輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管結(jié)石的療效分析

宋 武， 李連紅， 袁海川， 顧朝輝， 羅程鵬， 郁蓮蓮

上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院泌尿外科，上海 200431

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的一類(lèi)疾病。大多數(shù)直徑<6 mm的結(jié)石可通過(guò)保守治療排出，其他結(jié)石則需用手術(shù)等方式處理[1]。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)成為輸尿管結(jié)石的主要治療手段。其中鈥激光碎石系統(tǒng)較為昂貴，是國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院的主要腔內(nèi)碎石設(shè)備，而氣壓彈道碎石系統(tǒng)在各基層醫(yī)院更為普及[2]。氣壓彈道碎石術(shù)容易使結(jié)石在碎石過(guò)程中漂移回腎盂內(nèi)而致碎石失敗，因此國(guó)內(nèi)外已經(jīng)采用各種輔助材料來(lái)攔截碎石，如攔截網(wǎng)籃、套石網(wǎng)籃等[3]，以此提高腔內(nèi)碎石成功率。本研究探討在基層醫(yī)院應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年3月至2018年12月我院收治的190例輸尿管結(jié)石患者病例資料，年齡25～75歲，結(jié)石直徑0.6～1.8 cm。根據(jù)手術(shù)方式分為輸尿管鏡氣壓彈道碎石組(A組，85例)和聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃組(B組，105例)。A組輸尿管中、上段結(jié)石50例，下段結(jié)石35例。B組輸尿管中、上段結(jié)石65例，下段結(jié)石40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有相應(yīng)手術(shù)指征的輸尿管結(jié)石患者；(2)首次行輸尿管鏡碎石術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有輸尿管手術(shù)史患者；(2)有體外沖擊波碎石史患者；(3)有腹腔、盆腔手術(shù)史患者；(4)合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)過(guò)程 全身麻醉成功后，截石位，直視下經(jīng)尿道置入F8/9.8輸尿管硬鏡(Wolf公司，德國(guó))至膀胱，予0.9%氯化鈉注射液脈沖式注泵沖水(P750Ⅱ負(fù)壓吸引器灌注系統(tǒng))，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管進(jìn)鏡至結(jié)石下方。A組鏡下見(jiàn)結(jié)石后置入氣壓彈道碎石桿(直徑1.0 mm)，將結(jié)石粉碎至3 mm以下。B組鏡下見(jiàn)結(jié)石后，尋找結(jié)石邊緣置入NTrap 網(wǎng)籃(COOK，美國(guó))，若結(jié)石被輸尿管黏膜息肉包裹，置入氣壓彈道碎石桿，于結(jié)石邊緣碎石，當(dāng)結(jié)石與輸尿管壁形成間隙后再置入網(wǎng)籃，打開(kāi)網(wǎng)籃后，再置入碎石桿，將結(jié)石粉碎至3 mm 以下。2組患者術(shù)畢均常規(guī)放置F6雙J管，2～4周后拔除。碎石失敗的患者，術(shù)后2～4周行輸尿管軟鏡碎石。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪CTU或靜脈尿路造影，了解有無(wú)輸尿管狹窄和結(jié)石殘留。

1.3 手術(shù)結(jié)果判定 碎石失敗：術(shù)中若有大于5 mm結(jié)石碎片上移至腎盂、腎盞中，需進(jìn)一步行輸尿管軟鏡或體外沖擊波碎石術(shù)。碎石成功：結(jié)石充分粉碎，術(shù)后3～4周復(fù)查尿路平片或CT原結(jié)石無(wú)殘留。輸尿管損傷：輸尿管穿孔、離斷、黏膜剝脫、黏膜假道。術(shù)后感染：術(shù)后發(fā)熱38.5℃以上，并排除其他部位感染。輸尿管狹窄：術(shù)后3～6個(gè)月查靜脈尿路造影或CTU提示輸尿管狹窄伴腎積水。分析2組患者的手術(shù)時(shí)間、碎石成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及輸尿管損傷、術(shù)后感染、輸尿管狹窄的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前資料分析 A、B 2組術(shù)前資料，包括性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)時(shí)間、碎石成功率、輸尿管損傷、術(shù)后感染、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的數(shù)據(jù)比較結(jié)果見(jiàn)表2。B組碎石成功率較A組高，B組平均手術(shù)時(shí)間較單純氣壓彈道組長(zhǎng)，B組的住院費(fèi)用高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感染、輸尿管損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

