四位一體服務(wù)模式在居家鼻飼照護(hù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

金偉飛，朱美麗，李菲，屠苗娟，張瑜，張葉

(紹興市人民醫(yī)院，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興)

0 引言

神經(jīng)外科患者由于腦血管意外、重型顱腦外傷等疾病的影響，病情穩(wěn)定后仍有意識(shí)障礙及留有偏癱、吞咽因難等各種功能障礙，部分患者需長(zhǎng)期留置鼻飼管供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以維持生命，需定期換管。如在患者生命體征平穩(wěn)后要求其出院，由于照護(hù)者缺乏居家鼻飼護(hù)理相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能[1]，患者得不到專業(yè)的照護(hù)，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥而再次入院，部分家屬因存在對(duì)居家鼻飼護(hù)理的顧慮及對(duì)定期來院更換鼻飼管的擔(dān)擾而不肯出院，如果患者不出院，將造成治療費(fèi)用增高，延長(zhǎng)無效住院時(shí)間，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此為帶鼻飼管出院的神經(jīng)外科患者提供綜合的連續(xù)性服務(wù)是一種必然趨勢(shì)[2]。紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)帶鼻飼管出院的患者采用四位一體的服務(wù)模式，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行研究，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年2-11 月紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科帶鼻飼管出院的63例患者作為對(duì)照組，其中男34 例，女29 例，年齡38-80 歲。2018年2-11 月帶鼻飼管出院的65 例患者作為干預(yù)組，其中男33 例，女32 例，年齡42-81 歲，兩組均為重型顱腦外傷及腦血管意外患者，需長(zhǎng)期留置鼻飼管供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持生命。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

將兩組資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。兩組患者均采用北京靈津醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司的伯通鼻胃管，材質(zhì)為聚氨酯，無意外脫管及堵管情況下42 天更換一次。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及出院后電話隨訪形式，干預(yù)組采用“院內(nèi)-院外-線上-線下”四位一體服務(wù)模式，具體方法如下。

1.2.1 “院內(nèi)-院外-線上-線下”四位一體服務(wù)模式的構(gòu)建

院內(nèi)：對(duì)居家照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)考核

對(duì)預(yù)計(jì)帶管(鼻飼管)出院患者的照護(hù)者，在患者出院前進(jìn)行面對(duì)面、手把手培訓(xùn)居家鼻飼護(hù)理能力?？剖抑朴喩窠?jīng)外科居家鼻飼護(hù)理培訓(xùn)考核細(xì)則、神經(jīng)外科居家鼻飼護(hù)理培訓(xùn)記錄表、神經(jīng)外科居家鼻飼護(hù)理考核表及同質(zhì)化培訓(xùn)考核內(nèi)容(見圖1)，先將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，保證所提供信息的正確性和統(tǒng)一性。由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的副護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，每周兩次篩選需帶管出院患者，落實(shí)“護(hù)士---照護(hù)者”一對(duì)一分項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：合適的鼻飼管型號(hào)，鼻飼管在體內(nèi)留置時(shí)間，鼻飼管固定材料的制作及固定方法，如何預(yù)防意外拔管，鼻飼管在胃內(nèi)的判斷，家庭自制鼻飼液的配制等等。培訓(xùn)后對(duì)照護(hù)者進(jìn)行分項(xiàng)考核，對(duì)照護(hù)者授之以“漁”，使其成為一名合格的居家照護(hù)者。

圖1 考核細(xì)則、培訓(xùn)記錄表及考核表

圖2 上門更換鼻飼管相關(guān)制度及流程

院外：成立居家服務(wù)志愿團(tuán)隊(duì)，上門指導(dǎo)、更換鼻飼管

成立居家服務(wù)志愿團(tuán)隊(duì)，制定上門更換鼻飼管服務(wù)流程、居家留置胃管知情同意書、居家留置胃管服務(wù)承諾書及居家鼻飼管置管登記表(見圖2)，從內(nèi)訓(xùn)到出診，從制度到流程，規(guī)范服務(wù)體系。由患者家屬提出申請(qǐng)，門診配置好鼻飼管，醫(yī)生評(píng)估鼻飼管置管風(fēng)險(xiǎn)并簽署風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，選定日期，團(tuán)隊(duì)在當(dāng)天派臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的一名醫(yī)生和兩名護(hù)士利用休息時(shí)間攜帶置管用物及搶救設(shè)備上門為患者進(jìn)行鼻飼管換管以及健康指導(dǎo)。

