西藏超高海拔地區(qū)內(nèi)科住院患者疾病特征分析

李 敏， 孫 湛， 鎖 濤， 次旺巴珍， 陳可峰， 申 鋒

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科,上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診內(nèi)科,上海 200032 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,上海 200032 4. 西藏自治區(qū)崗巴縣人民醫(yī)院內(nèi)科,西藏 857700 5. 西藏自治區(qū)崗巴縣衛(wèi)健委，西藏 857700

西藏日喀則市崗巴縣位于我國青藏高原，臨近國境線，全縣總?cè)丝诩s1.2萬人，縣城居民2 000人左右，以藏民為主，主要從事放牧牛羊和種植青稞等農(nóng)作物。崗巴縣平均海拔4 700 m，空氣稀薄，氣壓低，年平均降雨量少，空氣干燥，紫外線強(qiáng)烈，晝夜溫差十幾度，自然環(huán)境十分惡劣，因此當(dāng)?shù)鼗颊叩募膊?gòu)成與低海拔地區(qū)有很大差別。由于目前超高海拔地區(qū)內(nèi)科住院患者疾病特點(diǎn)的研究資料極少，本研究對崗巴縣人民醫(yī)院患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在發(fā)現(xiàn)疾病特點(diǎn)并提供針對性的疾病干預(yù)措施，從而提高藏族人民的健康、生活水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西藏崗巴縣人民醫(yī)院2016年11月至2019年9月內(nèi)科住院患者資料，共164例。所有患者均知情本研究并簽署知情同意書。

1.2 診斷依據(jù) 以患者出院診斷為診斷依據(jù)，所有診斷以國家臨床版2.0疾病診斷編碼(ICD-10)為疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 6例患者有2次住院史，其中男性101例，女性63例。住院患者平均年齡為(51.10±14.45)歲，男性患者平均年齡(49.42±12.59)歲，女性患者平均年齡(53.74±16.72)歲，男女組間年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.799，P=0.075)。162例患者為藏族，2例為漢族。職業(yè)分布：農(nóng)牧民156例，學(xué)生4例，工人2例，公務(wù)員2例。有長期吸煙史的男性59例，女性有1例，長期飲酒的有63例，均為男性。

2.2 疾病種數(shù) 患者平均患有(3.66±2.04)種疾病，大于60歲的老年患者平均患有(4.82±2.09)種疾病，患有多種疾病(≥3種)的有112例(表1)，占比68%，男女組間患病數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.339，P=0.735)。

表1 內(nèi)科住院患者病種數(shù)及比例

2.3 疾病類型 發(fā)病排名前9位從高到底依次為高血壓67例，慢性支氣管炎45例，乙型病毒性肝炎44例，心功能不全38例，高原性紅細(xì)胞增多癥33例，肝硬化32例，結(jié)核病23例，消化性潰瘍伴出血20例，寄生蟲病(包蟲病)10例，見圖1。經(jīng)住院檢查和治療后，治愈有26例，病情控制好轉(zhuǎn)有126例，死亡4例，放棄治療自行出院5例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院3例，平均住院時間為(11.25±5.30) d。

圖1 內(nèi)科住院患者常見9種疾病及構(gòu)成比例

3 討 論

高海拔長期低氣壓、缺氧和寒冷的惡劣自然環(huán)境，可使人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血漿去甲腎上腺素分泌增加，血管收縮，加之氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高[1]。海拔高度和高血壓患病率呈正相關(guān)，3 000 m以上，海拔每升高100 m，高血壓患病率增高2%[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，海拔4 700 m時，高血壓占內(nèi)科住院疾病的40.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于海拔3 850 m的12%[3]。缺氧可使肺小動脈平滑肌細(xì)胞收縮，血流阻力變大，甚至引起肺血管壁不可逆的重構(gòu)，造成缺氧性肺動脈高壓，而持續(xù)性肺動脈高壓會使右心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)右心室代償性肥大和右心功能不全，晚期亦可出現(xiàn)左心室心肌肥厚、擴(kuò)大，出現(xiàn)全心衰竭[4]。而缺氧也可使紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，當(dāng)增生超過一定的限度，會引起高原紅細(xì)胞增多癥[5]，使末梢循環(huán)血黏度增高、血流緩慢及阻力增加，而無法滿足機(jī)體供氧需求，進(jìn)一步加重缺氧，從而形成惡性循環(huán)。

藏族人群的飲食特點(diǎn)為高鹽和高脂，多以糌粑、酥油茶、牛羊肉為主，新鮮水果和蔬菜缺乏造成維生素?cái)z入不足，加上寒冷刺激和男性吸煙等多種因素疊加，導(dǎo)致或加重高原缺氧相關(guān)疾病的發(fā)生，如高血壓、心功能不全、慢性支氣管炎等。因此其預(yù)防和治療措施有一些共同點(diǎn)，如宣傳戒煙、低脂低鈉飲食、控制體質(zhì)量。有臨床癥狀者建議移居稍低海拔地區(qū)或者盡可能堅(jiān)持吸氧，如開展家庭氧療等。同時規(guī)律服用藥物進(jìn)行干預(yù)，對改善不適癥狀、減緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，都具有重要意義。

