術(shù)前捉迷藏游戲?qū)﹄p眼瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒鎮(zhèn)靜作用研究

陳春梅，李惠，周靜

瞼板腺囊腫是因瞼板腺導(dǎo)管阻塞,腺體內(nèi)分泌物堆積，特發(fā)的無(wú)菌性慢性肉芽腫性炎癥[1]。常發(fā)生于兒童時(shí)期，當(dāng)發(fā)生于低年齡患兒時(shí)，往往表現(xiàn)出多發(fā)性、雙眼、進(jìn)展性及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[2]。大多需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后為防止出血，常規(guī)用紗布敷料加壓遮蓋患眼24 h[3]。兒童，尤其是眼科短小手術(shù)后兒童，蘇醒期躁動(dòng)是全麻術(shù)后普遍存在的一個(gè)問題，表現(xiàn)為試圖摘除眼部敷料、哭喊、無(wú)法安撫、手腳亂動(dòng)等，從而影響手術(shù)成敗及患兒康復(fù)，同時(shí)也增加護(hù)理人員困擾[4]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，游戲能對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行有效的心理護(hù)理，可以減輕患兒的焦慮、恐懼心理[5-8]。如何減少眼科手術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)，本院手術(shù)室聯(lián)合眼科病房探索了術(shù)前捉迷藏游戲的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。選取2018年1～12月行瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒77例作為對(duì)照組，2019年1～12月行瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒74例作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼瞼板腺囊腫；首次手術(shù)；年齡3～5歲；ASA麻醉評(píng)分為I級(jí)；麻醉方式為氣靜復(fù)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞼板腺囊腫繼發(fā)感染；合并其他疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中改變麻醉方式或出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間>20 min，蘇醒時(shí)間<20 min。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1常規(guī)麻醉及護(hù)理方法 兩組患兒術(shù)前1 d常規(guī)進(jìn)行宣教，特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)后為防止出血，行敷料覆蓋雙眼，囑咐患兒不要摘取敷料。兩組均采用全身麻醉，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)選用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg、芬太尼1.5～2.5 μg/kg，置入喉罩后接麻醉機(jī)空氧混合自主呼吸；術(shù)中予低流量(3 L/min)吸入1.5%～3.0%七氟烷。手術(shù)后進(jìn)入蘇醒室，安置為仰臥位，低流量氧氣面罩吸入；常規(guī)約束患兒，即在大腿中上方1/3處約束帶約束，患兒上、下肢體安置舒適的功能位。蘇醒過程中采用Steward蘇醒評(píng)分表，評(píng)分達(dá)到4分方可離開蘇醒室。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2捉迷藏方法 干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上于術(shù)前玩捉迷藏游戲。地址選取病區(qū)的迪士尼樂園，位于病區(qū)入口處，面積約20 m2。該迪士尼樂園由上海迪士尼度假區(qū)、上海市慈善基金會(huì)贊助。打造迪士尼卡通環(huán)境，以“影音視聽”和“圖書閱讀”為主題，并做功能分區(qū)，向住院患兒提供游戲治療、音樂教室等。組織干預(yù)組次日手術(shù)的患兒開展捉迷藏游戲，每次5例左右，通過抓鬮的方式產(chǎn)生蒙眼患兒的序列號(hào)，每例患兒蒙眼1次，每次蒙眼20 min。每例患兒安排1位家長(zhǎng)監(jiān)管，有2名護(hù)士參與其中。1名護(hù)士負(fù)責(zé)幫患兒用手絹蒙住雙眼，并告知患兒術(shù)后蒙眼也是和現(xiàn)在的情景一致。另一名護(hù)士組織其他患兒尋找地方隱藏起來(lái)，參與家長(zhǎng)只負(fù)責(zé)監(jiān)管患兒的安全，不允許進(jìn)行語(yǔ)言和動(dòng)作上的提示。整個(gè)活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)一般2 h，游戲結(jié)束后所有患兒眉心貼小紅花1朵作為獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間(巡回護(hù)士記錄手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)間)和蘇醒時(shí)間(蘇醒室護(hù)士記錄進(jìn)入、離開蘇醒室時(shí)間)；統(tǒng)計(jì)兩組蘇醒室停留期間鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)及眼部敷料意外摘除發(fā)生情況。①Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。蘇醒室護(hù)士在患兒入蘇醒室后每10分鐘評(píng)估1次及離開蘇醒室前評(píng)估。②躁動(dòng)評(píng)分。0分：嗜睡、呼喚不醒；1分：清醒、安靜、合作；2分：哭鬧，需要安撫；3分：煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動(dòng)；4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動(dòng)；≥2分為躁動(dòng)，其中2分為輕度躁動(dòng)，3分為中度躁動(dòng)，4分為重度躁動(dòng)。由蘇醒室護(hù)士在入室20 min時(shí)和離開蘇醒室前評(píng)估。③眼部敷料摘除。患兒在蘇醒室期間出現(xiàn)手部拉扯眼部敷料情況，通過回看視頻進(jìn)行記錄。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.2兩組躁動(dòng)程度比較 見表3。