線上：成立微信群、公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)“線上咨詢，共享交流”

通過微信平臺(tái)建立“紹醫(yī)神外”公眾號(hào)、成立“居家鼻飼護(hù)理咨詢服務(wù)群”，由經(jīng)驗(yàn)豐富的副護(hù)士長(zhǎng)為群主，6 名經(jīng)驗(yàn)豐富、富有職業(yè)奉獻(xiàn)精神的高年資護(hù)士加入，利用業(yè)余時(shí)間為患者提供線上服務(wù)：及時(shí)解答照護(hù)者在居家照護(hù)中遇到的各種疑問，提供圖文并茂的居家鼻飼相關(guān)知識(shí)，如家庭自制鼻飼飲食、鼻飼管固定、如何判斷鼻飼管正確位置及胃內(nèi)殘余量等。照護(hù)者掃碼入群后，如在居家照護(hù)過程遇到各種問題可隨時(shí)向“在線專家”尋求線上指導(dǎo)和幫助，還可在線上預(yù)約上門換管時(shí)間，照護(hù)者之間也可以在線上進(jìn)行交流與經(jīng)驗(yàn)分享，真正實(shí)現(xiàn)“線上咨詢，共享交流”(見圖3)。

圖3 居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群

線下：工作坊、病友會(huì)多模式培訓(xùn)

科室自費(fèi)購買高仿人型模具，備齊各類居家鼻飼培訓(xùn)所需的材料，供照護(hù)者學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。同時(shí)每月一次開展病友會(huì)，有授課、有獎(jiǎng)競(jìng)答、經(jīng)驗(yàn)交流等形式，見圖4。

圖4 工作坊、病友會(huì)多模式培訓(xùn)

1.2.2 四位一體服務(wù)模式的實(shí)施

患者入院后，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，收集患者及照護(hù)者的基本資料。住院期間對(duì)患者和照護(hù)者做好護(hù)理指導(dǎo)及健康知識(shí)宣教，科室經(jīng)驗(yàn)豐富的副護(hù)士長(zhǎng)每周一、四對(duì)全科患者進(jìn)行評(píng)估篩選，對(duì)需帶鼻飼管出院患者的對(duì)照護(hù)者落實(shí)“一對(duì)一”的培訓(xùn)者及考核者，培訓(xùn)者負(fù)責(zé)讓照護(hù)者掃碼進(jìn)入“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”，按同質(zhì)化要求進(jìn)行培訓(xùn)并簽名，培訓(xùn)結(jié)束后由副護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)考核者對(duì)照護(hù)者分項(xiàng)考核，對(duì)不合格者進(jìn)行重新培訓(xùn)考核?？剖颐恐芤淮芜M(jìn)行工作坊集體宣教，給照護(hù)者提供在高仿人型模具上練習(xí)機(jī)會(huì)，照護(hù)者參加每月一次的病友會(huì)培訓(xùn)，患者出院當(dāng)天由管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)再次確認(rèn)照護(hù)者是否進(jìn)入“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”，在群里對(duì)剛出院患者跟蹤一周，及時(shí)了解最新動(dòng)態(tài)，由照護(hù)者詳細(xì)匯報(bào)一周的鼻飼情況及碰到的問題，“在線護(hù)理人員”進(jìn)行線上指導(dǎo)，隨時(shí)解答照護(hù)者困惑。照護(hù)者在群內(nèi)與其他照護(hù)者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享及心得交流，定期進(jìn)入紹興神外公眾號(hào)進(jìn)入“居家護(hù)理”專欄自主學(xué)習(xí)公眾號(hào)定期推送的相關(guān)居家護(hù)理專業(yè)知識(shí)。至近換管時(shí)間時(shí)，照護(hù)者在“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”線上預(yù)約上門換管時(shí)間，確定換管日期，至門診配置好鼻飼管，醫(yī)生評(píng)估鼻飼管置管風(fēng)險(xiǎn)，簽署風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，團(tuán)隊(duì)指派當(dāng)日休息的一名醫(yī)生和兩名護(hù)士一起攜帶置管用物及搶救設(shè)備上門為患者進(jìn)行鼻飼管換管以及健康指導(dǎo)，做好登記工作。

