個(gè)體化生物反饋治療100 例出口梗阻型便秘療效研究

周媛鳳，李明，王建民

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)是臨床常見的功能性便秘主要類型之一，占功能性便秘人群30%～50%[1]，其主要表現(xiàn)為排便困難，便后不盡感、便時(shí)肛門直腸堵塞感及肛門墜脹感。根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，OOC 主要包括盆底失弛緩型便秘、松弛型便秘及混合型便秘三種。生物反饋是治療出口梗阻型便秘的一線療法，同時(shí)具備無創(chuàng)性和較高安全性?；贠0C 三種亞型病理機(jī)制，生物反饋對各亞型的療效存在差異。本研究對上述三種亞型的患者進(jìn)行生物反饋治療，觀察并比較其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取安徽省中醫(yī)院肛腸三科2018 年9 月至2019 年9 月收治的OOC 患者100 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③直腸肛管測壓、肌電圖或排糞造影檢查提示為OOC；④依從性好，知情并同意治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾病患者；②因器質(zhì)性、內(nèi)分泌性和代謝性疾病引起者；③經(jīng)結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)證實(shí)存在結(jié)腸傳輸緩慢者。

1.2 治療方法

本研究采用南京偉思科技公司的表面肌電分析系統(tǒng)和MyoTrac 系列生物反饋儀。操作過程包括兩部分：①評估：所有患者治療前均通過表面肌電分析系統(tǒng)進(jìn)行Glazer 評估，并以此制定方案；②生物反饋治療：治療前向患者宣教，內(nèi)容包括人體排便機(jī)制及生物反饋原理及生物反饋屏幕上各項(xiàng)參數(shù)的意義。指導(dǎo)患者以正確的姿勢進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練。

每次治療時(shí)間30-40min，每周5-7 次，治療周期為4 周。治療期間及治療后均要求患者進(jìn)行1-2 次/d 家庭鞏固訓(xùn)練，15min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 便秘臨床癥狀評分及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用便秘癥狀積分對患者臨床癥狀進(jìn)行評估( 如表1)，其中糞便性狀參考Bristol 大便分型( 如表2)。便秘癥狀積分主要包括5 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)積分0-3 分。根據(jù)癥狀總積分變化計(jì)算療效指數(shù)(thera-peuticindex，TI)。TI ＝( 治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：患者無不適主訴，便秘癥狀完全 消 失；顯 效：66.7% ≤TI＜100%；有 效：33.3% ≤TI＜66.7%；無效：TI＜33.3%?？傆行?( 痊愈+ 顯效+ 有效) 人數(shù)/ 總?cè)藬?shù)×100%。療程結(jié)束后，隨訪1 年，并分別于治療前、治療后、1 年后隨訪時(shí)記錄患者臨床癥狀積分，進(jìn)行臨床療效判定。

表1可知，甲醇（100%甲醇）溶液做提取劑，苦杏仁苷平均加標(biāo)回收率98.32%～107.99%，野黑櫻苷平均加標(biāo)回收率107.58%～117.60%，說明純甲醇溶液能同時(shí)提取出樣品中的苦杏仁苷和野黑櫻苷兩種物質(zhì)。同時(shí)證實(shí)了 2.2.1中低甲醇含量的提取液中由于水的存在，使部分苦杏仁苷降解為野黑櫻苷，如圖 6，低含量甲醇溶液中野黑櫻苷含量最高，苦杏仁苷含量最低，而純甲醇提取液中只有苦杏仁苷，說明此樣品中只含有苦杏仁苷成分。

表1 便秘癥狀積分評估表

表2 Bristol 大便分型

1.3.2 Glazer 評估

分別記錄患者治療前后的5個(gè)指標(biāo)變化：①測試前基線值；②快速收縮值；③緊張測試值；④耐力收縮平均值；⑤測試后基線值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析，計(jì)量資料均來表示，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較One-ANOVA 方差分析，兩兩比較，方差齊時(shí)采用LSD 比較，方差不齊采用Dunnett T3 比較；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)，組間比較采用Kruskal-WallisH 檢驗(yàn)，等級資料予以檢驗(yàn)，采用Nemenyi 檢驗(yàn)方法進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共100 例：男性51 例，女性49 例；年齡40～73 歲；病程4～10 年。三組患者性別、年齡、病程、生物反饋治療次數(shù)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者基線資料的比較

2.2 臨床癥狀改善情況

經(jīng)過4 周治療，治愈17 例，顯效38 例，有效31 例，無效14 例，總有效率為86%。

2.3 不同分型治療比較

三組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，失弛緩型組療效明顯優(yōu)于其他兩組，混合型組次之。三組總有效率分別為：失弛緩型組達(dá)95.35%，混合型便秘組85.00%，松弛型便秘組75.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。如表4。

表4 不同分型療效分布

表5 三組治療前后便秘癥狀積分

表6 三組患者治療前后盆底表面肌電水平

2.4 三組治療前后便秘癥狀積分比較

2.5 三組患者治療前后盆底表面肌電水平比較

經(jīng)4 周治療后，三組便秘患者快速收縮值、緊張收縮值及耐力收縮值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；失弛緩型組和混合型組患者測試前基線值及測試后基線值較前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；松弛型便秘組患者測試前基線值及測試后基線值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。比較三組患者盆底表面肌電水平治療前后的差值，結(jié)果顯示失弛緩型組便秘測試前基線值及測試后基線值降低水平顯著優(yōu)于混合型便秘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，失弛緩型組患者快速收縮值、緊張收縮值及耐力收縮值升高水平最顯著，混合型便秘組次之，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)。見表6。

