難治性便秘患者經(jīng)鼻空腸管行糞菌移植治療的護(hù)理

袁淇 羅蘭 楊金鳳 徐偉 陳琳

慢性便秘通過飲食調(diào)整、補(bǔ)充膳食纖維、口服緩瀉劑，多數(shù)便秘患者癥狀得到緩解，但仍有部分患者對常規(guī)藥物治療無效，便秘癥狀持續(xù)存在，且嚴(yán)重影響其日常生活，屬于難治性便秘。其病因復(fù)雜，成人患者多數(shù)為功能性疾病所致[1]。目前對難治性便秘尚缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，Bassotti[2]提出，難治性便秘患者應(yīng)符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括排便次數(shù)減少、糞便干硬程度、排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便不盡感6個(gè)癥狀)，缺乏提示器質(zhì)性疾病的警報(bào)征象(即能排除器質(zhì)性疾病)，采用高纖維素膳食和緩瀉劑(如聚乙二醇或其他滲透性瀉劑)治療無效。迄今為止，難治性便秘相關(guān)的流行病學(xué)和診治規(guī)范的研究資料尚少，難治性便秘的處理成為消化內(nèi)科臨床面臨的難題之一。糞菌移植是一種將健康人糞便中的功能菌群通過不同途徑移植到患者胃腸道內(nèi)，從而起到重建新的腸道菌群結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)治療腸道相關(guān)疾病的方法。糞菌移植治療慢傳輸型便秘安全、有效，短期治療效果良好[3]。由于便秘與飲食生活情況密切相關(guān)，糞菌移植過程中患者心理接受程度和配合程度也將影響治療效果，為此，在患者治療過程中護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本研究對難治性便秘患者在糞菌移植治療前后的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年5月在我院消化內(nèi)科病區(qū)行糞菌移植治療的8例難治性便秘患者為研究對象，其中男6例，女2例。平均年齡(53.5±9.3)歲。平均病程(21.2±6.8)年。排除具有腸道器質(zhì)性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 移植前護(hù)理

1.2.1.1 移植前宣教 (1)告知患者便秘的可能原因、臨床表現(xiàn)、便秘可能加重和緩解因素,讓患者對自己的疾病有所了解。(2)糞菌移植技術(shù)雖源于古法，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卻是一種新興治療方法。由于糞菌來自人排出的糞便，多數(shù)患者對糞菌移植技術(shù)不了解,對糞菌的植入也有較大的排斥心理,所以患者在治療時(shí)常有抵觸情緒。因此,護(hù)理人員需配合醫(yī)師在講解糞菌移植的適應(yīng)證及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后將糞菌的制備過程、鼻腸管移植方式簡要告知患者，并與其交流其他移植患者的體驗(yàn)。通過宣傳欄圖文并茂的介紹糞菌移植對疾病診療的作用，以增加患者對治療的信心,改善其負(fù)性心理，以獲得患者對糞菌移植的積極配合。(3)盡量避免周圍環(huán)境對大便菌群的污染，教會(huì)患者如何取大便樣本送檢測序，如避免便池污染、取便棒污染等，確保檢測數(shù)據(jù)更接近大便本身菌群真實(shí)數(shù)據(jù)。(4)囑移植前1周按平常習(xí)慣飲食，避免進(jìn)食抗生素、辛辣刺激性食物及不常吃的食物，每日電話了解患者飲食，確保其腸道微生態(tài)穩(wěn)定。(5)同伴教育?；颊呷朐簳r(shí)盡量安排糞菌移植的患者住在一個(gè)治療間或者通過床位調(diào)整安排與性格開朗、臨床療效好的患者同住，通過患者之間的交流，更好地配合治療。

1.2.1.2 供體篩選 供體篩選及菌液制備均由廈門承葛生物科技有限公司完成并提供菌液成品。其中供體除要求年輕健康、常規(guī)的傳染病篩查、藥物使用情況篩查、家族遺傳性疾病排查、腫瘤排查、現(xiàn)病史及既往史排查外增加了智商、情商、皮膚、氣質(zhì)等項(xiàng)目測試，確保供體的優(yōu)質(zhì)。供體排除標(biāo)準(zhǔn)包括代謝性疾病、消化系統(tǒng)疾病、自身免疫病、特異反應(yīng)性疾病及慢性疲勞綜合征。對制備的糞菌產(chǎn)品需通過宏基因組測序檢測30多種致病微生物呈陰性，對供體糞便質(zhì)量也有控制和監(jiān)管，確保了制備的糞菌質(zhì)量。

1.2.1.3 患供菌群配型 移植前對患者腸道菌群檢測，根據(jù)其測序結(jié)果，對比糞菌制備公司的供體糞菌數(shù)據(jù)庫，綜合患者病情，選擇合適的供體提供的糞菌，使用前將菌液冷凍儲(chǔ)存于超低溫冰箱(-80 ℃)中待用。

