老年肥厚型心肌病患者并發(fā)肺高血壓的影響因素及其預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

姚元濱，李衛(wèi)，劉彥民

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）屬于家族性常染色體顯性遺傳病，以心室肥厚和腔室縮小為主要病理表現(xiàn)，并伴有心室舒張功能障礙［1］。其中老年HCM患者因機(jī)體功能衰退，病情易進(jìn)展，發(fā)生左心室充盈受限和壓力增高，進(jìn)而誘發(fā)肺高血壓，增加患者病死率［2-3］。目前有關(guān)老年HCM伴肺高血壓的相關(guān)因素報(bào)道較少見。本研究旨在分析老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素，并建立預(yù)測(cè)模型，為臨床干預(yù)提供依據(jù)以改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年12月青海省人民醫(yī)院收治的老年HCM患者80例，符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南標(biāo)準(zhǔn)中HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：超聲檢查結(jié)果示左心室壁出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)節(jié)段厚度≥13 mm，且無(wú)明確病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65歲；（2）既往有精神病史或依從性差不能完成檢查者；（3）臨床資料不完整者。根據(jù)患者是否并發(fā)肺高血壓〔肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）≥ 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕［5］將其分為觀察組（n=22，HCM并肺高血壓患者）和對(duì)照組（n=58，單純性HCM患者）。本研究經(jīng)青海省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、基礎(chǔ)疾病〔包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、高血壓、糖尿病〕。

1.2.2 心功能指標(biāo) 所有患者接受超聲檢查，取左側(cè)臥位，采用飛利浦Affiniti 50超聲系統(tǒng)，配5 MHz頻率，多角度、多切面掃描，采集超聲圖像，記錄左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVEDS）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)［6］評(píng)估患者的心功能。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 抽取所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，Alb），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用免疫比濁法檢測(cè)胱抑素C（cystatin C，Cys-C），試劑盒均由基蛋生物科技股份有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（re-ceiver operative characteristic curve，ROC曲線）以分析預(yù)測(cè)模型對(duì)老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年HCM患者并發(fā)肺高血壓影響因素的單因素分析 兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、SBP、DBP、基礎(chǔ)疾病、LVEDS、TC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者年齡、hs-CRP、NT-proBNP、Cyc-C高于對(duì)照組，LVEDD、LAD長(zhǎng)于對(duì)照組，LVEF、Alb低于對(duì)照組，NYHA分級(jí)劣于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 老年HCM患者并發(fā)肺高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為因變量，將肺高血壓作為自變量（變量賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEDD、LVEF、NYHA分 級(jí)、NT-proBNP是 老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素（P＜0.05，見表3）。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型：P=1/〔1+e（7.041-0.573X2+0.334X4-0.646X5-1.137X9）〕，e為自然對(duì)數(shù)，X2為L(zhǎng)VEDD，X4為L(zhǎng)VEF，X5為NYHA分級(jí)，X9為NT-proBNP。

2.3 預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC曲線，預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的ROC曲線下面積（AUC）為0.755〔95%CI（0.645，0.866）〕，靈敏度為0.727，特異度為0.603，見圖1。

表1 老年HCM患者并發(fā)肺高血壓影響因素的單因素分析Table 1 Single factor analysis of elderly HCM patients complicated with pulmonary hypertension

表2 老年HCM患者并發(fā)肺高血壓影響因素多因素Logistic回歸分析的變量賦值Table 2 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pulmonary hypertension in elderly patients with HCM

3 討論

HCM以心肌肥厚為主要病理變化，并逐漸導(dǎo)致血管纖維化和血管硬化狹窄，進(jìn)而造成心室正常舒縮功能降低，使左心室充盈升高和肺血管壓力增加，最終導(dǎo)致肺高血壓的發(fā)生［7］。超聲斑點(diǎn)追蹤等影像學(xué)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用使HCM心室病理改變更加明確，也增加了老年HCM的檢出率［8-9］，這有助于HCM并肺高血壓患者的早期診治［10］。但部分HCM患者具有隱匿性和心臟猝死特點(diǎn)，隨著病理發(fā)展，其并發(fā)肺高血壓后的病死率更高［11］，因而掌握HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素有助于指導(dǎo)臨床采取防治措施，降低HCM并肺高血壓的發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

表3 老年HCM患者并發(fā)肺高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of pulmonary hypertension in elderly patients with HCM

圖1 預(yù)測(cè)模型對(duì)老年HCM患者并發(fā)肺高血壓預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of predictive value of predictive model for elderly HCM patients complicated with pulmonary hypertension

本研究結(jié)果顯示，LVEDD、LVEF、NYHA分級(jí)、NT-proBNP是老年HCM患者并發(fā)肺高血壓患者的影響因素，分析其發(fā)生機(jī)制可能為：（1）LAD及心臟壓力持續(xù)增加是肺高血壓的重要誘發(fā)因素，隨著老年HCM患者LVEDD增加，患者LVEF降低，進(jìn)而使心功能降低，最終形成惡性循環(huán)，促進(jìn)肺淤血和肺高血壓的發(fā)生、發(fā)展［12］。（2）研究表明，NT-proBNP與心功能密切相關(guān)，是衡量心肌功能的良好指標(biāo)，而NT-proBNP升高多提示患者病情加重，肺高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［13-14］。既往報(bào)道顯示，年齡也是HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素，主要是隨著年齡增加，血管逐漸硬化，心臟左房室瓣反流和心室功能障礙導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變［15-16］，進(jìn)而增加肺高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究結(jié)果顯示年齡并不是老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素，結(jié)果不同的原因可能與本研究樣本量較小、患者年齡間差異不大有關(guān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為，因雌激素信號(hào)傳導(dǎo)和新陳代謝影響，女性較男性更易發(fā)生肺高血壓［17］，但也有研究顯示，雌激素對(duì)肺血管有保護(hù)作用［18-19］。但本研究結(jié)果顯示，老年HCM患者并發(fā)肺高血壓與老年HCM患者性別間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量小有關(guān)，而有關(guān)性別對(duì)HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響和具體機(jī)制還有待深入研究。

本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析建立了對(duì)老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的預(yù)測(cè)模型，ROC曲線分析顯示AUC為0.755，提示預(yù)測(cè)模型對(duì)老年HCM患者并發(fā)肺高血壓有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，以降低肺高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為回顧性分析，未能全面收集患者臨床資料，且樣本量較小，可能影響結(jié)果，因而有待今后的前瞻性、大樣本量研究進(jìn)行證實(shí)并完善。

綜上所述，LVEDD、LVEF、NYHA分 級(jí)、NT-proBNP是老年HCM患者并發(fā)肺高血壓的影響因素，且預(yù)測(cè)模型對(duì)HCM患者并發(fā)肺高血壓具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：姚元濱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；李衛(wèi)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；姚元濱、李衛(wèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；姚元濱、劉彥民負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。