成人腹股溝疝腔鏡疝修補日間手術(shù)延遲出院的危險因素分析

李俊，范吉利，康中強

(柳鐵中心醫(yī)院普外三科，廣西 柳州)

0 引言

世界范圍內(nèi)每年有2000 萬患者接受腹股溝疝修補術(shù)[1]，這給各國的醫(yī)療資源帶來一定的壓力。隨著安全規(guī)范的腹股溝疝日間手術(shù)體系的建立，歐美已將開放的腹股溝無張力疝修補術(shù)常規(guī)列為日間手術(shù)[2]，取得了很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。腹股溝疝腔鏡疝修補(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)較開放疝修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，疼痛更少，術(shù)后恢復(fù)更快[3]，因而更具日間手術(shù)的優(yōu)勢，但由于全麻術(shù)后副反應(yīng)及部分老年患者術(shù)前合并有其他基礎(chǔ)疾病，因而LIHR 日間手術(shù)仍有爭議[4-7]。本研究通過對腔鏡疝修補治療成人腹股溝疝日間手術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析延遲出院的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年2 月我院開展的89 例LIHR 日間手術(shù)模式患者臨床資料，收集患者資料：包括年齡、性別、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、ASA 等，所有患者臨床及隨訪資料完整。入院的89 例患者當(dāng)天行LIHR，其中71 例如期出院(入院24～48h)作為對照組，18 例因術(shù)后恢復(fù)欠佳轉(zhuǎn)入普通病房延遲出院(入院48h 后)作為研究組。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)麻醉皆為氣管插管全麻，所用補片為法國美敦力公司PP1509G 自固定補片?；颊哳^低位，完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)法常規(guī)在皮膚做臍至恥骨連線上三個trocar切口，進(jìn)入層面為腹膜前間隙，在此間隙找到恥骨結(jié)節(jié)，向兩側(cè)腹股溝區(qū)域探查，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱上至少3cm，外下方至精索6～8cm，注意保護(hù)腹壁下動脈及下方股血管、外側(cè)的髂腹股溝神經(jīng)，游離疝囊，小疝囊直接剝除，大疝囊結(jié)扎后切斷，遠(yuǎn)端曠置，精索腹膜化后，顯露肌恥骨孔，平鋪補片于腹膜前間隙。經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(trans-abdominalpreperitoneal，TAPP) 法進(jìn)入腹腔探查后，在疝內(nèi)環(huán)口上方1cm 打開腹膜向外至髂前上棘，游離上下緣腹膜瓣，進(jìn)入前間隙。分離范圍內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索部分腹壁化，平鋪補片，覆蓋肌恥骨孔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般資料，包括年齡，性別，BMI，ASA1/2/3，平均手術(shù)時間(min)，恢復(fù)時間(min)，術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、惡心、嘔吐等)，單側(cè)疝/ 雙側(cè)疝。將年齡、BMI、ASA1/2VSASA3、平均手術(shù)時間、術(shù)后即刻并發(fā)癥及單側(cè)/雙側(cè)疝等因素納入多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用檢驗；影響出院的危險因素分析采用多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

89 例接受LIHR 日間手術(shù)患者，研究組18 例，對照組71 例。 平 均 年 齡：研 究 組 平 均(62.3±12.82) 歲，對 照 組 平均(56.5±13.8)歲； ≥60 歲患者：研究組12 例，對照組33 例，差異有顯著性(P＜0.0001)；研究組和對照組男性分別為16 例和66例。研究組和對照組BMI 分別為(25.7±3.6)Kg/m2、(26.4±3.5)Kg/m2；ASA1/2VSASA3 研 究 組16/2，對 照 組69/2。兩 組 患 者性 別、BMI、ASA 評 分 無 顯 著 性 差 異(P＞0.05)。研 究 組 平 均手術(shù)時間(66.4±23.2min) 明顯長于對照組(61.3±21.1min，P=0.009)。研究組恢復(fù)時間(81.1±45.9 min) 明顯長于對照組(67.6±31.3min，P=0.02)。研究組術(shù)后即刻并發(fā)癥明顯高于對照組(P＜0.0001)。研究組LIHR 單雙側(cè)疝患者比例(13/5)與對照組(56/15)相當(dāng)(P=0.07)。

單因素分析結(jié)果表明：性別、BMI、ASA1/2VSASA3、單側(cè)或雙側(cè)疝組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而年齡≥60 歲、平均手術(shù)時間、恢復(fù)時間、術(shù)后即刻并發(fā)癥組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。將年齡、BMI、ASA1/2VSASA3、平均手術(shù)時間、術(shù)后即刻并發(fā)癥及單側(cè)/雙側(cè)疝等因素納入多因素分析，結(jié)果表明年齡、平均手術(shù)時間延長和術(shù)后即刻并發(fā)癥是LIHR 日間手術(shù)延遲出院的獨立危險因素，詳見表2。

