新型冠狀病毒肺炎疫情期間血管外科急癥救治的“SEAS”原則及策略

吳鑒今， 曲樂豐

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院血管外科，上海 200003

以腹主動脈瘤/主動脈夾層破裂、嚴重血管創(chuàng)傷、急性肢體動脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成/肺栓塞、透析動靜脈內(nèi)瘺破裂/閉塞等為代表的血管外科急癥，臨床常見、病情兇險、死亡率高[1]。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月在我國武漢出現(xiàn)，已傳播至全國各地，并在全球流行[2-3]。COVID-19疫情期間，很多血管外科疾病患者因高危因素控制不佳、無法隨診、用藥中斷、情緒緊張等因素，原有慢性疾病快速進展或突然加重；加之冬春交替時節(jié)是相關疾病高發(fā)時段，導致血管急重癥更為多發(fā)。目前相關研究多為COVID-19的診療流程與防護報道，鮮見對血管外科急癥救治的原則與策略研究。本文依據(jù)國家政策法規(guī)與學組指導意見[4-6]，結合本中心COVID-19疫情期間實際接診情況，介紹“SEAS”原則及策略指導下的血管外科急癥救治經(jīng)驗。

1 血管外科急癥特點與分類救治

1.1 血管外科急癥特點 血管系統(tǒng)疾病多為全身系統(tǒng)性疾病因素(動脈粥樣硬化、血栓形成、炎癥免疫等)在血管的局部表現(xiàn)。COVID-19疫情期間，患者高危因素控制不佳，隨診困難導致用藥減少或中斷，同時因長期居家隔離活動減少、情緒焦慮，原有疾病可發(fā)生快速進展或突然加重[7]。例如：腹主動脈瘤患者未規(guī)律口服抗血小板及他汀藥物，血壓控制不佳，導致動脈瘤進展破裂；惡性高血壓患者中斷降壓藥物，緊張焦慮情緒進一步促進血壓增高，導致罹患主動脈夾層；房顫患者未規(guī)律口服抗凝藥，引起血栓形成、脫落，導致肢體或腸系膜上動脈急性栓塞；居家隔離致活動減少、長期臥床，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成乃至肺動脈栓塞等。

區(qū)別急性闌尾炎、急性腹膜炎等普通外科常見急癥，血管外科急癥一旦發(fā)生，可在短時間內(nèi)致死、致殘或產(chǎn)生嚴重臨床癥狀。急性主動脈夾層破裂，可引起失血性休克死亡，夾層引起重要臟器急性缺血亦可引起死亡；腹主動脈瘤若發(fā)生破裂，可引起失血性休克死亡；頸動脈狹窄發(fā)生斑塊脫落，可引起急性腦梗死致殘；急性下肢動脈或腸系膜上動脈栓塞，可導致靶器官缺血壞死致殘或致死；急性下肢靜脈血栓形成，不但可引起嚴重下肢腫脹癥狀，而且血栓脫落可導致肺動脈栓塞致死。

1.2 COVID-19疫情期間血管外科急癥的分類救治 COVID-19疫情期間，醫(yī)療機構根據(jù)國家有關規(guī)定對急診患者進行了更為嚴格的篩查與管控，血管外科急癥的快速、有效救治難度加大。如何防控COVID-19，又及時、安全救治血管外科急癥患者，結合相關文獻報道[8]，我們認為應在完善COVID-19急診篩查的同時，根據(jù)疾病本身特點與危險程度進行分類救治：(1)對于腹主動脈瘤破裂、主動脈夾層合并嚴重并發(fā)癥、Rutherford Ⅱb 級急性肢體缺血等短時間內(nèi)危及生命、致殘或可導致嚴重并發(fā)癥的疾病，應行急診手術；(2)對于血管急性創(chuàng)傷、Rutherford Ⅱa 級急性肢體缺血、透析動靜脈內(nèi)瘺出血等致殘風險高、隨時可能惡化危及生命的疾病，應在完善檢查評估基礎上限期手術；(3)對于下肢深靜脈血栓形成、嚴重肢體缺血(靜息痛、潰瘍、壞疽)、癥狀性腹主動脈瘤等癥狀雖然明顯，但生命體征平穩(wěn)的急癥，可以優(yōu)先選擇保守治療，待疫情結束后再擇期手術治療。

在COVID-19防疫期間，基于國家相關防疫規(guī)定、學組專家共識和所在醫(yī)院具體要求[4-6]，本中心進一步細化完善了血管外科急癥收治流程，旨在進一步規(guī)范診治、提高救治效果、保障醫(yī)患安全(圖1)。

2 血管外科急癥救治的“SEAS”原則及策略

由于血管外科疾病病情兇險、癥狀重、死亡率高，還需兼顧防控COVID-19，血管外科急癥救治在疫情期間的處置難度和風險增加。本中心將疫情期間血管疑難危重癥處理經(jīng)驗，歸納為“SEAS”原則及策略，即遵循安全(safe)、有效(effective)的原則，采取避免/減少(avoidance)、簡捷(simple)的策略，及時、安全、有效地開展急癥救治[7]。

2.1 救治原則

2.1.1 安全原則(safe) 應在患者救治上，做好COVID-19防控和血管急癥救治兩方面安全。同時在完成醫(yī)療救治期間，采取多種手段，保障患者、醫(yī)護以及家屬安全，杜絕院內(nèi)交叉感染COVID-19[9]。

