超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于肩胛骨骨折手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果觀察

陳勇柱， 姚 軍， 周申元， 謝振瑋， 張俊峰， 王曉峰

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233

肩胛骨骨折約占全身骨折的1%，一般由創(chuàng)傷所致，男性發(fā)生率高于女性。其手術(shù)入路通常由骨折部位決定。比較常用的是后方的Judet入路，由于該入路所涉及的皮膚、肌肉和骨骼神經(jīng)分布復(fù)雜，因此選擇合適的神經(jīng)阻滯是術(shù)中及術(shù)后良好鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。近年來，關(guān)于背側(cè)軀干區(qū)域阻滯的研究越來越多，其中幾種胸神經(jīng)阻滯的方式已應(yīng)用于我科的肩胛骨骨折治療中，現(xiàn)將這些方式的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與分組 收集2018年1月至2019年11月于我院因單側(cè)肩胛骨骨折行擇期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的327例病例資料進(jìn)行回顧性分析，最終共納入140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；手術(shù)入路為Judet入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷系統(tǒng)中資料不完整患者；合并其他部位手術(shù)患者；術(shù)后帶氣管導(dǎo)管送ICU患者。

按照麻醉方式分組：氣管插管全麻(G組)32例；氣管插管或喉罩全麻+臂叢阻滯(B組)55例；氣管插管或喉罩全麻+臂叢+胸神經(jīng)阻滯(S組)53例。S組根據(jù)胸神經(jīng)阻滯方式又分為3個亞組：胸椎旁間隙阻滯(S1組)19例、豎脊肌阻滯(S2組)16例、椎板平面阻滯(S3組)18例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度監(jiān)測，18G套管針建立靜脈通路。

1.2.2 全麻方式 全麻方式：(1)喉罩麻醉：2～5 mg/kg丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)后置入3#或4#喉罩，保留自主呼吸；(2)氣管插管全麻：舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg或維庫溴銨0.1 mg/kg全麻誘導(dǎo)氣管插管。2種麻醉方式術(shù)中均用七氟醚吸入麻醉維持，最低肺泡有效濃度控制在0.8～1.0左右，根據(jù)心率、血壓和呼吸頻率追加舒芬太尼1～10 μg/次。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯 患者取側(cè)臥位，穿刺區(qū)域消毒，選用高頻線陣探頭掃查頸部臂叢，于前中斜角肌肌間溝內(nèi)注射0.3%～0.5%羅哌卡因15～20 mL(耐樂品，100 mg/10 mL，阿斯利康，瑞典)阻滯臂叢神經(jīng)。

1.2.4 胸神經(jīng)阻滯 臂叢阻滯完成后改用低頻凸陣探頭，根據(jù)橫截面或矢狀面定位胸椎節(jié)段，根據(jù)阻滯的目標(biāo)不同，分別進(jìn)行胸椎旁阻滯、豎脊肌阻滯或椎板平面阻滯，通過短軸或長軸平面進(jìn)行平面內(nèi)或平面外注射，單點(diǎn)注射一般注射0.25%～0.5%羅哌卡因20～30 mL，多點(diǎn)注射一般隔1～2個節(jié)段注射0.25%～0.5%羅哌卡因5～15 mL，以加上臂叢阻滯局麻藥總量不超過3 mg/kg為宜。

1.2.5 術(shù)畢處理 術(shù)后送蘇醒室(PACU)，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，觀察生命體征至少60 min，根據(jù)情況給予鎮(zhèn)痛藥物，滿足出PACU標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)病房。

1.3 評價指標(biāo) (1)術(shù)中：舒芬太尼追加量即術(shù)中除麻醉誘導(dǎo)以外追加的舒芬太尼總量；(2)PACU中：蘇醒后疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分，0～10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛)，追加鎮(zhèn)痛藥物需求率，包括舒芬太尼、氟比洛芬酯、曲馬多等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析 共納入肩胛骨骨折患者140例。G、B和S組以及3個S亞組比較，患者年齡、性別、ASA構(gòu)成、BMI、手術(shù)時間及出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 在術(shù)中追加舒芬太尼用量、術(shù)后PACU中的VAS評分和追加鎮(zhèn)痛需求率等方面，G、B和S組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。S組最低，B組和S組顯著低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而3個S亞組之間，追加舒芬太尼用量、VAS評分和追加鎮(zhèn)痛需求率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 G、B和S組以及3個S亞組的一般資料比較

表2 G、B和S組之間以及3個S亞組的鎮(zhèn)痛效果比較

*P<0.05與G組相比，▲P<0.05與B組相比

3 討 論

肩胛骨區(qū)域的神經(jīng)支配比較復(fù)雜，臨床常用的后側(cè)入路Judet切口從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣走行，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈倒“L”型[1]。涉及肩背部皮膚、背闊肌、斜方肌、三角肌等肌肉組織以及骨膜，其痛覺神經(jīng)主要來源于頸神經(jīng)C4-6和胸神經(jīng)T1-6的皮支，要獲得良好的鎮(zhèn)痛效果需要分別對這些神經(jīng)進(jìn)行阻滯[2]。C4-6可通過肌間溝臂叢阻滯，而胸神經(jīng)T1-6的阻滯相對來說技術(shù)要求更高。

