盆底康復(fù)在宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙患者中的應(yīng)用研究

徐穎，張莉

(山東省淄博市婦幼保健院，山東 淄博)

0 引言

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，我國(guó)每年有超過(guò)13 萬(wàn)人罹患宮頸癌[1-2]。手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方法。治療早期宮頸癌的常用術(shù)式是C 型子宮切除術(shù)，其切除范圍廣，對(duì)盆腔神經(jīng)和血管的破壞較大，術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的尿潴留、性生活質(zhì)量下降等盆底功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。目前，在產(chǎn)后盆底功能障礙中，盆底康復(fù)治療應(yīng)用較廣且效果顯著[3-4]，但少見其在婦科術(shù)后患者中的應(yīng)用報(bào)道。

本文選取因?qū)m頸癌在我院行C 型子宮切除術(shù)，術(shù)后存在尿潴留、尿失禁、性功能障礙、便秘等盆底功能障礙癥狀的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其意愿給予盆底康復(fù)治療或觀察，通過(guò)對(duì)兩組患者治療前、后盆底力學(xué)參數(shù)及盆底功能障礙癥狀的比較，探討盆底康復(fù)治療宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017-1-1 至2019-2-1 因早期宮頸癌在我院行C 型子宮切除術(shù)( 術(shù)前術(shù)后無(wú)需進(jìn)行放化療)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后3個(gè)月仍存在盆底功能障礙的患者共110 例，年齡27-67 歲，平均42.15±10.61 歲。其中宮頸鱗癌98 例，腺癌8 例，其他類型4 例；其中ⅠB1 期宮頸癌62 例，ⅠB2 期31 例，ⅡA1 期17 例。其中尿失禁45 例、尿潴留40 例、排便困難16 例、性生活障礙9 例。所有患者陰道殘端愈合良好。向患者詳細(xì)介紹盆底康復(fù)治療，根據(jù)患者意愿分為研究組60 例，行盆底康復(fù)治療(排除盆底康復(fù)的禁忌癥，如炎癥)。對(duì)照組50 例，僅給予觀察。兩組患者臨床資料比較無(wú)差異。

1.2 治療方法

研究組：(1) 盆底肌力評(píng)估：分別在盆底康復(fù)治療前、后進(jìn)行。具體過(guò)程如下：病人脫一邊褲腿以暴露外陰，取半坐臥位，并分開雙膝。貼上中性電極( 三片，其中一片置于骨性組織表面，兩片置于腹肌表面)。用PHENIX USB2 型盆底康復(fù)檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，將氣囊型壓力感受器外面套上干性避孕套，把壓力感受器放進(jìn)陰道內(nèi)。連接好中性電極、壓力感受器與Phenix 設(shè)備通道之間的連線。進(jìn)入程序開始檢測(cè)。囑患者根據(jù)屏幕提示進(jìn)行盆底肌的間斷快速收縮或持續(xù)收縮，過(guò)程中盡量不增加腹壓，測(cè)試結(jié)束后得出結(jié)果。(2) 電刺激+ 生物反饋治療：根據(jù)患者癥狀、查體及盆底肌力評(píng)估結(jié)果制定方案，用PHENIX USB4 型盆底治療儀進(jìn)行治療。因C 型子宮切除術(shù)后患者陰道較短，為避免治療過(guò)程中患者陰道壁的灼傷，應(yīng)將治療頭完全放入陰道內(nèi)。一般盆底康復(fù)治療每周2 次，每次30 分鐘，15 次為1 個(gè)療程?；颊呔M(jìn)行一個(gè)療程的治療。

表1 兩組患者年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)等比較

表2 兩組患者分期和盆底功能障礙的比較

對(duì)照組：對(duì)患者進(jìn)行盆底肌力評(píng)分，評(píng)估過(guò)程如上。

每一位患者在治療前、后進(jìn)行問診及查體，判斷患者盆底功能改善情況。根據(jù)患者主訴分為有效及無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS Statistical Package version 13 數(shù)據(jù)分析軟件幫助完成，組間差異采用卡方檢驗(yàn)分析。兩組獨(dú)立數(shù)據(jù)間的分析采用Student’s t-test 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行計(jì)算，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，則認(rèn)為兩組數(shù)據(jù)間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組均隨訪順利。術(shù)后隨訪6-20 個(gè)月，平均7.3 個(gè)月。研究組8 例曾不想繼續(xù)進(jìn)行盆底康復(fù)，經(jīng)耐心勸導(dǎo)后繼續(xù)完成了療程。