2.1.2 有效原則(effective) 應在救治過程中注意抓主要矛盾，針對引起急癥的主要病變進行處置，以達到救命、防殘、最大限度改善癥狀目的，不追求影像學的“完美表現(xiàn)”。針對急性主動脈夾層，應以修復近端破口、保證靶器官灌注為有效目標。針對腸系膜上動脈/下肢動脈急性栓塞，應以時間窗內(nèi)開通血管、解除栓塞、恢復靶器官血供為目標。針對靜脈栓塞癥，若下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞，以復通肺動脈主干、避免栓子繼續(xù)脫落為目標；若不合并肺動脈栓塞，以有效抗凝改善癥狀，避免血栓進展、脫落為目標。

2.2 救治策略

2.2.1 避免/減少策略(avoidance) (1)圍術期管理及手術過程中避免/減少過多人員接觸。①在急診接診時，嚴格按照“一室一醫(yī)一患”原則執(zhí)行，嚴格控制進出診室人員；②COVID-19疑似或確診患者進行檢查或者轉(zhuǎn)運過程中，除安排專人做好防范措施基礎上進行轉(zhuǎn)運外，通過開辟COVID-19患者專用通道，避免與其他人員發(fā)生接觸；③在手術過程中，精簡手術人員，僅安排2名醫(yī)生、1名器械護士及1名影像科技師參與；④術后安排患者入住隔離病房，按照1∶(1～2)比例分配專職護士護理，原則上參與手術的醫(yī)生作為術后管理醫(yī)生，負責患者直至出院，避免其余醫(yī)護人員與患者的直接接觸；⑤原則上不安排重癥患者的家屬探視，病情穩(wěn)定的輕癥患者，嚴格控制每日探視時間在15 min內(nèi)[10]。(2)避免開展無指征的急診手術，減少手術指征不明確的急診手術，注意應用綜合手段治療原發(fā)病。以急性深靜脈血栓形成為例，若一般情況可，沒有肺動脈栓塞、股青腫和股白腫臨床表現(xiàn)，可以選擇抬高患肢、水化堿化、正規(guī)抗凝及外周靜脈溶栓治療，若癥狀改善則無需導管接觸性溶栓或血栓機械清除治療[11]。對于下肢動脈硬化閉塞癥壞疽期患者，如果不合并嚴重感染，可加強高危因素控制，加強抗血小板、他汀和擴血管藥物應用，止痛及對癥處理，待疫情結束后擇期手術治療。

圖1 COVID-19疫情防控期間血管外科急癥患者診療流程

2.2.2 簡捷策略(simple) (1)優(yōu)先選擇微創(chuàng)腔內(nèi)手術方式，局麻、穿刺下完成手術，盡量避免氣管插管下的全麻手術，注意術中安全防護；(2)術中注意抓主要矛盾，僅對引起急癥的直接病變進行手術，次要病變可在分期手術處理；(3)精簡造影、超選、球囊擴張等操作，減少耗材使用和移植物植入，減少手術時間和出血。以急性主動脈夾層為例，微創(chuàng)腔內(nèi)修復的目標是近端破口完全修復，并保障遠端臟器灌注良好。對遠端少量內(nèi)瘺可暫不處理，術后積極隨訪。再以合并髂股動脈多發(fā)病變的下肢動脈硬化閉塞癥為例，手術以微創(chuàng)腔內(nèi)開通髂動脈至股總動脈為最首要目的，如果股深動脈代償可，可結束手術，必要時行二期手術開通股淺動脈。

2.2.3 圍術期及術后的綜合管理 在急癥患者整個圍術期及康復期，需注意針對病因進行綜合管理，做好血壓、血糖、血脂、戒煙等高危因素控制。用藥上遵循“組合優(yōu)化、強化”原則，以達到最佳治療效果[12]?！敖M合優(yōu)化”指將抗血小板、他汀類、抗凝類等藥物進行合理組合、優(yōu)化方案，以達增強療效目的；“強化”指在指南相關規(guī)定下，適當強化用藥種類和單次劑量，達到強化治療目的。同時對患者的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物進行敏感性基因檢測，根據(jù)結果個體化選擇用藥組合及劑量。同時做好新型冠狀病毒防疫期間的健康宣教與心理輔導，告知患者出院回家后自行隔離14 d，期間注意增加活動，多飲水，保持積極樂觀的心態(tài)。

3 本中心“SEAS”原則及策略下急癥救治實踐

遵循“SEAS”的原則及策略，本中心對COVID-19疫情期間的血管外科急癥患者進行了收治?；颊咭罁?jù)相關標準均排除COVID-19可能，參照血管急癥分類救治流程，完成急診手術2例(胸主動脈夾層腔內(nèi)修復術2例)，限期手術2例(頸動脈支架成形術1例，糖尿病足濕性壞疽截肢術1例)[7]。另外3例急性下肢深靜脈血栓形成患者，經(jīng)正規(guī)抗凝、水化堿化、抬高患肢等保守治療后癥狀明顯改善。所有患者均康復出院，未發(fā)生醫(yī)護、患者及家屬COVID-19感染。

綜上所述，血管外科急癥臨床常見、病情危重，COVID-19疫情期間的救治難度更大、風險更高。只要嚴格貫切落實國家指導意見，結合血管外科專業(yè)專家共識與各單位具體規(guī)定，遵循 “SEAS”救治原則及策略，可確保在完成急癥搶救同時，減少職業(yè)暴露風險，保障患者及醫(yī)護的生命健康。