2.3 不同結(jié)石位置碎石成功率比較 2組患者輸尿管中、上段和下段碎石成功率的比較見(jiàn)表3。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石，B組碎石成功率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)于輸尿管下段結(jié)石，B組碎石成功率也高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 A、B兩組輸尿管結(jié)石患者術(shù)前資料分析

表3 A、B兩組中、上段及下段結(jié)石碎石成功率的比較

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率為1%～5%[4]。而今輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的主要有效手段，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但在輸尿管鏡碎石失敗的病例中，尤其是上段結(jié)石，往往是由于結(jié)石漂移回入腎盂腎盞而致碎石失敗[5]。為了預(yù)防手術(shù)中結(jié)石移位的發(fā)生，常采用術(shù)中腳低頭高位、低壓灌注等措施，但總體效果不理想[6]。近年來(lái)，隨著各類(lèi)封堵器的應(yīng)用，如攔截網(wǎng)籃，結(jié)石漂移明顯減少，碎石成功率明顯提高。

2017年6月以前，我院無(wú)攔截網(wǎng)籃，單行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，碎石失敗率為22.35%。尤其是輸尿管中、上段結(jié)石，失敗率高達(dá)36%，和既往報(bào)道差別不大[7]。這主要因?yàn)闅鈮簭椀浪槭瘯r(shí)，碎石沖擊力及灌注沖洗壓力共同作用致結(jié)石易擊回腎盂內(nèi)，導(dǎo)致碎石失敗。既往報(bào)道[8-9]也顯示，未使用封堵器或攔截網(wǎng)籃時(shí)，鈥激光治療輸尿管單發(fā)結(jié)石的療效優(yōu)于氣壓彈道碎石。但不使用攔截網(wǎng)籃，鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石上漂率同樣較高(28%～36%)[5,10]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石在應(yīng)用攔截網(wǎng)籃后，其碎石成功率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尤其對(duì)輸尿管中、上段結(jié)石，成功率提高更為明顯，達(dá)90.77%(59/65)。與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的攔截網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石處理輸尿管上段結(jié)石的成功率相當(dāng)。石銀川等[12]研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石具有結(jié)石移位小、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用昂貴，對(duì)設(shè)備要求高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及率不高，且術(shù)中容易誤傷輸尿管，易發(fā)生輸尿管穿孔或輸尿管狹窄等并發(fā)癥；術(shù)中與攔截網(wǎng)籃配合使用，光纖接觸網(wǎng)籃很容易將網(wǎng)籃破壞。而氣壓彈道碎石系統(tǒng)性能可靠、價(jià)格低廉、普及率高、使用方便、操作簡(jiǎn)單，最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)組織器官無(wú)電熱損傷、不易破壞網(wǎng)籃、對(duì)輸尿管損傷小。

采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)于嵌頓結(jié)石、炎性息肉包裹結(jié)石、硬度偏大結(jié)石均能獲得理想的療效[13]。輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，除了輸尿管硬鏡碎石術(shù)，還有后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)。侯彥廣等[14]比較了輸尿管上段結(jié)石不同腔鏡手術(shù)治療的臨床療效及安全性，發(fā)現(xiàn)輸尿管硬鏡碎石術(shù)損傷最小、術(shù)后恢復(fù)快、而且易于掌握。

輸尿管下段結(jié)石與腎盂相距較遠(yuǎn)，故一次碎石成功率較高。雖然使用攔截網(wǎng)籃后，成功率有進(jìn)一步提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且使用攔截網(wǎng)籃后，平均住院費(fèi)用顯著增加。因而考慮到患者的經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，并不建議手術(shù)中常規(guī)使用攔截網(wǎng)籃。如碎石過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石上漂，可考慮使用攔截網(wǎng)籃，這與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。

