養(yǎng)老機構老年人認知衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

周巧學，周建榮，庫敏，吳歡，謝世麒

認知衰弱是指個體同時存在軀體衰弱及輕度認知功能障礙[1]。研究顯示，軀體衰弱和認知障礙常發(fā)生于同一老年人且存在交互作用，二者共存會加速軀體及認知功能下降，并形成惡性循環(huán)[2]。認知衰弱會顯著增加跌倒、骨折、再入院、殘疾及死亡等不良臨床結局[3-5]，與單獨的軀體衰弱或輕度認知障礙相比，認知衰弱更容易發(fā)展為癡呆[6]。研究表明，認知衰弱被認為是神經(jīng)病變的前驅期，具有一定的可逆性[1]，早期識別認知衰弱并及時干預和管理，有助于避免或延緩認知衰弱帶來的不良影響。目前，我國認知衰弱的研究尚處于初步階段，針對社區(qū)老年人[7]和住院老年患者[8]。隨著人口老齡化及高齡化加劇，家庭結構及養(yǎng)老觀念的改變，越來越多的老年人選擇機構養(yǎng)老，但由于其生活環(huán)境、規(guī)章制度化管理等特殊性，使機構老年人與社區(qū)及醫(yī)院老年人群的認知衰弱情況可能存在差異，因而有必要深入了解養(yǎng)老機構老年人認知衰弱的現(xiàn)狀，并探究影響因素，為制定干預措施及管理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年5～9月，采用便利抽樣法，選取重慶市渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、巴南區(qū)、北碚區(qū)6個主城區(qū)13所養(yǎng)老機構(公立3所，私立10所)，征得機構管理者同意后，對入住老年人進行調(diào)查。納入標準：①年齡≥60歲；②居住養(yǎng)老機構≥3個月；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書；④能配合調(diào)查員完成問卷調(diào)查及身體測試。排除標準：①確診為阿爾茲海默病(AD)或其他類型的癡呆及嚴重認知障礙；②嚴重視力、聽力或語言交流障礙無法完成調(diào)查；③嚴重精神疾病。本研究已通過重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(審查批號：2019-13)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 包括社會人口學資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、個人月平均收入)，入住機構情況資料(機構性質(zhì)、入住原因、居住環(huán)境、入住時間、親屬探望次數(shù))，生活行為習慣資料(體育鍛煉頻率、智力活動情況、吸煙飲酒情況)，健康狀況資料(BMI、疾病情況、服藥情況、有無慢性疼痛、睡眠情況)。BMI<18.5為低體質(zhì)量，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖；智力活動是指堅持參加與智力相關的活動，如閱讀書報、寫作/書法、攝影、繪畫、演奏樂器、手工藝、炒股、打牌、下棋等[9]。

1.2.1.2認知衰弱評估 參照國際衰弱共識小組制定的認知衰弱評估標準[1]，即認知衰弱應滿足同時存在軀體衰弱及認知功能障礙，并排除癡呆。本研究采用衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)[10]評估軀體衰弱狀態(tài)，蒙特利爾評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)[11]和臨床癡呆認定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)[12]評估認知狀態(tài)，認知衰弱需滿足：FP得分≥3分，MOCA<25分，CDR=0.5分且未被診斷為癡呆。①FP包括無明顯誘因的體質(zhì)量下降、行走速度減慢、握力減弱、自覺疲乏、軀體活動量下降5個方面。滿足其中1項計1分，不滿足計0分，得分0～5分；≥3分為軀體衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無衰弱。本研究中握力和步速測量分別采用電子握力器(CAMRY EH101)及天福秒表(TF307)。②MOCA包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意等7個方面，滿分30分，得分越高表示認知功能越好。受教育年限≥12年，MOCA得分≥26分為認知功能正常；受教育年限<12年，MOCA得分≥25分為認知功能正常。③CDR包括記憶力、定向力、判斷與解決問題能力等6個方面。通過與患者溝通交流后根據(jù)每方面得分進行綜合評定，結果包括0，0.5，1，2，3，分別表示認知正常，可疑癡呆，輕度癡呆，中度癡呆，重度癡呆。

1.2.1.3簡易營養(yǎng)評估量表(Short-Form Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF) 用于評定受試者的營養(yǎng)情況，包括6項指標，總分14分，≥11分營養(yǎng)狀況正常，<11分為營養(yǎng)不良[13]。

1.2.1.4簡版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15，GDS-15) 用于篩查老年人抑郁情緒，該量表包括15個條目，每個條目得分為0～1分，總分0～15分，≥5分視為存在抑郁情緒[14]。