表3 兩組躁動(dòng)程度比較 例

2.3兩組患兒眼部敷料摘除發(fā)生情況比較 對(duì)照組蘇醒室停留期間發(fā)生眼部敷料摘除58例，干預(yù)組21例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.338，P=0.000)。

3 討論

3.1兒童全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)管理 手術(shù)后麻醉蘇醒期間，患兒自主意識(shí)逐漸恢復(fù)，通常出現(xiàn)不同程度的煩躁，多發(fā)生2～5歲兒童[9-12]。眼科短小手術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)更為突出，術(shù)后眼部遮蓋敷料是引起蘇醒期躁動(dòng)的重要原因[13]。目前對(duì)蘇醒期躁動(dòng)多采用藥物鎮(zhèn)靜，如右美托咪定，但使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)。訾聰娜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將42例患兒作為研究組使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，其中4例患兒由于過度鎮(zhèn)靜出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。也有依靠改良約束工具、強(qiáng)制壓迫等方法來(lái)防止因躁動(dòng)引起墜床、非計(jì)劃性拔管等的研究[15]。從優(yōu)質(zhì)護(hù)理的角度出發(fā)，在可以不選擇約束工具時(shí)，盡可能不選擇約束工具強(qiáng)制約束。本研究術(shù)前1 d采用捉迷藏的游戲方法進(jìn)行干預(yù),在體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色的基礎(chǔ)上,并不影響手術(shù)時(shí)間和患兒蘇醒時(shí)間。

3.2術(shù)前捉迷藏游戲在雙眼瞼板腺囊腫切刮術(shù)患兒中的鎮(zhèn)靜效果 對(duì)眼科手術(shù)后患兒，多項(xiàng)研究提出眼部遮蓋敷料是引起蘇醒期躁動(dòng)的一個(gè)重要原因[16-17]。本研究?jī)山M患兒入蘇醒室后10 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)過程中麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用尚存在，但伴隨著藥物的代謝，患兒意識(shí)逐漸清醒，外界環(huán)境中的聲音，如監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的聲音、醫(yī)務(wù)人員的說話聲等，均是對(duì)患兒的不良刺激，直接引發(fā)患兒的睜眼反應(yīng)，而此時(shí)睜眼受到敷料遮擋，給患兒帶來(lái)類似失明的感受，使患兒不由自主摘除眼部敷料。這時(shí)如果采取手部約束，患兒會(huì)拼盡全力掙脫約束，表現(xiàn)為不同程度的躁動(dòng)，所以對(duì)照組在入蘇醒室后20 min、離蘇醒室前Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)程度都差于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。一般這時(shí)蘇醒室護(hù)士會(huì)阻止患兒的這種行為，并告知患兒不能摘除眼部敷料，而這一系列措施會(huì)刺激患兒進(jìn)一步想探知外部的陌生環(huán)境，從而形成惡性循環(huán)。本研究干預(yù)組由于術(shù)前已經(jīng)體驗(yàn)過蒙眼導(dǎo)致類似失明的感覺，當(dāng)患兒蘇醒時(shí)，蘇醒室護(hù)士在患兒耳邊輕聲安撫，并加以引導(dǎo)說明，告知患兒目前的雙眼狀態(tài)和術(shù)前捉迷藏游戲一樣，促使患兒在心理上有準(zhǔn)備，伴隨意識(shí)清醒的過程中摘除眼部敷料明顯減少，所以干預(yù)組眼部敷料意外摘除發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。但干預(yù)組仍有21例摘除眼部敷料的行為，需要進(jìn)一步研究行為動(dòng)機(jī)及預(yù)防方法。因回看視頻需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，本研究沒有繼續(xù)跟蹤患兒摘除眼部敷料行為的重復(fù)性，這也是本研究的不足之處。