1.2.2 移植中護(hù)理 移植前再次與患者及家屬溝通，說明糞菌移植的適應(yīng)證及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等事宜后,簽署知情同意書,準(zhǔn)備置管移植。在胃鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管,將鼻腸管置于空腸上段距離屈氏韌帶20 cm處，用膠帶分叉交織法固定鼻腔口處的鼻腸管并貼好標(biāo)識(shí)。鼻腸管置入后患者咽喉部多有不適感，置入鼻腸管后教患者調(diào)整呼吸，用語言安撫其緊張的狀態(tài)，讓其逐步平靜并適應(yīng)鼻腸管，囑其勿劇烈活動(dòng)，避免其不能耐受鼻腸管或鼻腸管脫出影響移植進(jìn)程。在日常護(hù)理工作中，觀察鼻腸管刻度的變化并保持鼻腸管清潔。菌液使用前在37 ℃的恒溫水浴鍋內(nèi)復(fù)蘇，復(fù)蘇后檢查菌液中是否有未化凍的凝塊，確保菌液復(fù)蘇徹底，另外菌液復(fù)蘇后及時(shí)通過鼻腸管移植入患者腸道中，以免活菌的耗損影響療效。在操作中為避免患者尷尬及糞菌氣味影響其他患者，我院設(shè)有專門的移植操作病房。為了讓患者能夠更好地接受糞菌移植，減少其對糞菌移植所產(chǎn)生的心理陰影，可在移植病房中播放輕音樂或患者喜愛的音樂，并給其配有潔凈的眼罩，避免其因看到糞菌而產(chǎn)生抵觸移植心理。在整個(gè)移植過程中，非操作護(hù)理人員負(fù)責(zé)和患者交流，一方面了解移植過程中患者是否有不良反應(yīng)，另一方面分散其對糞菌移植的注意力，降低對糞菌移植的排斥感?；颊呷∑脚P位或半坐位，操作者戴好口罩、帽子、手套,給患者鋪好手術(shù)巾，并注意防止交叉感染。注入菌液前用生理鹽水浸過的紗布清潔鼻腸管管口，用50 ml注射器取0.9%氯化鈉溶液20 ml沖洗管路，確保管路通暢。因菌液黏稠，經(jīng)鼻腸管推注時(shí)產(chǎn)生壓力比生理鹽水大，鼻腸管外三通連接管較細(xì)，推注菌液速度稍快菌液容易反流漏出，為避免上述情況發(fā)生，我科用輸血器或輸液器的塑料針制作轉(zhuǎn)換器分別連接鼻腸管側(cè)管及50 ml注射器針頭進(jìn)行菌液推注。以3 min勻速推注100 ml菌液的速度為宜，每次注入200 ml菌液，注入完畢再使用0.9%氯化鈉溶液30 ml沖洗管路，以保證菌液完全進(jìn)入腸道并防止鼻腸管堵塞。隔天行1次糞菌移植，3次為1個(gè)療程。為使菌群更好的在患者腸道定植，移植完成后，囑患者慢走5 min，5 min后臥床休息1 h，隨后便可自由活動(dòng)。在移植中如出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)做對癥處理即可，本組患者移植中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2.3 移植后的飲食護(hù)理及療效觀察 合理飲食有助于移植菌群的定植，增強(qiáng)糞菌移植的療效。囑患者移植后不能進(jìn)食辛辣刺激性食物及溫度過高的食物，如火鍋、燒烤，以免影響菌群的定植。飲食上可增加攝入富含膳食纖維的蔬菜、水果，充足的水分?jǐn)z入也對便秘患者有所幫助。有的食物會(huì)減緩腸道蠕動(dòng)加重便秘,如花生醬、果膠添加物等，有的食物如獼猴桃、果汁等有助于大便排出，緩解便秘。為了讓患者更加了解食物對排便的影響，我們制作了相關(guān)的宣傳卡片，見表1。生活作息的規(guī)律對便秘的緩解也有幫助，如良好的睡眠起居規(guī)律，晨起排便的規(guī)律等。但難治性便秘患者多病程長,且隨著病程延長，藥效減弱及藥物副作用的增加，患者常伴有焦慮、急躁、抑郁等負(fù)性心理,睡眠差，故在護(hù)理中要注意患者情緒變化及睡眠質(zhì)量，增加與患者交流,幫助緩解心理壓力,建立和諧的護(hù)患關(guān)系，對睡眠差及情緒波動(dòng)大的患者及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)并妥善處理。除非治療需要，禁止服用抗生素或不明成分保健品，可服用膳食纖維素及益生元幫助菌群定植。移植后需要觀察患者排便頻率、大便性狀、顏色、量，并做好記錄。同時(shí)注意患者有無腹痛、腹脹，或者便秘所致腹部不適感的緩解等。如患者有特殊不適或排便異常，及時(shí)匯報(bào)給主管醫(yī)師并做相應(yīng)處理。