1.2.1.5孤獨情況 采用“你感到孤獨嗎”對老年人孤獨感進行測量，該問題已在國內(nèi)外評價孤獨的研究中廣泛使用。設5個選項，分別為從不、很少、有時、經(jīng)常、總是，計分范圍為0～4分，分數(shù)越高，孤獨感越強。通常0～1分表示不孤獨，2～4分表示孤獨[15]。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前對本課題組調(diào)查員(6名護理碩士研究生)進行統(tǒng)一培訓，明確研究背景及目的，掌握問卷填寫及身體評估方法。基于自愿原則，取得機構管理者同意后，根據(jù)機構老年人健康檔案，選取符合納入排除標準的老年人作為調(diào)查對象。征得老年人同意后，采取面對面、無記名方式調(diào)查。由于本次調(diào)查對象大多為高齡老年人，存在文化程度較低、視力下降等情況，因此由調(diào)查者逐條閱讀問卷并記錄。其中，認知衰弱評估中軀體衰弱的評估及認知功能的評估由2名不同的調(diào)查員分別評估其中1項，一般情況調(diào)查表中的部分信息從機構老年人健康檔案中直接獲取。本次調(diào)查共發(fā)放322份問卷，其中7份問卷因部分數(shù)據(jù)缺失而排除，MOCA及CDR評估提示12名老年人懷疑癡呆也被排除，最終收回有效問卷303份，有效回收率為94.1%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入Excel2016建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗、二元Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1研究對象一般資料 303人中，女166人，男137人；年齡61～99(81.87±7.36)歲。入住機構性質(zhì)：公立機構113人，私立機構190人。入住原因：子女忙、不愿麻煩子女91人，與子女習慣不同67人，突發(fā)疾病、家里沒人照顧39人，沒有子女或子女無法在身邊照顧56人，房屋拆遷18人，子女不愿贍養(yǎng)32人。入住時間：最短3個月，最長14年，<1年91人，1～3年129人，>3年83人。吸煙41人，從不吸煙218人，戒煙44人；飲酒23人，從不飲酒243人，戒酒37人；體質(zhì)量過輕16人，正常153人，超重93人，肥胖41人；有慢性疼痛116人；睡眠質(zhì)量好150人，一般82人，差71人。

2.2養(yǎng)老機構老年人軀體衰弱、輕度認知障礙、認知衰弱 本組FP得分0～5分，M(P25，P75)為2.00(0.00，3.00)分；軀體衰弱126人(41.6%)，軀體衰弱前期95人(31.4%)，無軀體衰弱82人(27.1%)。MOCA得分15～29(22.86±4.51)分，輕度認知障礙116人(38.3%)，認知功能正常187人(61.7%)。認知衰弱82人，發(fā)生率為27.1%。

2.3養(yǎng)老機構老年人認知衰弱的單因素分析結果 不同性別、機構性質(zhì)、入住原因、入住時間、吸煙飲酒史、BMI、慢性疼痛、睡眠情況的老年人，其認知衰弱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

2.4養(yǎng)老機構老年人認知衰弱的多因素分析 以有無認知衰弱為因變量(無=1，有=2)，將單因素分析有意義的13個變量作為自變量進行二分類Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結果見表2。

3 討論

3.1養(yǎng)老機構老年人認知衰弱發(fā)生率較高 本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構老年人認知衰弱發(fā)生率為27.1%，與鄭靜等[16]依據(jù)已有結果類似(26.2%)，潘利妞等[7]采用FP及MOCA調(diào)查鄭州市≥65歲社區(qū)老年人1 190人，顯示社區(qū)老年人認知衰弱發(fā)生率為9.6%；王凌霄等[8]運用CGA-FI及MMSE對成都市692例住院共病老年患者(年齡≥60歲)進行認知衰弱評估，25.4%的共病患者存在認知衰弱。由此可見，養(yǎng)老機構老年人認知衰弱發(fā)生率高于既往社區(qū)和醫(yī)院老年人認知衰弱發(fā)生率，分析其原因可能為：①本研究高齡老年人偏多，均高于社區(qū)及住院老年人群的平均年齡，而隨著增齡老年人機體各組織器官老化，罹患多種疾病及記憶力下降，日常行為能力減退，易導致軀體衰弱及認知功能障礙的發(fā)生[16]。②機構老年人長期遠離家人和朋友，日常活動及與外界交流減少，使機構老年人更容易出現(xiàn)孤獨、抑郁等負性情緒，而既往研究證明負性情緒與老年人發(fā)生軀體衰弱及認知障礙密切相關[4]。③目前養(yǎng)老機構主要以生活照料為主，對醫(yī)療護理服務投入不夠，醫(yī)療護理能力較弱；而醫(yī)院老年患者可得到較好的醫(yī)療護理服務，健康問題可以及時解決，因而發(fā)生認知衰弱的概率有所下降。

表1 不同特征養(yǎng)老機構老年人認知衰弱發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義的項目