2.6 隨訪1 年后與治療后療效比較

經(jīng)生物反饋治療后，隨即測定的有效率為86%，1 年后隨訪，總有效率為84%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。如見表7。

表7 隨訪1 年后與治療后療效比較

3 討論

OOC 是最常見的慢性功能性便秘。研究顯示，長期便秘者抑郁發(fā)生率高于非便秘者，其總病死率亦高于無便秘者[2]。OOC 患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和其他盆底肌肉無法有效協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足，從而引起直腸排空障礙，其中盆底失弛緩便秘的病理生理特點(diǎn)為盆底肌群矛盾運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為排便過程中腹部、肛門以及盆底肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；盆底松弛型便秘則多表現(xiàn)為直腸推進(jìn)力不足，其于由盆底支撐結(jié)構(gòu)松弛關(guān)系密切?；旌闲捅忝鼐邆渖鲜鰞煞N便秘的發(fā)病機(jī)理，其中直腸前突合并恥骨直腸肌肥厚是最常見類型，多發(fā)生于女性患者[3]。

生物反饋治療儀能采集人體無法感知的某些生理活動(dòng)，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像、聲音等信號被患者感知，并在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下不斷鍛煉調(diào)整，糾正異常的生理活動(dòng)，形成正常的生理反饋通路，以協(xié)調(diào)患者腹部和盆底肌肉功能，恢復(fù)正常的排便模式。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)生物反饋是出口梗阻型便秘的有效治療法(Ⅰ級推薦，A 級證據(jù))，更是治療直腸肌痙攣所致便秘的首選方法[4]。史久煜等予以生物反饋療法治療48 例OOC 患者，其有效率高達(dá)93.8%，滿意率達(dá)91.7%[5]。本研究納入100 例OOC 患者，總有效率達(dá)86%。生物反饋療法對不同類型便秘治療效果存在差別，其中失弛緩型便秘95.35%，松弛型便秘75.68%，混合型便秘85.00%。Karlbom[6]等于上世紀(jì)90 年已經(jīng)充分肯定了生物反饋療法對失弛緩型便秘的療效，美國結(jié)直腸病醫(yī)師學(xué)會(huì)提出生物反饋是目前盆底失弛緩型便秘一線療法。尚有研究提出生物反饋治療還能通過神經(jīng)通路影響大腦對腸道功能的調(diào)控，且這種影響僅作用于腸道，對心血管的自律性無干擾，安全性高[7]。

本研究結(jié)果提示，三組OOC 患者Glazer 評估及各項(xiàng)臨床癥狀均有所改善，從Glazer 評估結(jié)果分析，松弛型便秘患者收縮階段電位明顯升高，表明生物反饋治療能提高盆底肌的收縮力、穩(wěn)定性及瞬時(shí)力量；混合型便秘及失弛緩型便秘組不僅收縮電位升高，同時(shí)前后靜息基線值均下降，肛門外括約肌的高靜息電位是失弛緩型便秘主要病理改變，該結(jié)果表明生物反饋治療能降低較高水平的肛門外括約肌電位，直接消除混合型便秘及失弛緩型便秘基本病變。從便秘癥狀積分結(jié)果分析，三組患者排便困難程度、排便不盡感及肛門直腸堵塞感均改善，但排便頻率、糞便性狀等癥狀僅混合型便秘及失弛緩型便秘組患者有所改善?？傮w而言，失弛緩型便秘組各項(xiàng)便秘癥狀改善優(yōu)于其余兩組，尤其在排便頻率、糞便性狀等方面的改善具有顯著優(yōu)勢。硬便是失弛緩型便秘的重要臨床表現(xiàn)，其產(chǎn)生與括約肌的矛盾收縮關(guān)系密切[8]。肖元宏等[9]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療能降低靜息電位并克服同時(shí)存在的矛盾運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)排便活動(dòng)。綜上而言，生物反饋治療出口梗阻型便秘優(yōu)勢明顯，更是失弛緩型便秘的一線選擇，但因生物反饋治療松弛型便秘和混合型便秘起效慢，臨床上可聯(lián)合針刺、中藥、電針等額外療法提高療效[10-11]。

生物反饋療效持久，治療1 年后隨訪，總有效率84%，與治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尹多曉等[12]也進(jìn)行了相同的報(bào)道，其運(yùn)用生物反饋治療87 例OOC 患者，治療總有效率為88.51%，6月后隨訪總有效率高達(dá)94.25%。史久煜等[13]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療配合長期居家維持鍛煉可使其療效維持長達(dá)3年。國外更有報(bào)道生物反饋治療可使便秘患者獲益長達(dá)44 個(gè)月[14]。

綜上所述，生物反饋治療無副作用、無痛苦、無創(chuàng)傷，安全性高，是治療出口梗阻型便秘的有效方法，臨床上值得廣泛推薦應(yīng)用。但本研究中納入樣本量小、年齡分布不均，且跟蹤隨訪時(shí)間較短，尚需今后擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪。