左結(jié)腸動脈保留預(yù)防中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的臨床療效

劉福全， 楊宇慎， 趙海波

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸外科，大連 116021

中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄為吻合口徑<12 mm且合并腸梗阻[1]，發(fā)生率約20%[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的預(yù)防非常重要。本研究選擇60例中低位直腸癌患者，探討左結(jié)腸動脈保留在預(yù)防中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄中的價(jià)值，并觀察腸系膜下動脈(IMA)分型和Riolan動脈弓缺如與否對中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院行腹腔鏡Dixon術(shù)的60例中低位直腸癌患者。其中，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺6例，接受預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)者3例，術(shù)前接受新輔助放療者2例。所有患者均經(jīng)腸系膜血管CT造影(CTA)重建，明確腸系膜下動脈(IMA)分型和Riolan動脈弓是否缺如(圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≤75歲；(2)≥cT2期的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；(3)腫瘤下緣位于返折腹膜以下或位于齒狀線2 cm以上；(4)行腹腔鏡Dixon術(shù)(腔內(nèi)或腔外吻合)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)同時性結(jié)直腸癌；(3)Lynch綜合征患者；(4)家族性腺瘤性息肉病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

根據(jù)入院順序分為左結(jié)腸動脈非保留組和保留組，各30例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腫瘤位置、腫瘤大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: 體質(zhì)指數(shù)

圖1 中低位直腸癌典型病例的腸系膜血管CTA重建

A：存有Riolan動脈弓，Murono-IMA-Ⅰ型病例(箭頭上示Riolan動脈弓，箭頭下示Drummond邊緣動脈弓)；B：Riolan動脈弓缺如，Muromo-IMA-Ⅲ型病例(箭頭示Drummond邊緣動脈弓)

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡Dixon術(shù)同常規(guī)腹腔鏡術(shù)式。保留組低位結(jié)扎切斷IMA，保留左結(jié)腸動脈，并高位清掃IMA根部淋巴結(jié)；左結(jié)腸動脈非保留組高位結(jié)扎切斷IMA，并清掃IMA根部淋巴結(jié)。所有操作遵循直腸癌根治術(shù)原則。

1.3 吻合口狹窄的評估 患者術(shù)后3～6個月出現(xiàn)大便變細(xì)、便頻、里急后重，排除局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，經(jīng)由直腸指診、腸鏡及凡士林直腸注藥CT平掃等檢查評估吻合口狹窄部位、長度、程度及性質(zhì)。術(shù)后吻合口徑≤12 mm且狹窄長度≥15 mm診斷為吻合口狹窄?；顧z明確狹窄性質(zhì)，如吻合口復(fù)發(fā)或瘢痕狹窄。CT檢查有無肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 吻合口狹窄總體情況 結(jié)果(表2)顯示：60例中低位直腸癌患者中，吻合口狹窄13例(21.7%)；Riolan動脈弓缺如41例(68.3%)；IMA-Ⅰ型31例(51.7%)，IMA-Ⅱ型6例(10.0%)，IMA-Ⅲ型23例(38.3%)，無IMA-Ⅳ型。6例吻合口瘺患者、接受預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)的3例患者、接受新輔助放療的2例患者均發(fā)生吻合口狹窄。

2.2 2組間吻合口狹窄、Riolan動脈弓及IMA分型的比較 結(jié)果(表2)顯示：保留組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低于非保留組(P=0.028)；2組Riolan動脈弓缺如、IMA分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組吻合口狹窄、Riolan動脈弓及IMA分型的比較 n(%)

2.3 IMA分型合并Riolan動脈弓缺如與吻合口狹窄的關(guān)系 結(jié)果(表3)表明：兩組IMA-Ⅰ、IMA-Ⅱ型患者中，無論Riolan動脈弓缺如與否，均未發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄；而在非保留組中，Riolan動脈弓缺如合并IMA-Ⅲ型患者多數(shù)發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄(9/10)。

