行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點及住院期間預后分析

路翔宇，滕天琦，夏勇

本文價值：

既往關于行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的青年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的研究存在以下局限性：納入標準不統(tǒng)一，入選患者并非全部是STEMI患者，且未均予以急診PCI，也未明確定義青年年齡節(jié)點，故本研究在既往同類研究基礎上根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（WHO）對青年的定義，將45歲作為青年年齡節(jié)點，并分析行急診PCI的青年STEMI患者的臨床特點及住院期間預后，結果發(fā)現(xiàn)，青年STEMI患者與男性、肥胖、吸煙、冠心病家族史、血脂異常、高白細胞計數(shù)（WBC）、高尿酸有關，且與老年患者比較，青年患者PCI路徑多為橈動脈，穿刺并發(fā)癥及植入支架少，支架長度短，梗死血管多為左前降支（LAD），住院期間預后較好且住院時間短。因此，臨床應有針對性地進行干預和治療，對于未發(fā)生STEMI的青年患者，應囑其戒煙、控制體質量、健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習慣，而老年患者則需要控制好高血壓、糖尿病等慢性?。粚τ谝寻l(fā)生STEMI的患者，做好心血管疾病的二級預防。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂、潰瘍、糜爛或夾層等引起冠狀動脈血栓形成，從而導致心肌灌注減少、心肌缺血壞死的綜合征［1］。隨著生活水平的提高及生活壓力的增大，STEMI呈年輕化趨勢。研究表明，45歲以下患者約占全部STEMI患者的11.6%［2］。因既往研究存在一定局限性，即納入標準不統(tǒng)一，入選患者并非全部是STEMI患者，且未均予以急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），也未明確定義青年年齡節(jié)點［3-6］，故本研究在既往同類研究基礎上根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（WHO）對青年的定義，將45歲作為青年年齡節(jié)點。本研究旨在分析行急診PCI的青年STEMI患者的臨床特點及住院期間預后，以為此類人群的預防保健及診療提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年11月—2019年5月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科住院并診斷為STEMI、行急診PCI及有完整臨床資料的患者482例，均符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［1］中的STEMI診斷標準，發(fā)病至PCI時間在12 h內。排除標準：（1）伴有各種急慢性感染者；（2）合并嚴重肝腎功能不全者；（3）合并創(chuàng)傷、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者；（4）合并心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病者；（5）伴有嚴重電解質紊亂者。根據(jù)年齡將所有患者分為老年組（≥45歲，n=325）和青年組（＜45歲，n=157）。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 記錄所有患者性別、年齡、體質量、身高、吸煙史、既往疾病史（包括高血壓、糖尿病、腦梗死）及冠心病家族史。根據(jù)1984年WHO關于吸煙標準化建議的定義，吸煙＞1支/d，時間＞6個月［7］。體質指數(shù)（body mass index，BMI）計算公式：BMI= 體質量（kg）/身高（m）2［8］?！吨袊哐獕悍乐沃改希?018年修訂版）》［9］中的高血壓診斷標準：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥ 90 mm Hg；SBP≥ 140 mm Hg和 DBP＜90 mm Hg為單純收縮期高血壓，或患者既往有高血壓病史，目前血壓低于140/90 mm Hg但正在服用降壓藥，亦診斷為高血壓?！吨袊?型糖尿病防治指南（2017年版）》［10］中的糖尿病診斷標準為：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體質量下降）加隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復檢測血糖水平以明確診斷。冠心病家族史定義為父母和/或兄弟姐妹中至少1人曾經(jīng)冠狀動脈CT血管造影或冠狀動脈造影明確診斷冠心病或已行PCI［11］。

1.2.2 實驗室檢查指標 記錄所有患者入院24 h內實驗室檢查指標，包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白、肌酐、尿酸、血糖、白細胞計數(shù)（WBC）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體、超敏肌鈣蛋白T（hs-TNT），記錄住院期間N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）峰值。

1.2.3 冠狀動脈病變特征 依據(jù)美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）病變分類系統(tǒng)［12］記錄所有患者冠狀動脈病變支數(shù)及梗死相關動脈病變分型，冠狀動脈病變特征見表1。

1.2.4 PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個數(shù)及支架長度 記錄所有患者PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個數(shù)及支架長度。

