清金化痰活血方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效及安全性研究

楊海霞，王生偉，湯煒煒

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者常因感染誘發(fā)的慢性炎癥加重而發(fā)?。?］。AECOPD患者多因肺通氣不足而出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留，進而出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭［2］。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭治療的關(guān)鍵在于解痙平喘、抗感染、化痰止咳及改善組織缺氧、酸堿平衡等，尤其是無創(chuàng)通氣治療，其不僅可快速緩解患者缺氧癥狀，還可減少腦部并發(fā)癥等［3］，但目前規(guī)范化治療而引起的細(xì)菌耐藥、真菌感染等常導(dǎo)致臨床療效不佳［4］。本課題組既往研究表明，清金化痰活血方可提高AECOPD患者臨床療效［5］，但缺少對合并呼吸衰竭患者的研究。另有研究表明，動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞70 mm Hg、pH值＜7.3提示呼吸衰竭嚴(yán)重［6］。本研究旨在探討清金化痰活血方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年8月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸科院區(qū)急診科就診的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］中的AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合使用無創(chuàng)呼吸機指征。排除合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绱竺娣e肺部感染、肺癌、氣胸等）、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、藥物過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，各40例。對照組中男28例，女12例；年齡48～79歲，平均年齡（59.9±5.7）歲；病程3～18年，平均病程（11.5±4.5）年。治療組中男29例，女11例；年齡49～79歲，平均年齡（60.1±5.6）歲；病程4～17年，平均病程（10.9±4.6）年。兩組患者性別（χ2=0.061）、年齡（t=-0.158）、病程（t=0.590）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2017LWKY013），所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均給予解痙平喘、抗感染、化痰及NIPPV等治療，如給予吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20150173）2.5 ml/次，霧化吸入，2次/d；多索茶堿注射液（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040617）0.3 g/次，靜脈滴注，1次/d；莫西沙星注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130039）0.4 g/次，靜脈滴注，1次/d；鹽酸氨溴索注射液（常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031344）30 mg/次，靜脈滴注，2次/d。另應(yīng)用邁瑞Syno Vent B5呼吸機（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）進行NIPPV，參數(shù)設(shè)置為：S/T模式，吸入氧濃度為30%～45%，呼吸頻率為14～18次/min，血氧飽和度（SaO2）＞90%，初始吸氣正壓為0.784～0.980 kPa，初始呼氣正壓為0.392～0.490 kPa。

對照組患者給予中藥對照劑治療：桑白皮10 g；治療組患者采用清金化痰活血方治療，藥物組方包括桑白皮10 g，（浙）貝母15 g，（酒）黃芩15 g，姜半夏10 g，紫蘇子10 g，苦杏仁9 g，梔子6 g，（川）黃連3 g，川芎6 g，（川）牛膝10 g。藥物均經(jīng)醫(yī)院制劑室煎藥機煎服，1劑/d，分早、晚口服。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［7］，采用線性量法對患者喘息、咳嗽、咳痰等癥狀及體征進行評分，無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，滿分33分，評分越高提示患者癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 動脈血氣分析指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者動脈血2 ml，立即送至檢驗科并應(yīng)用急診動脈血氣分析儀（雷度ABL800，丹麥）檢測pH值、PaO2、PaCO2。

1.3.3 炎性指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者靜脈血3 ml，置于5 ml無抗凝劑試管中并靜置2 h，而后3 000 r/min離心10 min（離心半徑7 cm），取上清液；采用散射免疫比濁法檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（N）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）及白介素8（IL-8）。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如腹脹、口鼻干燥、心律失常、咽部不適等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料（包括年齡、病程、中醫(yī)癥候積分、動脈血氣分析指標(biāo)、炎性指標(biāo)）以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（包括性別、不良反應(yīng)發(fā)生率）以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療后中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 動脈血氣分析指標(biāo) 兩組患者治療前pH值、PaO2、PaCO2及治療后pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療后PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 炎性指標(biāo) 兩組患者治療前WBC、N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8及治療后WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療后N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率均為25.0%（10/40），見表4。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 40 23.4±3.1 17.3±2.7治療組 40 23.6±3.4 15.3±2.2 t值 -0.206 3.603 P值 0.837 0.001

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 7.19±0.11 7.37±0.05 58±6 81±7 82±7 49±7治療組 40 7.17±0.11 7.39±0.03 58±5 84±5 82±8 44±5 t值 0.700 1.1082 0.158 2.439 -0.416 3.224 P值 0.486 0.283 0.875 0.017 0.678 0.002

表3 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of inflammation indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of inflammation indicators between the two groups before and after treatment