經(jīng)過當(dāng)?shù)卣托l(wèi)健委不斷努力，乙肝住院治療人數(shù)較前明顯下降。馬世武等[6]統(tǒng)計(jì)崗巴縣醫(yī)院2014年至2015年2年時間內(nèi)乙肝住院患者有79例，而本研究統(tǒng)計(jì)近3年時間僅44例。但西藏地區(qū)乙肝住院患者仍然高于內(nèi)陸地區(qū)，且經(jīng)常引起嚴(yán)重的肝功能異常，需要住院治療。分析主要有以下原因：(1)藏區(qū)群眾醫(yī)療保健意識較為薄弱，醫(yī)療知識欠缺，特別是孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)前檢查意向率普遍較低，母嬰垂直傳播感染的病例較多。(2)計(jì)劃免疫冷鏈設(shè)施不完備，基層疫苗運(yùn)輸和保存困難。(3)醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)，醫(yī)護(hù)人員未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，存在交叉感染可能。(4)藏民使用現(xiàn)代抗乙肝病毒藥物如恩替卡韋依從性差，經(jīng)常自行服用藏草藥，不僅耽誤了規(guī)范治療，可能反而加重了肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌發(fā)生，加之藏民飲酒和低氧導(dǎo)致的胃腸道黏膜屏障受損[7]，很容易出現(xiàn)消化道潰瘍和出血。其對策是繼續(xù)宣傳過度飲酒的危害，同時加強(qiáng)預(yù)防乙肝知識的宣教，使民眾主動參與乙肝篩查及乙肝疫苗接種，并積極和規(guī)律進(jìn)行抗病毒治療，避免肝臟功能出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷。

包蟲病，又稱棘球蚴病，是細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲感染人體所致的寄生蟲病，該病為人畜共患病，狗、羊、牛是常見宿主。由于世俗原因，西藏人與這些動物經(jīng)常密切接觸，人誤吞食被蟲卵污染的水和食物后，蟲卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸黏膜，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，被阻留于肝臟內(nèi)，并在肝內(nèi)逐漸長大，壓迫周圍肝組織和肝內(nèi)膽管，常引起肝細(xì)胞不可逆損傷和阻塞性黃疸，晚期死亡率高，號稱“蟲癌”[8]。肝包蟲病最主要的治療方式是手術(shù)完整切除蟲囊，越早手術(shù)，治療效果越好且創(chuàng)傷小。但由于此病進(jìn)展緩慢，不易引起農(nóng)牧民重視，延誤就醫(yī)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院麻醉及備血條件均較差，醫(yī)生水平也有待提高，開展肝臟手術(shù)難度極大，無法做到早發(fā)現(xiàn)和早治療，因此常造成疾病處于中晚期。此時患者肝功能受損嚴(yán)重，無法耐受手術(shù)，錯過最佳治療時機(jī)。此次統(tǒng)計(jì)崗巴縣醫(yī)院內(nèi)科包蟲病僅10例，疾病控制及治療效果好，但有持續(xù)改進(jìn)空間，本研究建議從以下幾個方面繼續(xù)加強(qiáng)：(1)防止動物糞便污染牧場、飼料和水源，控制傳染源。(2)提高農(nóng)牧民包蟲病的健康宣教，加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸動物及其皮毛制品、飯前便后均要洗手，避免喝生水和食用生肉，切斷傳播途徑。(3)部分農(nóng)牧民求醫(yī)意愿不強(qiáng)及出行不便，建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)深入農(nóng)牧區(qū)，攜帶簡易B超機(jī)開展肝包蟲病篩查工作。(4)加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，可讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)生來內(nèi)地三甲醫(yī)院肝外科進(jìn)修學(xué)習(xí)，努力提高肝臟相關(guān)手術(shù)水平。

本研究發(fā)現(xiàn)的西藏超高海拔地區(qū)內(nèi)科住院患者常見的9種疾病，由于長期的高寒、缺氧，超過50%的患者存在多種疾病或合并癥，如老年患者同時患有高血壓、慢性支氣管炎、慢性心功能不全和高原紅細(xì)胞增多癥等，疾病常形成惡性循環(huán)，病情因此而加重，治療起來存在一定的困難，對人群危害較大。而且，住院患者亦需要較多化驗(yàn)檢查和藥物等綜合治療，醫(yī)療費(fèi)用不菲。因此做好這9種內(nèi)科疾病的防治工作，對指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置，提升藏族群眾健康質(zhì)量，都具有重大意義。