表3 IMA分型合并Riolan動脈弓缺如與吻合口狹窄關(guān)系

3 討 論

中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄重在預(yù)防，不僅術(shù)中需要保證吻合口無張力吻合和良好血運(yùn)支撐，還要在術(shù)后3～6個月內(nèi)定期擴(kuò)張吻合口[3]。中低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的原因如下：(1)吻合口瘺瘢痕愈合是吻合口狹窄的主要原因[4]。本研究6例吻合口瘺患者均發(fā)生不同程度的吻合口狹窄。(2)吻合口血供不佳致纖維組織增生[5]。本研究左結(jié)腸動脈保留組吻合口狹窄3例(10.0%)，發(fā)生率低于左結(jié)腸動脈非保留組吻合口狹窄(10例，33.3%)。(3)預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)，術(shù)后6個月內(nèi)未進(jìn)行規(guī)律性擴(kuò)張吻合口導(dǎo)致吻合口狹窄或嚴(yán)重閉合[6]。本研究中接受預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)的3例患者均發(fā)生不同程度的吻合口狹窄。(3)新輔助放療可增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生及吻合口纖維化[6]，導(dǎo)致吻合口狹窄。本研究接受新輔助放療的2例患者均發(fā)生不同程度的吻合口狹窄。(4)合并糖尿病、COPD、同時性結(jié)直腸癌、Lynch綜合征及家族性腺瘤息肉病均為發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄的誘因，本研究將其排除。

中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的有效預(yù)防措施：(1)術(shù)前預(yù)防，良好的腸道準(zhǔn)備可預(yù)防吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生。(2)術(shù)中預(yù)防，要求無張力縫合吻合口，并保證良好的血運(yùn)；乙狀結(jié)腸系膜裁剪時盡量保留Drummond邊緣動脈弓[7]；乙狀結(jié)腸冗長時盡量保留左結(jié)腸動脈；切斷裸化直腸時切割閉合器盡量不超過2把，并第2把切割閉合器交叉在第1把吻合器末端1 cm處進(jìn)行平行切割；吻合后直腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性時，盡量行預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)，不修補(bǔ)吻合口缺損。(3)術(shù)后預(yù)防，預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)后或吻合口狹窄較高風(fēng)險(xiǎn)患者定期行直腸指診或規(guī)律擴(kuò)張吻合口。

IMA分型和Riolan動脈弓對中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的影響鮮見研究報(bào)道。本研究中，各IMA分型和Riolan動脈弓缺如所占比例均與以往研究[8]相似。近期研究[9]報(bào)道，IMA-Ⅲ型和Riolan動脈弓缺如是直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IMA-Ⅲ型為IMA低位共同干合并走向降結(jié)腸，而降結(jié)腸的血供來自結(jié)腸中動脈左支與左結(jié)腸動脈間的邊緣弓，其中較長一段降結(jié)腸缺少三級動脈弓的直接供血。因此，患者IMA為 Ⅲ型且Riolan動脈弓缺如時，切斷左結(jié)腸動脈會導(dǎo)致降結(jié)腸或遠(yuǎn)端腸管血供不足，而增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究吻合口狹窄均為IMA-Ⅲ型患者，其中左結(jié)腸動脈非保留組IMA-Ⅲ型合并Riolan動脈弓缺如的10例患者中有9例發(fā)生吻合口狹窄。

綜上所述，左結(jié)腸動脈保留對中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的預(yù)防至關(guān)重要；Riolan動脈弓缺如合并IMA-Ⅲ型患者保留左結(jié)腸動脈可降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。然而，中低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄因素較多、較復(fù)雜，而本研究只限于血運(yùn)對吻合口狹窄的影響，且單純IMA分型或Riolan動脈弓缺如對術(shù)后吻合口狹窄的影響有待于大樣本數(shù)據(jù)的分析。