表1 單因素分析腔鏡疝修補日間手術(shù)延遲出院的危險因素

表2 多因素分析腔鏡疝修補日間手術(shù)延期出院的危險因素

3 討論

本研究89 例患者均治愈，其中按時出院71 例，延遲出院18例。年齡、手術(shù)時間和術(shù)后即刻并發(fā)癥發(fā)生是LIHR 治療腹股溝疝日間手術(shù)延遲出院的主要原因。歐美國家已報道的延遲出院原因主要包括：年齡、手術(shù)時間、雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝以及術(shù)后并發(fā)癥等，這和我們的研究結(jié)果相似[6-9]。術(shù)前早期考慮這些因素，可以使手術(shù)資源得到最大限度的利用，同時也會進(jìn)一步減少醫(yī)療費用。

長期以來，人們一直認(rèn)為LIHR 可以作為日間手術(shù)安全、有效地進(jìn)行[9]，LIHR 手術(shù)是單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝的首選方法[10,11]，然而，由于各種原因，這項技術(shù)并沒有得到外科醫(yī)生一致認(rèn)可。對美國疝協(xié)會成員進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，50%以上的外科醫(yī)生行腹腔鏡手術(shù)修復(fù)腹股溝疝，因缺乏訓(xùn)練，手術(shù)時間增加，費用亦增加，這是選擇開放手術(shù)的最常見理由[12,13]。我們的單側(cè)原發(fā)性腹股溝疝修補術(shù)大約需要35～45 分鐘，雙側(cè)需要45～60 分鐘，平均手術(shù)時間與手術(shù)經(jīng)驗相關(guān)，團(tuán)隊中經(jīng)驗豐富者手術(shù)中轉(zhuǎn)開放率極低，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也低。我們的分析并沒有顯示雙側(cè)或單側(cè)修補是延遲出院的獨立預(yù)測因素，但平均手術(shù)時間卻是延遲出院的危險因素。手術(shù)時間長，麻醉期間病人生理參數(shù)的變化以及術(shù)后惡心、嘔吐等副反應(yīng)機(jī)率增加可能是這一發(fā)現(xiàn)的潛在解釋。因此，鑒于腹腔鏡疝修補術(shù)有一個相對較慢的學(xué)習(xí)曲線，作為行腹腔鏡疝修補日間手術(shù)的中心，所有手術(shù)都應(yīng)有高年資?？漆t(yī)師在場，如果遇到困難，立即介入，這有助于控制平均手術(shù)時間，盡量減少術(shù)后即刻并發(fā)癥發(fā)生，降低日間手術(shù)延遲出院率。

我們的研究提示：年齡是LIHR 日間手術(shù)延遲出院的危險因素。Palumbo[14]發(fā)現(xiàn)年齡并不是日間手術(shù)延期出院的主要因素，但Vigneswaran[15]認(rèn)為：老年患者腔鏡術(shù)后尿潴留、血清腫發(fā)生率增高，且血清腫多出現(xiàn)在手術(shù)幾天后，可使非計劃再入院率增加，這與我們的結(jié)果類似。我國的孫立教授[16]認(rèn)為：術(shù)前詳細(xì)的評估篩選，選擇合適的麻醉和手術(shù)方式，術(shù)后加強管理和隨訪，老年患者也是可以享受到日間手術(shù)帶來的便利。另外，盡管我們的研究顯示兩組患者ASA 分級沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但延遲出院患者中ASA3 所占比例是高于對照組的。這提示我們在腔鏡日間手術(shù)患者的篩選中，按照歐洲疝指南建議[4]可能更具安全性。過去10 年，隨著生活水平的提高，肥胖患者增加。肥胖患者最重要的合并癥之一就是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，這給日間手術(shù)的麻醉帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。日間手術(shù)的患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了改變。英國許多單位的做法是常規(guī)登記體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)高(＞30 kg/m2)的患者以及所有被歸類為ASA3 的患者，以評估日間手術(shù)。2002 年，國民保健制度將日間手術(shù)的BMI 限制提高到35 kg/m2；然而，有醫(yī)療團(tuán)體建議，高 BMI 患者應(yīng)被排除在日間手術(shù)之外[17]。我們的研究結(jié)果是BMI 不是延遲出院的危險因素。盡管如此，我們的做法是鼓勵肥胖患者在擇期手術(shù)前減肥。

4 結(jié)論

盡管對于LIHR 日間手術(shù)延遲出院相關(guān)的一些因素是無法改變的，但術(shù)前仔細(xì)選擇病人，嚴(yán)格的醫(yī)師培訓(xùn)準(zhǔn)入，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，對于減少延遲出院患者的數(shù)量，保證LIHR 日間手術(shù)的安全至關(guān)重要。只有安全的LIHR 日間手術(shù)才能真正緩解就醫(yī)壓力、節(jié)約醫(yī)療成本、并能獲得患者滿意。