1.2.5 住院期間預后及住院時間 記錄所有患者住院期間預后情況及住院時間，其中住院期間預后包括心律失常、心力衰竭、死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 青年組患者高血壓、糖尿病、腦梗死者所占比例低于老年組，男性所占比例、BMI、有吸煙史者所占比例、有冠心病家族史者所占比例高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 青年組患者TC、LDL-C、尿酸、WBC高于老年組，HDL-C、脂蛋白、D-二聚體、hs-TNT、NT-proBNP峰值低于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者肌酐、血糖、FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組患者冠狀動脈病變特征比較 青年組患者3支病變及梗死相關動脈病變B1型、B2型、C型者所占比例低于老年組，1支病變及梗死相關動脈病變A型者所占比例高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 兩組患者PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個數(shù)及支架長度比較 兩組患者梗死血管比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；青年組患者PCI經(jīng)橈動脈者所占比例高于老年組，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、支架個數(shù)低于老年組，支架長度短于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

表1 冠狀動脈病變特征Table 1 Characteristics of coronary artery lesion

表2 兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 3 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups

表4 兩組患者冠狀動脈病變特征比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of coronary artery lesions between the two groups

2.5 兩組患者住院期間預后及住院時間比較 青年組患者住院期間心律失常發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、病死率低于老年組，住院時間短于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表6）。

3 討論

STEMI是冠心病中的急危重癥，可隨時出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及機械性并發(fā)癥，甚至猝死，所以及時診斷及治療尤為重要。而近年來，隨著生活水平的提高及生活壓力的增加，STEMI有年輕化趨勢，因此分析青年STEMI患者的臨床特征及預后有重要作用。

本研究結果顯示，青年組中男性患者多于女性患者，男性所占比例高于老年組，且老年組中女性患者所占比例增大，分析其出現(xiàn)的可能原因為：（1）雌激素作用：研究表明，雌激素能減少心肌纖維化、心肌細胞凋亡、心臟肥大，在絕經(jīng)前，雌激素對心血管有保護作用，在絕經(jīng)后，缺少了雌激素的保護作用，心臟代謝系統(tǒng)發(fā)生紊亂，易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾?。?3］；（2）生活方式的不同：青年男性患者多有吸煙、酗酒、高脂飲食等不良生活習慣，而這些因素均會導致血脂升高、血管壁硬化、血液黏稠度增加，加劇不穩(wěn)定斑塊的破裂，進而引發(fā)心血管不良事件的發(fā)生［14］。初慧中［15］研究表明，男性與女性心肌梗死患者在數(shù)量及年齡方面存在差異，且男性患者各個年齡段均高于女性患者，而女性在絕經(jīng)后的發(fā)病率增加，本研究結果與其一致。

表5 兩組患者PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個數(shù)及支架長度比較Table 5 Comparison of PCI pathways，puncture complications，infarcted vessels，number of stents and stent length between the two groups

表6 兩組患者住院期間預后及住院時間比較Table 6 Comparison of prognosis during hospitalization and length of hospitalization between the two groups

本研究結果顯示，青年組患者BMI、吸煙史、冠心病家族史高于老年組，與既往研究結果一致［16］。香煙中的一氧化碳、尼古丁等有害成分會損傷血管內皮功能，導致氧化應激反應，降低心臟交感神經(jīng)的興奮功能，促進血小板聚集，增加血栓形成風險，從而導致冠心病的發(fā)生、發(fā)展［17］。有研究表明，年輕的STEMI患者BMI較高，提示高BMI是青年STEMI患者的重要影響因素［18］。袁霄等［19］研究表明，BMI高的患者STEMI發(fā)病年齡低于BMI低的患者，且BMI與病死率獨立相關。因此應加強對青年患者體質量的管理，以降低STEMI發(fā)生的風險。AHA建議將一級親屬的疾病篩查作為一級預防，以進一步認識心血管疾病家族聚集性的遺傳和行為因素［20］。祝楠波等［21］研究結果表明，有冠心病家族史的人群并未對此引起足夠重視，仍未改變其不良生活習慣，反而更傾向于采用預防性服用阿司匹林、血脂檢測等醫(yī)學手段來規(guī)避疾病，所以應促進此類人群對家族史信息的關注，從而促使其生活方式發(fā)生積極改變，這對心肌梗死的一級預防具有積極意義。