表1 不同食物對排便的影響

1.2.4 出院隨訪 所有移植患者出院后進(jìn)行電話隨訪，并建立難治性便秘患者病友群以解決患者出院后所存在的疑問。電話隨訪由3名專科護(hù)士負(fù)責(zé),每周電話隨訪1次，隨訪至12周時(shí)改為半月隨訪1次或者隨訪至患者便秘癥狀復(fù)燃。主要隨訪內(nèi)容包括了解患者近期的腹部癥狀、排便情況、飲食習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、心理狀況、有無不良反應(yīng)等，對隨訪內(nèi)容建表記錄，如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)囑患者復(fù)診。

1.3 治療評價(jià) 治療評價(jià)包括有效性及安全性。有效性可分為以下3類，治愈：每周自主排便次數(shù)>3次;緩解：臨床癥狀未達(dá)到治愈水平，但較治療前明顯改善;無效：治療后上述癥狀無明顯緩解。安全性是依據(jù)治療后相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 有效性評價(jià) 糞菌移植后，根據(jù)隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果，得到患者在不同階段的療效情況，見表2。隨訪至12周時(shí)，治愈2例，緩解5例，無效1例。其中有1例隨訪至23周時(shí)，排便仍然通暢，每周自主排便次數(shù)5次，腹部感覺良好，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠也得到了明顯改善，心理測評由重度焦慮、抑郁變?yōu)橹卸冉箲]和中重度抑郁。隨訪至23周時(shí)無效3例，其中2例是在進(jìn)食火鍋后，1例是在聚餐飲酒后出現(xiàn)。

表2 糞菌移植后不同階段的療效比較(例)

2.2 安全性評價(jià) 糞菌移植后患者除了略感鼻腸管置入時(shí)稍有咽喉部不適，拔管后便無不適感外，均無移植相關(guān)的不良反應(yīng)出現(xiàn)。由此可見糞菌移植是一種安全的治療方法。

3 討 論

我國慢性便秘患者眾多，排便不暢降低了患者的生活，難治性便秘更是讓患者苦不堪言。對便秘的治療，大多是飲食生活調(diào)整、使用導(dǎo)瀉藥、生物反饋治療等方式，便秘得不到規(guī)范化診治成為影響其遠(yuǎn)期療效的主要原因[4-7]。隨著病程延長，藥物副作用逐漸升高而藥物療效逐漸減低。便秘的痛苦給患者帶來或輕或重的心理疾病，治療難治性便秘成為臨床上急需解決的難題。

糞菌移植作為臨床上一種新興的技術(shù)給難治性便秘患者帶來了希望，目前已有南京金陵醫(yī)院報(bào)道糞菌移植對慢傳輸性便秘治療有效[8],西安西京醫(yī)院報(bào)道糞菌移植聯(lián)合聚乙二醇治療頑固性功能性便秘也有77.1%改善率和34.3%的臨床治愈率[9]，護(hù)理干預(yù)在糞菌移植中也有積極的作用，在這8例難治性便秘患者的治療中，移植前護(hù)理及處理中，考慮萬古霉素的副作用及其在半衰期中可能對移植產(chǎn)生的不良影響，沒有在移植前讓患者服用萬古霉素[4]，讓患者在自身自然的腸道菌群中接受糞菌移植，臨床治療效果也算理想，可能移植的菌群與患者的菌群之間通過自然的選擇后，有益菌依然可以發(fā)揮作用。移植前是否使用萬古霉素及胃腸動(dòng)力藥還需要進(jìn)一步研究來證明。

本研究表明，糞菌移植治療難治性便秘安全、有效。臨床無效患者及從臨床治愈回到臨床緩解的患者多與飲食不當(dāng)相關(guān)，可見糞菌移植后有益菌的定植及其后續(xù)發(fā)揮作用與飲食生活習(xí)慣密切相關(guān)。在住院期間及出院后短期時(shí)間里，因?yàn)橛袑Ｂ氉o(hù)士做飲食護(hù)理及監(jiān)督，患者飲食生活規(guī)律，治療依從性好，臨床緩解率及治愈率也明顯較后期高，這也突出了護(hù)理干預(yù)在糞菌移植中的重要性[10]。另外從糞菌移植患者前后的心理測評有所好轉(zhuǎn)來看，從患者出發(fā)，形成良好的移植氛圍，與患者加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，保障了糞菌移植的順利進(jìn)行，提高了臨床療效。因此，在糞菌移植治療難治性便秘的過程中給予護(hù)理干預(yù)對提高臨床療效、患者生活質(zhì)量以及有效減少糞菌移植對患者心理的影響均有重要的意義。