2.1 治療前、后盆底肌力比較

組內(nèi)比較，盆底Ⅰ類肌力、Ⅱ類肌力與治療前相比，研究組具有顯著性差異(P＜0.05)；對(duì)照組差異不顯著。組間比較，兩組治療前Ⅰ類肌力、Ⅱ類肌力評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后Ⅰ類肌力、Ⅱ類肌力評(píng)分具有顯著性差異(P＜0.05)。研究組及對(duì)照組患者盆底肌力均有所提高，研究組較對(duì)照組提高明顯。

表3 兩組患者治療前后肌力的比較

2.2 治療前、后康復(fù)療效比較

研究組主觀癥狀改善者52 例，改善率為86.6%。對(duì)照組主觀癥狀改善者31 例，改善率為62%，研究組盆底功能障礙改善率大于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組患者康復(fù)療效比較

3 討論

隨著宮頸癌篩查的普及，早期宮頸癌的診斷率明顯提高。C型子宮全切術(shù)作為早期宮頸癌的主要治療方法，成功挽救了無(wú)數(shù)患者的生命，但該手術(shù)切除范圍大，要切除部分陰道、子宮主韌帶、骶韌帶及宮旁組織至少3cm，嚴(yán)重破壞盆腔神經(jīng)血管的功能，盆底結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性、完整性[5]失去平衡，盆底功能障礙發(fā)生的機(jī)率很高。術(shù)后盆底功能障礙主要包括：尿失禁、尿潴留、排尿障礙、排便困難、性功能障礙等。不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能影響患者后續(xù)相關(guān)治療的進(jìn)行，有效地預(yù)防和處理已引起臨床上的高度重視。

盆底肌力是非常有價(jià)值的盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，當(dāng)妊娠、分娩、肥胖等各種誘因造成尿失禁、便秘、陰道松弛等盆底功能障礙時(shí)，盆底肌力、疲勞度、陰道壓力等會(huì)發(fā)生改變[6]。盆底肌纖維主要分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。Ⅰ類肌纖維主要存在于深層肛提肌中，屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，功能特點(diǎn)為強(qiáng)直收縮，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不易疲勞；Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，主要存在于會(huì)陰淺層肌肉中，功能特點(diǎn)為階段性收縮，快速短暫，易疲勞。這是盆底康復(fù)治療的基礎(chǔ)和前提[7]。盆底康復(fù)治療包括生物反饋+電刺激治療[8]，在患者主動(dòng)進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練的同時(shí)接受不同頻率電流刺激，進(jìn)行肌肉的被動(dòng)訓(xùn)練。結(jié)合患者癥狀治療時(shí)將盆底肌肉治療頭置于陰道內(nèi)，環(huán)形電流向陰道周圍組織輻射，包括尿道、膀胱、肛管及直腸等盆腔重要器官，再根據(jù)患者盆底功能障礙的不同情況，給予患者不同的生物反饋+電刺激治療方案。電刺激能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。電刺激是通過(guò)刺激尿道外括約肌收縮，通過(guò)神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，加強(qiáng)控尿。電刺激神經(jīng)和肌肉，興奮交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力。增強(qiáng)盆底免疫力，改善盆底整體內(nèi)環(huán)境，最終促進(jìn)盆底整體肌肉及組織的恢復(fù)[9-10]。

盆底康復(fù)治療的發(fā)展是非?？斓?，應(yīng)用的領(lǐng)域也越來(lái)越廣，首先在產(chǎn)后婦女的盆底功能恢復(fù)中發(fā)揮了巨大作用，比如產(chǎn)后尿失禁、陰道松弛、性交痛等都取得了很好的效果。后來(lái)又應(yīng)用于婦科盆底功能障礙領(lǐng)域，如盆腔臟器脫垂、排尿功能障礙、排便功能障礙、慢性盆腔痛、子宮內(nèi)膜修復(fù)、淋巴水腫等，通過(guò)臨床驗(yàn)證，療效也是顯而易見的。婦科手術(shù)有時(shí)會(huì)破壞盆底結(jié)構(gòu)，造成術(shù)后盆底功能障礙，電刺激和生物反饋也有一定的效果。根據(jù)以上，我們聯(lián)想到盆底康復(fù)治療可能用于早期宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙的治療，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究證明盆底康復(fù)治療可明顯提高患者的盆底肌力，改善患者的膀胱功能、直腸功能及性功能，提高患者生活質(zhì)量，具有安全、無(wú)創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。但本研究非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，例數(shù)尚少，對(duì)盆底康復(fù)治療在宮頸癌術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心循證研究。