1.2.3 對(duì)照組實(shí)施方法

對(duì)照組患者入院后，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，收集患者及照護(hù)者的基本資料。住院期間做好常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，健康知識(shí)宣教，出院前做好居家護(hù)理指導(dǎo)工作。每月電話隨訪1 次至患者出院后3 個(gè)月。

表1 兩組患者平均住院時(shí)間和3 個(gè)月內(nèi)再住院率比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例數(shù)/百分比%)

2 效果評(píng)價(jià)

2018 年1 月開始對(duì)居家鼻飼照護(hù)實(shí)施四位一體服務(wù)模式。2-11 月對(duì)干預(yù)組照護(hù)者進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)、考核合格65 人次，上門更換鼻飼管35 人次，65 位照護(hù)者進(jìn)入“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”，通過病友會(huì)、工作坊等形式培訓(xùn)300 余人次。兩組患者平均住院時(shí)間及出院3 個(gè)月內(nèi)再次住院率比較，見表1，與對(duì)照組相比，干預(yù)組平均住院時(shí)間縮短，3 個(gè)月內(nèi)再次住院率降低；出院3個(gè)月內(nèi)居家鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，見表2；帶鼻飼管出院患者出院后辦理入院或者上門診更換鼻飼管百分比較對(duì)照組下降至55%，見表3。

表3 帶管出院患者出院后辦理入院或者上門診更換鼻飼管百分比

3 體會(huì)

3.1 四位一體服務(wù)模式有利于縮短患者平均住院日和降低再次入院率

由于腦血管意外及重度顱腦外傷，部分患者病情穩(wěn)定后仍存在意識(shí)障礙、吞咽障礙、偏癱等，需長(zhǎng)期康復(fù)治療、長(zhǎng)期留置鼻飼管供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來維持生命，由于此類患者出院后護(hù)理需求多而高，且照護(hù)者在疾病認(rèn)識(shí)和護(hù)理方面存在知識(shí)和技能的缺乏[3]，對(duì)居家照護(hù)顧慮滿滿而不愿意出院。由于鼻飼管需定期換管，部分患者為更換鼻飼管而再次辦理入院。本研究通過開展四位一體服務(wù)模式，探討如何讓帶鼻飼管出院的患者出院后得到專業(yè)的照護(hù)，照護(hù)者得到專業(yè)的指導(dǎo)，提供“線上-線下-院內(nèi)-院外”無縫隙、全方位的支持，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系[4]，照護(hù)者消除顧慮安心出院，從而縮短了平均住院日。從表1 可以看出，干預(yù)組平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于照護(hù)者在院內(nèi)得到全方位培訓(xùn)、院外有“線上線下”強(qiáng)大的后援團(tuán)的支持，使照護(hù)者的照護(hù)能力全面提高，患者得到專業(yè)的照護(hù)，從表1 可能看出干預(yù)組因護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生并發(fā)癥而再次入院人數(shù)為0，由于團(tuán)隊(duì)提供上門更換鼻飼管服務(wù)，因更換鼻飼管而再次辦理入院的情況大大減少，從表1 可以看出干預(yù)組患者再次入院率明顯低于對(duì)照組。有效降低了患者的醫(yī)療支出，節(jié)約醫(yī)療資源，有明顯的經(jīng)濟(jì)效益有社會(huì)效益。