手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是術(shù)后感染的重要誘因之一，使用攔截網(wǎng)籃時(shí)平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，因術(shù)中需反復(fù)調(diào)整網(wǎng)籃位置以確切固定結(jié)石，而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。盡管如此，2組術(shù)后并發(fā)癥(如術(shù)后發(fā)熱)、術(shù)后住院時(shí)間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然使用攔截網(wǎng)籃有輸尿管損傷的可能性[16]，但本研究發(fā)現(xiàn)，使用網(wǎng)籃發(fā)生輸尿管損傷是局部黏膜下假道形成，并無(wú)輸尿管黏膜撕脫及輸尿管穿孔，氣壓彈道碎石對(duì)輸尿管黏膜的損傷有限且無(wú)熱損傷。理論上鈥激光具有同時(shí)切割和汽化作用，組織穿透深度僅為0.38 mm，大部分激光能量可被水吸收，其造成的熱損傷并不重，但長(zhǎng)時(shí)間鈥激光碎石的局部高熱所帶來(lái)的重疊效果卻難以估計(jì)[17]。近年來(lái)腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄甚至閉鎖的發(fā)生率明顯增加，而氣壓彈道碎石術(shù)后極少見(jiàn)。CHEN等[18]的meta分析顯示，鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率明顯高于氣壓彈道碎石術(shù)。

手術(shù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)：(1)采用德銘P75Ⅱ負(fù)壓吸引器灌注系統(tǒng)，流量范圍0.1～1.0 L/min，壓力范圍50～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，有大腔和小腔2種脈沖式灌注模式。小腔持續(xù)脈沖灌注，流量設(shè)定后壓力、流量恒定；大腔有灌注壓力保護(hù)功能，過(guò)壓后自動(dòng)停止灌注，壓力下降到預(yù)設(shè)壓力以下時(shí)自動(dòng)恢復(fù)工作。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管后，進(jìn)鏡時(shí)采用小腔，流量0.2 L/min，很容易將輸尿管口沖開(kāi)順利進(jìn)鏡，比“反挑法”進(jìn)鏡更方便；進(jìn)入輸尿管后改大腔模式，流量0.1 L/min，壓力預(yù)設(shè)35 mmHg，根據(jù)術(shù)中視野清晰度調(diào)整上壓值，保證視野清晰的情況下，盡量下調(diào)保護(hù)上壓值，效果滿意。還需要注意灌注壓力與硅膠管的粗細(xì)有關(guān)，細(xì)的硅膠管往往達(dá)不到預(yù)設(shè)壓力，需適當(dāng)調(diào)高設(shè)定值。(2)碎石桿的選擇。常用的碎石桿直徑有3種型號(hào)(0.8 mm、1.0 mm、1.6 mm)，碎石桿越粗，碎石效率越高，但輸尿管硬鏡的操作通道直徑固定，置入的碎石桿越粗，灌注沖洗阻力大，反而易導(dǎo)致手術(shù)視野不清，影響手術(shù)操作；同時(shí)由于回流量減小，輸尿管內(nèi)的灌注壓較大，灌注液外滲明顯，易發(fā)生術(shù)后感染等并發(fā)癥。本研究首選直徑1.0 mm碎石桿，絕大部分視野清晰、碎石效率滿意。如遇視野不清、或估計(jì)碎石時(shí)間較長(zhǎng)的改用0.8 mm碎石桿。對(duì)結(jié)石較大、輸尿管擴(kuò)張明顯、視野清晰、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能完成碎石的，也可用1.6 mm碎石桿，效率較高。(3)碎石能量及頻率的選擇，氣壓彈道碎石壓力供應(yīng)3.5～5 bar，機(jī)械能頻率1～12Hz，碎石能量選擇最大壓力供應(yīng)。機(jī)械能頻率越高，結(jié)石越容易上漂，輸尿管內(nèi)碎石通常選擇6 Hz，可根據(jù)結(jié)石在輸尿管內(nèi)不同位置及有無(wú)攔截網(wǎng)籃選擇不同頻率。如中、上段結(jié)石選擇4 Hz，下段結(jié)石選擇8 Hz，能最大限度避免結(jié)石上漂，提高碎石成功率。

綜上所述，輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，輸尿管鏡下鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的常用方法。本研究中，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的患者，可能與樣本量較小有關(guān)。但是比較鈥激光和氣壓彈道碎石術(shù)后狹窄的發(fā)生率還需要進(jìn)一步的配對(duì)資料研究。本研究表明，攔截網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石能有效處理輸尿管結(jié)石，明顯提高碎石成功率，尤其對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，療效明確，安全可靠，手術(shù)技巧易掌握，在基層醫(yī)院有一定應(yīng)用價(jià)值。