜0.001，OR=0.392，95%CI：0.242～0.633）。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間的滲液積分亦不同（Waldχ2=148.511，P＜0.001）。見表5、表6。

2.1.6 兩組術(shù)后排便情況比較 經(jīng)廣義估計(jì)方程分析，治療組術(shù)后排便積分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（Waldχ2=5.210，P=0.022，OR=0.453，95%CI：0.229～0.894）。重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間的排便積分亦不同（Waldχ2=17.859，P＜0.001）。見表7、表8。

表5 兩組術(shù)后肛門墜脹、創(chuàng)面滲液比較 n

表6 術(shù)后肛門墜脹、創(chuàng)面滲液的廣義估計(jì)方程結(jié)果

表7 兩組術(shù)后排便情況比較 n

表8 術(shù)后排便情況的廣義估計(jì)方程結(jié)果

2.1.7 兩組術(shù)后發(fā)熱、尿潴留情況 兩組均無患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱；僅對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)尿潴留。

2.2 兩組愈合時(shí)間比較

治療組愈合時(shí)間為（22.8±1.7）d，短于對(duì)照組的（25.8±1.4）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.647，P＜0.001）。

2.3 其他癥狀

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁、內(nèi)痔脫出等癥狀。

3 討論

痔是臨床上最常見的肛腸科疾病。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對(duì)痔病認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療痔病的理念和方法也在不斷改革和更新。手術(shù)治療時(shí)，不應(yīng)破壞或應(yīng)盡量少破壞肛墊組織[6]。應(yīng)用內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)，外痔剝離能有效解決外痔部分，以此消除肛門異物感；內(nèi)痔套扎結(jié)合外痔剝離，可以保留齒狀線，減少對(duì)肛墊組織的破壞，所以能較好維持肛門正常功能[10]，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。

痔術(shù)后常見癥狀有出血、肛門疼痛、肛緣或皮橋水腫、創(chuàng)面滲液、排便困難、發(fā)熱、尿潴留等。導(dǎo)致術(shù)后肛門疼痛的主要原因有手術(shù)創(chuàng)傷、肛緣水腫、肛門肌肉痙攣以及炎性介質(zhì)的釋放。肛周組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變是引起術(shù)后疼痛的主要原因，而致炎因子的釋放是引起術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)[11-12]。滲液的產(chǎn)生與炎性反應(yīng)密切相關(guān)。術(shù)后出血分為原發(fā)性出血與繼發(fā)性出血，其中繼發(fā)性出血原因復(fù)雜，比如炎性介質(zhì)的釋放、新生血管壁脆弱等[13-14]。由上可知，術(shù)后疼痛、創(chuàng)面滲液及出血與炎癥反應(yīng)相關(guān)。而內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)可以縮小手術(shù)創(chuàng)面，減輕炎癥反應(yīng)，故在術(shù)后出血、疼痛、滲液方面的效果優(yōu)于對(duì)照組。

術(shù)后患者因肛門疼痛而畏懼排便，緊張、焦慮等情緒抑制“大腦皮質(zhì)－下丘腦－副交感神經(jīng)”興奮，使胃腸張力減弱，消化道分泌液減少，減少飲食攝入，經(jīng)常抑制便意，使直腸壓力感受器敏感性下降，大便積存于直腸下段，加重了排便困難。從而形成了“肛門疼痛－畏懼排便－排便困難”的“惡性循環(huán)”[15-16]。術(shù)后肛緣水腫的產(chǎn)生，是因?yàn)樾g(shù)后創(chuàng)面刺激了肛門內(nèi)括約肌，其持續(xù)收縮，擠壓了穿行其間的血管與淋巴管，血液回流受阻；用力排便導(dǎo)致肛周微循環(huán)受阻，滲液積聚在肛周疏松組織中。而5-羥色胺等炎癥介質(zhì)的釋放增多，作用于血管壁，使其通透性增加，滲液增加，從而形成水腫[17]。從水腫與便秘的產(chǎn)生機(jī)制角度分析，二者與疼痛密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示治療組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，且治療組在術(shù)后肛緣或皮橋水腫、排便情況亦優(yōu)于對(duì)照組。

齒狀線所在區(qū)域是產(chǎn)生排便沖動(dòng)的敏感區(qū)，當(dāng)糞便由直腸抵達(dá)肛管后，齒狀線所在區(qū)域便感受到糞便刺激傳來的信號(hào)，經(jīng)感覺神經(jīng)將排便信號(hào)傳輸?shù)街袠邢到y(tǒng)，即可出現(xiàn)排便沖動(dòng)。如果齒狀線所在區(qū)域遭到破壞，其誘發(fā)排便沖動(dòng)、傳輸排便信號(hào)的作用就會(huì)減退或消失，患者的排便感即消失，大量糞便堆積在直腸，不能排出。多篇文獻(xiàn)報(bào)道[10,18-19]，齒狀線的破壞可能會(huì)導(dǎo)致肛門墜脹的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療組肛門墜脹程度重于對(duì)照組，可能是由于套扎器膠圈的存在，其對(duì)組織的牽拉作用與對(duì)齒狀線帶來的物理刺激導(dǎo)致治療組患者產(chǎn)生墜脹感。

內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)保留了套扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)。套扎術(shù)不同于外剝內(nèi)扎術(shù)，后者在解剖層面盡可能將痔切除，前者通過手術(shù)將脫垂的肛墊組織恢復(fù)到正常部位，并在手術(shù)的過程中盡可能保留完整的肛墊結(jié)構(gòu)[20-22]。在外剝術(shù)部分，創(chuàng)面更小，可減少組織損傷、減輕炎癥反應(yīng)。因此，內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于不破壞齒狀線，盡量縮小創(chuàng)面，保留更多的肛門組織，減少炎癥反應(yīng)，從而能減輕術(shù)后出血、疼痛、肛緣或皮橋水腫、創(chuàng)面滲液、排便困難等癥狀，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

綜上所述，內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)是一種符合微創(chuàng)理念的術(shù)式，其在減輕術(shù)后臨床癥狀方面具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用、推廣價(jià)值。