單純區(qū)域阻滯下完成肩胛骨骨折手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，需要分別阻滯臂叢、鎖骨上神經(jīng)、副神經(jīng)及胸神經(jīng)，容易阻滯不全。因此在超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯技術(shù)成熟之前，通常采用全麻聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯的方法，兼顧手術(shù)中控制血壓和滿足患者催眠、遺忘、肌松等要求。本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯，目的是彌補(bǔ)肩背部內(nèi)側(cè)的皮膚、肌肉以及肩胛骨骨膜的鎮(zhèn)痛。本研究回顧性分析近2年在肩胛骨骨折患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯技術(shù)的病例140例，結(jié)果顯示，胸神經(jīng)阻滯可以在臂叢阻滯復(fù)合全麻的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少肩胛骨骨折手術(shù)中舒芬太尼的用量，并減輕患者蘇醒后的疼痛程度，而在胸椎旁阻滯、豎脊肌阻滯和椎板阻滯3種不同的胸神經(jīng)阻滯技術(shù)之間，鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。

胸部脊神經(jīng)穿出椎間孔后走行于椎旁間隙內(nèi)，是胸椎旁阻滯的解剖和理論基礎(chǔ)，再分為前后兩支、交通支及脊膜支[3]，前支走行于相應(yīng)的肋間，成為肋間神經(jīng)，后支經(jīng)過肋橫突韌帶和橫突間韌帶內(nèi)側(cè)、上位橫突下緣、椎板外側(cè)圍成的狹小空間后，分成降支、后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，后兩者走行于胸腰筋膜之間，進(jìn)入背部肌肉(豎脊肌、斜方肌、菱形肌等)最終至皮膚[4]。從解剖上看，豎脊肌阻滯和椎板阻滯的注射點(diǎn)在脊神經(jīng)后支的走行路徑上，似乎更像是屬于脊神經(jīng)后支阻滯的類型[5]。然而，尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，染料均能通過周圍的肌肉筋膜間隙滲透至神經(jīng)根，甚至對側(cè)椎旁[6-8]。臨床試驗(yàn)也證實(shí)，和胸椎旁阻滯范圍相似，前側(cè)胸壁及胸背部皮膚均能被阻滯[9]。盡管國內(nèi)外尚無大樣本的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，卻同樣適用于肩胛骨骨折的麻醉和鎮(zhèn)痛。目前認(rèn)為，豎脊肌阻滯和椎板阻滯是由于局部麻醉藥擴(kuò)散至神經(jīng)根，阻滯脊神經(jīng)前后支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的，但是具體機(jī)制尚未明確[10-11]。

胸椎旁阻滯應(yīng)用最早，胸椎旁間隙沒有明確的間隔，縱向延伸至上下胸椎，只需要少量局部麻醉藥(通常每個節(jié)段0.25%～0.5%羅哌卡因5～10 mL)，即可擴(kuò)散至上下2～3個胸椎平面，理論上阻滯效果更好。但交感神經(jīng)同樣位于該間隙內(nèi)，且注射點(diǎn)離胸膜很近，低血壓和氣胸的風(fēng)險較高，國外還有心跳驟停的病例報(bào)告[12]；而豎脊肌阻滯和椎板阻滯效果依賴于良好的局部麻醉藥擴(kuò)散，需要相對大容量的羅哌卡因(0.25%～0.5%，20～30 mL)，優(yōu)點(diǎn)是注射點(diǎn)遠(yuǎn)離胸膜和硬膜外間隙，操作簡單，安全性更高，應(yīng)根據(jù)操作者的超聲熟練度來選擇。另外，根據(jù)既往研究，胸椎旁阻滯注射點(diǎn)可選擇T1～2+T4～5或T2～3+T5～6間隙，基本能覆蓋肩胛骨手術(shù)區(qū)域，減少多點(diǎn)注射對患者產(chǎn)生的疼痛；而豎脊肌阻滯由于容量大，可選擇在T3～T5水平單點(diǎn)注射，最好選擇豎脊肌深面注射，效果更佳[13]；椎板阻滯可單次注射，但上下擴(kuò)散約2個節(jié)段，范圍較小[14]，故也推薦采取胸椎旁阻滯的方法進(jìn)行多點(diǎn)注射，每個點(diǎn)注射10～15 mL左右，提高擴(kuò)散范圍的同時減少局部麻醉藥劑量。最后，采用哪種全麻方式，需要麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師商討后決定。效果完善的臂叢+胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩麻醉能明顯減少阿片類藥物的使用，保留自主呼吸，提高蘇醒速度和質(zhì)量，可惜病例數(shù)尚少，未納入詳細(xì)分析，有待進(jìn)一步的研究。

本研究的主要缺陷是：(1)回顧性研究，未作隨機(jī)對照；(2)只能提供術(shù)后短期的鎮(zhèn)痛效果資料，無法評估術(shù)后12～24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果；(3)喉罩麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯的病例相對較少，氣管插管全麻誘導(dǎo)時的阿片類藥物可能會影響鎮(zhèn)痛效果的評估。雖然在本研究中，3種方式的術(shù)中舒芬太尼追加及鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，提示均能達(dá)到肩胛骨骨折手術(shù)所需要的鎮(zhèn)痛要求，但還需要隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。

綜上所述，肩胛骨骨折手術(shù)中，在全麻聯(lián)合臂叢阻滯的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步阻滯胸神經(jīng)可以減少術(shù)中舒芬太尼的用量，并在患者蘇醒后維持鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛需求。3種不同的胸神經(jīng)阻滯方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，效果相似，應(yīng)根據(jù)操作者超聲掌握程度進(jìn)行合理選擇。