本研究結果顯示，青年組患者TC、LDL-C高于老年組，HDL-C、脂蛋白低于老年組，提示青年STEMT患者的生活方式不健康，如高脂飲食、肥胖、吸煙等。動脈粥樣硬化斑塊破裂可導致急性心肌梗死的發(fā)生，而血脂異常在其中起著重要作用。國外眾多冠心病指南均推薦降低LDL-C的強化他汀治療，國內指南則強調早期實行他汀治療［1，22-23］。既往研究也表明，LDL-C每降低1 mmol/L便可使心血管不良事件的發(fā)生率減少20%～25%［24］，提示對青年STEMI患者盡早啟動強化他汀治療，對其預后具有一定價值。WBC作為炎性反應的標志物參與了心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展。吳晴晴等［25］研究指出，WBC升高可能與急診PCI無復流、心功能降低、心肌梗死面積擴大相關。本研究結果顯示，青年組患者WBC高于老年組，提示青年STEMT患者預后可能不良，需強化治療并密切關注病程進展。既往研究表明，尿酸升高可直接損傷血管內皮功能，造成低密度脂蛋白（LDL）過氧化，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，進而激活血小板聚集，導致血栓的形成［26-28］。張海波等［29］對99例高原中青年STEMI患者的研究顯示，高尿酸與冠狀動脈病變嚴重程度及病變支數(shù)有關，且高尿酸患者發(fā)生心力衰竭的風險較高。本研究僅比較青年與老年患者的尿酸，結果顯示，青年組患者尿酸高于老年組，提示青年STEMT患者尿酸較高，可能會進一步導致斑塊不穩(wěn)定，增加心肌梗死的發(fā)生率。既往研究表明，控制冠心病的危險因素有助于一級、二級預防，可以防止STEMI的初發(fā)與復發(fā)［30-31］。而根據(jù)青年STEMI患者的影響因素，其應更注重于控制體質量、戒煙、控制血脂水平。

本研究結果顯示，青年組患者PCI路徑為橈動脈者所占比例高于老年組，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于老年組，分析其發(fā)生的原因可能為：（1）老年患者動脈粥樣硬化時間較長，血管彈性較差且橈動脈較股動脈細小，故老年患者行橈動脈穿刺失敗的概率大；（2）因股動脈較為粗大、筆直，較易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，如出血、皮下血腫、假性動脈瘤，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克；（3）老年患者年齡較大，動脈粥樣硬化時間較長，血管脆性大，容易出血且老年患者皮膚較為松弛，加壓包扎時難以固定等。本研究結果顯示，青年組患者梗死血管多為左前降支（LAD），其次為右冠狀動脈（RCA）、左回旋支（LCX），與既往研究結果一致［32］，但青年組與老年組梗死血管間比較差異無統(tǒng)計學意義。但有研究顯示兩者間存在統(tǒng)計學差異［33-35］，而出現(xiàn)不同結果的原因可能為：（1）既往研究依據(jù)心電圖診斷梗死血管，存在誤差，而本研究患者均行冠狀動脈造影檢查，具有一定準確性；（2）本研究不同于既往研究納入患者的年齡范圍；（3）既往研究未將心肌梗死分為STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究結果還顯示，青年組患者1支病變及梗死相關動脈病變A型者所占比例高于老年組，支架個數(shù)少于老年組，支架長度短于老年組。

既往研究顯示，青年STEMI患者較老年患者有較好預后［32］。本研究結果顯示，青年組患者住院期間心律失常發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率及病死率低于老年組，住院時間短于老年組，提示青年STEMI患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率低于老年患者，且住院時間縮短，可能與以下因素有關：（1）青年患者合并其他慢性病少，機體抵抗力強，而老年患者機體功能老化，臟器功能儲備低下，容易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡［36］；（2）冠狀動脈病變嚴重程度：青年STEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度低于老年患者，病變較為局限，這也是導致老年患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率高于青年患者的原因，同時導致住院時間明顯延長［37-38］。

綜上所述，青年STEMI患者與男性、肥胖、吸煙、冠心病家族史、血脂異常、高WBC、高尿酸有關，且與老年患者比較，青年患者PCI路徑多為橈動脈，穿刺并發(fā)癥及植入支架少，支架長度短，梗死血管多為LAD，住院期間預后較好且住院時間短，臨床應有針對性地進行預防和治療，對未發(fā)生STEMI的青年患者，應囑其戒煙、控制體質量、健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習慣，而老年患者則需要控制好高血壓、糖尿病等慢性病；對于已發(fā)生STEMI的患者，做好心血管疾病的二級預防。本研究尚存在一定局限性：本研究的觀察時間較短，且只觀察患者住院期間情況，未對患者進行長期隨訪；患者住院期間是否發(fā)生心血管事件可能存在信息偏倚；本研究僅觀察患者是否發(fā)生心血管事件，未進一步明確病因，因此后續(xù)的研究將進一步完善。

作者貢獻：路翔宇、滕天琦進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理；路翔宇進行統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋并撰寫論文；路翔宇、夏勇進行論文的修訂；夏勇負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。