綜合干預(yù)措施對(duì)骨科圍手術(shù)期預(yù)防抗凝藥物合理使用的效果評(píng)價(jià)*

徐紅青，管曉敏，陳 霞**，蘇建彬，周佳琪

1 南通市第一人民醫(yī)院 藥劑科，南通 226001；2 南通市第二人民醫(yī)院 藥劑科，南通 226001

靜脈栓塞癥（VTE）是骨科手術(shù)患者術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生其死亡率高達(dá)60%，因此對(duì)VTE抗凝勢(shì)在必行[1]，但中國(guó)對(duì)VTE的預(yù)防起步較晚，并未形成較為規(guī)范、完整的VTE預(yù)防體系，導(dǎo)致預(yù)防抗凝藥物不合理應(yīng)用的不良事件時(shí)有發(fā)生。為了更好地規(guī)范骨科圍手術(shù)期預(yù)防抗凝藥物的使用，根據(jù)2018年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[1]，我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥劑科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門(mén)，于同年7月制定相關(guān)管理措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗凝藥物的情況進(jìn)行干預(yù)管理，取得一定成效。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取2018年1～6月骨科手術(shù)出院患者926例作為未干預(yù)組；2019年1～6月的患者1046例作為干預(yù)組。兩組均剔除：①有抗凝禁忌證（活動(dòng)性出血、嚴(yán)重凝血障礙、出血傾向等）；②實(shí)施溶栓治療；③行造血干細(xì)胞移植治療；④房顫病例；⑤全程使用抗血栓藥物的病例；⑥進(jìn)行機(jī)械瓣膜置換；⑦未采取基礎(chǔ)預(yù)防措施。

未干預(yù)組：男性487例，女性439例，平均（62.0±13.5）歲，上肢骨手術(shù)224例、脊柱及骨盆手術(shù)197例、下肢骨手術(shù)505例，Caprini評(píng)分≥2分的619例，平均住院時(shí)間（12.8±6.7）天。

干預(yù)組：男性536例，女性510例，平均年齡（61.0±10.7）歲，上肢骨手術(shù)260例、脊柱及骨盆手術(shù)231例、下肢骨手術(shù)534例，Caprini評(píng)分≥2分的629例，平均住院時(shí)間（12.9±4.9）天。

1.2 制定骨科圍手術(shù)期預(yù)防血栓、使用抗凝藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）[2]及《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[1]、《普通外科手術(shù)病人VTE預(yù)防措施推薦表》[2]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《推薦表》）制定骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防抗血栓使用規(guī)范（見(jiàn)表1）及合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；合理判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨科手術(shù)患者預(yù)防VTE措施符合 《推薦表》，Caprini評(píng)分≥2分患者預(yù)防使用抗凝藥物及其用法用量符合藥品說(shuō)明書(shū)，無(wú)藥物使用禁忌癥，抗凝藥物預(yù)防使用符合表1為合理。若其中有一項(xiàng)不合理即判斷為預(yù)防使用不合理[1-3]。

表1 骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防抗凝方案推薦表[1-3]

1.3 調(diào)查內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法

根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的調(diào)查表格，表格內(nèi)容包括患者基礎(chǔ)資料、住院時(shí)間、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)名稱(chēng)及日期、抗凝藥物使用情況、患者的血液學(xué)指標(biāo)等；用Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以Caprini評(píng)分≥2患者納入抗凝藥物預(yù)防的范圍，以患者術(shù)后出血及血栓發(fā)生率比較兩組預(yù)防效果（圍手術(shù)期預(yù)防使用抗凝藥物后如出現(xiàn)血紅蛋白下降至少20 g·L-1，為糾正失血需要輸血至少2 U，腹膜后、顱內(nèi)椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血，導(dǎo)致嚴(yán)重或致命臨床后果，需內(nèi)科搶救或外科止血為出血事件；患者如出現(xiàn)血漿D-二聚體，聯(lián)合B超檢查，明確診斷深靜脈血栓，患者無(wú)論發(fā)生幾次深靜脈血栓，均記錄為該患者發(fā)生深靜脈血栓[4]。）；采用“預(yù)防使用抗凝藥物品種、使用時(shí)機(jī)及療程、使用劑量、使用禁忌”等指標(biāo)進(jìn)一步分析預(yù)防使用抗凝藥物的合理性。

1.4 干預(yù)措施

組建院內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理小組[1，2]。借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，采取醫(yī)囑審核、全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)[5]、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、信息系統(tǒng)路徑管理等技術(shù)措施和績(jī)效考核手段,對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防抗凝藥物進(jìn)行綜合干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后兩組基本情況比較

患者年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型(上肢骨手術(shù)、脊柱及骨盆手術(shù)、下肢骨手術(shù))、Caprini評(píng)分（0～2分、≥2分）、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，兩組患者資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)前、后兩組圍手術(shù)期預(yù)防抗凝措施比較

根據(jù)制定的骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防抗凝方案推薦表（見(jiàn)表1）以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參照Caprini評(píng)分，評(píng)分值為2分、3～4分、≥5分的患者采取藥物預(yù)防的比例分別由干預(yù)前（未干預(yù)組）的41.7%（86/206）、51.0%（102/200）、59.6%（127/213）上升到干預(yù)后（干預(yù)組）的76.2%（144/189）、92.2%（178/193）、95.5%（236/247），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組根據(jù)Caprini評(píng)分的預(yù)防抗凝措施比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后出血情況及深靜脈血栓發(fā)生率比較