3.2 四位一體服務(wù)模式有利于提高照護(hù)者居家鼻飼照護(hù)能力，降低居家鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期鼻飼患者因返流、誤吸而致肺炎發(fā)生率達(dá)32% ，腹瀉發(fā)生率可高達(dá)62%，在居家鼻飼護(hù)理中脫管、堵管、鼻粘膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，脫管的發(fā)生率可達(dá)31%[5]。居家護(hù)理的安全質(zhì)量成為居家護(hù)理安全管理的重要核心要素[6-7]。四位一體服務(wù)模式的實(shí)施，對(duì)照護(hù)者通過院內(nèi)培訓(xùn)考核、工作坊、病友會(huì)等多途徑、多模式教學(xué)培訓(xùn)，照護(hù)能力明顯提高，通過工作坊練習(xí)，照護(hù)者都說在模擬人身上操作過，膽子大多了。通過“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”，在群里對(duì)剛出院患者進(jìn)行跟蹤，醫(yī)護(hù)能及時(shí)了解患者最新動(dòng)態(tài)，及時(shí)指導(dǎo)、隨時(shí)解答照護(hù)者困惑。且照護(hù)者在群內(nèi)相互交流心得，分享經(jīng)驗(yàn)，居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)定期上門指導(dǎo)，從而使患者得到專業(yè)、全面的照護(hù)，從表2 可以看出干預(yù)組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降。

3.3 四位一體服務(wù)模式有效降低帶鼻飼管出院患者上醫(yī)院更換鼻飼管百分比

患者由于意識(shí)障礙，出院后仍需長(zhǎng)期留置鼻飼管維持生命，但鼻飼管需定期換管，本研究選用的伯通鼻胃管留置周期為42 天。由于留置鼻胃管為侵入性操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，留置鼻飼管操作需在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。更換鼻飼管時(shí)需家屬把患者接到醫(yī)院更換鼻飼管后再將患者接回家中，部分患者則在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院辦理住院更換鼻飼管，一部分患者因來回搬運(yùn)不方便而未定期更換鼻飼管。實(shí)行四位一體服務(wù)模式后，科室成立由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)組成的上門更換鼻飼管志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為減少置管風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)一起攜帶置管用物及急救設(shè)備上門更換鼻飼管，為患者提供上門式居家鼻飼護(hù)理[8]，干預(yù)組患者由志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)上門更換鼻飼管35 人次，從表3 可以看出干預(yù)組患者來院更換鼻飼管百分比較對(duì)照組下降55%，由于團(tuán)隊(duì)不能上門服務(wù)于外地及路途較遠(yuǎn)患者，干預(yù)組仍有8 例患者在當(dāng)?shù)剞k理住院換管，8 例患者上門急診更換鼻飼管。

3.4 助力 “最多跑一次”改革，提高患者滿意度，提升醫(yī)院社會(huì)公益形象

由于患者昏迷、長(zhǎng)期臥床，搬運(yùn)患者上醫(yī)院更換鼻飼管是件勞神費(fèi)力的“大工程”，尤其是住樓層較高的患者，上醫(yī)院換管當(dāng)日需3-4 名家屬抬上抬下，呼叫120 或租用面包車將患者送至門急診室才能更換鼻飼管，換管后再送回家中，因此家屬苦不堪言。通過志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)上門為患者更換鼻飼管避免了讓患者來醫(yī)院換管的來回奔波，切實(shí)解決患者家屬的實(shí)際難題。照護(hù)者在照護(hù)過程中遇到困難和難題隨時(shí)可以在“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”向在線“護(hù)理專家”求救，從而避免了照護(hù)者遇事向醫(yī)院跑的現(xiàn)象，照護(hù)者還可以在“居家鼻飼護(hù)理咨詢微信服務(wù)群”在線預(yù)約上門換管時(shí)間，避免來院預(yù)約換管。2016 年底，“最多跑一次”改革在浙江首次被提出[9]，四位一體服務(wù)模式的實(shí)施讓患者少跑、甚至是不跑，也讓照護(hù)者少跑、不跑，積極響應(yīng)了“最多跑一次”改革。讓醫(yī)護(hù)跑代替患者跑，給患者帶來溫暖，切實(shí)解決家屬實(shí)際困難，贏得了家屬、社會(huì)、媒體的一致好評(píng)，提升了三級(jí)醫(yī)院社會(huì)公益形象。