注：WBC=白細(xì)胞計數(shù)，N=中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，SAA=血清淀粉樣蛋白A，IL-8白介素8

組別 例數(shù) WBC（×109/L） N hs-CRP（mg/L） PCT（ng/L） SAA（mg/L） IL-8（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 13.5±4.4 11.5±4.0 0.83±0.10 0.76±0.07 42±13 10±4 0.5±0.2 0.3±0.1 160±17 46±5 129±13 93±8治療組 40 14.0±4.1 10.0±3.9 0.83±0.11 0.70±0.08 45±12 7±4 0.5±0.2 0.3±0.1 162±15 16±4 128±12 75±8 t值 -0.434 1.731 -0.210 3.234 -0.800 3.362 0.114 2.512 -0.755 30.784 0.581 10.003 P 值 0.666 0.087 0.834 0.002 0.426 0.001 0.909 0.014 0.452 ＜0.001 0.563 ＜0.001

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions between the two groups during treatment

3 討論

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭主要是由炎性反應(yīng)引起的一系列臨床問題。中性粒細(xì)胞釋放的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種活性物質(zhì)可引起黏液高分泌狀態(tài)，破壞肺實質(zhì)［8］，而IL-8能提高中性粒細(xì)胞在炎癥部位的結(jié)合能力，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放溶酶體酶，上調(diào)黏附蛋白，進而加重炎性反應(yīng)［9］；SAA水平在受到炎性因子干擾或刺激時可明顯高出參考范圍的1 000倍以上，進而促進中性粒細(xì)胞、IL-8等炎性因子的表達和分泌，加重炎性反應(yīng)［10］，其亦能反映疾病嚴(yán)重程度［11］；另外WBC、hs-CRP、PCT均可反映機體炎癥程度。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后WBC間無統(tǒng)計學(xué)差異。研究表明，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者免疫力低下，且存在慢性炎癥，故WBC變化可能不大［6］，本研究結(jié)果與之相似。hs-CRP敏感性不及SAA，不利于疾病的早期診斷［12］；PCT反應(yīng)敏感，但并非對所有細(xì)菌性感染敏感［13］，因此多指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測具有重要的臨床意義。AECOPD患者肺通換氣障礙可進一步引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，而監(jiān)測pH值、PaCO2、PaO2既可判斷Ⅱ型呼吸衰竭嚴(yán)重程度，又能判斷治療效果。目前規(guī)范化治療包括解痙平喘、抗感染、化痰等，NIPPV已廣泛用于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的治療且療效可靠［14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久病入絡(luò)，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的病機在于肺氣虛弱，痰熱夾瘀壅滯肺氣，氣機失調(diào)。筆者根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的思想，針對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療以清熱化痰為主，稍佐活血，清金化痰活血方中桑白皮、（浙）貝母可清熱化痰、瀉肺平喘；黃芩可除肺熱、燥肺濕；半夏、杏仁、蘇子三藥性溫，可助桑白皮、（浙）貝母燥濕化痰的同時防清熱太過而傷正，又因肺與大腸相表里，故患者常出現(xiàn)便秘等癥，而杏仁、蘇子可潤腸通便；肺金虛損則心火偏亢，患者煩躁不安最為常見，故予梔子、黃連以瀉心火，又能助黃芩除肺熱、燥肺濕；川芎為血中氣藥，活血化瘀以助肺朝百脈，（川）牛膝稟秋氣而能清肺熱通水道，兩藥同用清理血脈。諸藥同用，共奏清肺化痰活血之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，桑白皮、（浙）貝母、半夏等具有祛痰平喘的作用［15-17］，黃芩、梔子、黃連等具有抗菌消炎的作用［18-20］。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后中醫(yī)證候積分、PaO2、PaCO2、N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8較對照組明顯改善，提示清金化痰活血方聯(lián)合NIPPV可進一步改善患者中醫(yī)癥狀及動脈血氣分析，減輕炎性反應(yīng)；另外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，表明清金化痰活血方聯(lián)合NIPPV治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭安全可靠，與既往研究結(jié)果一致［21-23］。

綜上所述，清金化痰活血方聯(lián)合NIPPV治療可改善AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床癥狀及動脈血氣分析，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高；但本研究納入樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在選擇性偏倚，今后仍需擴大樣本量進一步深入研究。

志謝：感謝南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院/中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院王光耀教授給予本文基金支持及多條指導(dǎo)性建議。

作者貢獻：楊海霞進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；楊海霞、王生偉、湯煒煒進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；楊海霞、王生偉進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。