見(jiàn)表3。

2.4 兩組預(yù)防抗凝藥物使用不規(guī)范的原因比較

見(jiàn)表4。

2.5 兩組預(yù)防抗凝合理性比較 見(jiàn)表5。

表3 兩組術(shù)后出血情況及深靜脈血栓發(fā)生率比較

表4 兩組預(yù)防抗凝藥物使用不規(guī)范的原因比較

表5 兩組預(yù)防抗凝合理性比較[n（%）]

3 討論

3.1 干預(yù)措施的有效性及可行性分析

依據(jù)2018年 《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》，我院于同年7月成立VTE綜合防治管理小組，其中臨床藥師通過(guò)參與骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分、血栓預(yù)防禁忌癥篩查及抗凝藥物選擇和合理應(yīng)用等工作，提高了骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗凝藥物的水平，降低了術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。由表5可見(jiàn)，總體預(yù)防抗凝藥物不合理使用比例由干預(yù)前的55.4%減少至干預(yù)后的12.0%，抗凝藥物預(yù)防使用規(guī)范的比例由干預(yù)前的11.4%上升至干預(yù)后的49.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明臨床藥師參與的綜合干預(yù)措施在骨科圍手術(shù)期靜脈血栓的防治中取得了明顯的成效。由表3、表4可見(jiàn)，臨床藥師參與的綜合干預(yù)措施在骨科圍手術(shù)期靜脈血栓防治重點(diǎn)，在抗凝藥物的規(guī)范使用及抗凝藥物不良反應(yīng)的預(yù)防。因此臨床藥師在圍手術(shù)期預(yù)防抗血栓管理中應(yīng)該側(cè)重于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后對(duì)抗凝藥物的監(jiān)護(hù)及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防。

3.2 不合理用藥情況分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，目前主要的預(yù)防抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑類(lèi)、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物。由表4看出，預(yù)防抗凝藥物使用不合理的主要原因有抗凝藥物品種選擇不合理、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理、預(yù)防給藥劑量及療程不合理、用藥配伍禁忌等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨科臨床醫(yī)生多首選阿司匹林作為預(yù)防性抗凝藥物。由于阿司匹林是抗血小板藥物，更適用于動(dòng)脈血栓預(yù)防，因此阿司匹林僅應(yīng)視為肝素類(lèi)藥物禁忌時(shí)的備選[6]。臨床使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班的患者存在嚴(yán)重腎功能損害，這些患者應(yīng)該選擇應(yīng)用普通肝素進(jìn)行預(yù)防[2，3]；部分患者預(yù)防使用低分子肝素在術(shù)前2 h內(nèi)，術(shù)中易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，《指南》指出：一般在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，但是越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益[2]。預(yù)防骨科抗凝手術(shù)時(shí)，一般推薦術(shù)前12 h使用低分子肝素。部分骨科患者預(yù)防使用低分子肝素療程＜10天，最短1天?！吨改稀分赋觯瑢?duì)接受骨科手術(shù)患者，進(jìn)行Caprini評(píng)估并排除藥物禁忌后，可選擇的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥物，藥物預(yù)防的療程至少10天，可延長(zhǎng)至10～35天。

3.3 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及改進(jìn)措施

本次調(diào)研表明，骨科手術(shù)患者存在不合理使用抗凝藥物的現(xiàn)象，通過(guò)臨床藥師參與的綜合干預(yù)措施，圍手術(shù)期預(yù)防抗凝藥不合理使用的現(xiàn)象得到明顯改善，但仍有需要改進(jìn)的方面：一方面，本研究采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Caprini模型是基于美國(guó)人口篩選出來(lái)的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素，由于生活方式、遺傳因素的差異，此評(píng)分模型并不能全面地反映我國(guó)的患者的情況，因此需要根據(jù)國(guó)內(nèi)患者的情況來(lái)制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可惜目前未有較好的評(píng)分模型[7]；另一方面，雖然我院外科臨床對(duì)抗血栓的預(yù)防比較重視，但對(duì)VTE的預(yù)防起步較晚，且未形成較為完整的規(guī)范體系。因此根據(jù)上述兩點(diǎn)不足，醫(yī)院宜作出如下幾點(diǎn)改進(jìn)措施：①根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究，組織相關(guān)科室及人員進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)研，建立本醫(yī)院規(guī)范的圍手術(shù)期抗凝藥合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及其預(yù)防的指導(dǎo)原則。②本次研調(diào)發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)過(guò)干預(yù)，抗凝藥物使用不合理的情況得到一定改善，但仍然存在一些用藥問(wèn)題，因此需要臨床藥師參與圍手術(shù)期預(yù)防抗凝管理的全過(guò)程，特別是在抗凝藥物使用后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及不良反應(yīng)的預(yù)防。③要運(yùn)用信息化的手段管理圍手術(shù)期預(yù)防抗凝的全過(guò)程，從患者入院到出院建立一套圍手術(shù)期預(yù)防抗凝標(biāo)準(zhǔn)化流程，最大限度地減少人為的差錯(cuò)，降低VTE發(fā)生率[8，9]。