3.2影響?zhàn)B老機構老年人認知衰弱的相關因素分析

3.2.1文化程度 本研究顯示，文化程度是養(yǎng)老機構老年人認知衰弱的保護因素，即文化程度越高認知衰弱發(fā)生率越低，與多項研究結果一致[17-18]。文化程度高者多從事腦力相關職業(yè)，腦細胞處于活躍狀態(tài)，使大腦突觸和神經(jīng)元密度增加，從而提高大腦老化的代償能力，因此認知障礙發(fā)生率降低[19]。另一方面，衛(wèi)尹等[20]證實文化程度是老年人軀體衰弱的保護因子，文化程度高者健康觀念及自我健康管理水平較高，更易獲取疾病相關知識，掌握更多預防和延緩疾病發(fā)生的措施。護理人員應加強對文化程度較低群體的關注，重視其認知衰弱狀況，并及時開展篩查和制定與其文化程度相適應的健康教育內(nèi)容和干預措施，以預防和減緩認知衰弱的進展。

3.2.2居住環(huán)境 本研究發(fā)現(xiàn)，機構老年人發(fā)生認知衰弱與居住環(huán)境有關，入住單人間及雙人間的老年人較入住多人間的老年人更不易發(fā)生認知衰弱。究其原因可能是因為筆者所調(diào)查的養(yǎng)老機構中，機構管理者為了有利于管理，方便醫(yī)護人員進行醫(yī)療護理工作及護理員做好生活照料，將軀體功能較差及認知功能低下的老年人安排入住多人間；其次，入住雙人間的老年人大多為夫婦同住，基本生活需求及情感社會支持可以得到滿足，入住單人間的老年人生活自理能力相對獨立，因而較多人間的老年人認知衰弱水平低。提示機構應結合老年人的個人需求、身體精神狀況、社會支持等方面合理分配房間，醫(yī)護人員及護理員根據(jù)老年人的居住環(huán)境提供符合其需求的健康服務，以改善老年人軀體功能及認知水平，從而減少認知衰弱的發(fā)生。

3.2.3體育鍛煉 本研究顯示，體育鍛煉頻率對老年人認知衰弱呈負向影響，即體育鍛煉頻率越高，認知衰弱發(fā)生率越低，與相關研究結果一致[7，17]。經(jīng)常體育鍛煉有助于延緩衰老造成的骨骼肌喪失，增強肌肉力量，保持軀體功能良好狀態(tài)，降低軀體衰弱發(fā)生；此外，體育鍛煉可重塑大腦，延緩特定區(qū)域腦萎縮，進一步延緩認知功能下降，因而認知衰弱發(fā)生率降低。Yoon等[21]對韓國社區(qū)認知衰弱老年人進行抗阻訓練4個月，結果表明其認知功能、軀體功能、肌肉強度等都有所改善。目前，分別基于軀體衰弱及輕度認知障礙運動干預方式的研究較多，但認知衰弱相關運動性干預研究較少，認知衰弱的老年人采用何種運動方式以及運動頻率、強度是下一步研究的方向。

表2 養(yǎng)老機構老年人認知衰弱影響因素的Logistic回歸分析

注：自變量賦值方法：文化程度(文盲=1，小學=2，初中=3，高中以上=4)、婚姻狀況(喪偶或其他=1，在婚=2)、居住環(huán)境(以多人間為參照設置啞變量)、體育鍛煉頻率(0次/周=1，1～2次/周=2，≥3次/周=3)、智力活動(無=1，有=2)、疾病情況(0～1種=1，2～3種=2，≥4種=3)、抑郁情緒(無=1，有=2)。

3.2.4智力活動 智力活動使大腦接受更多的認知刺激，增加大腦神經(jīng)元的樹突數(shù)目及皮質(zhì)厚度，加強神經(jīng)網(wǎng)絡的突觸連接，從而改善機體認知功能[9]。方柳絮等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，智力活動參與越多對認知功能改善越有幫助，且演奏樂器與玩紙牌麻將對認知功能有顯著影響。郭延萍等[22]將養(yǎng)老院80例輕度認知障礙老年人隨機分為干預組和對照組，干預組進行為期6個月的智力活動相關的護理干預，對照組接受常規(guī)護理，結果表明干預組認知功能、情緒、生活自理能力得到改善。本研究結果顯示，積極參與智力活動的養(yǎng)老機構老年人發(fā)生認知衰弱的概率越小，與上述研究結果具有一致性。提示護理人員應挖掘機構老年人的興趣愛好，在機構開展適合老年人的智力活動，鼓勵老年人積極參與，從而增加老年人大腦信息刺激量，使大腦細胞更加活躍，進而減緩認知衰弱的發(fā)展或提高認知衰弱向正常狀態(tài)的逆轉。

3.2.5疾病情況 本研究顯示，養(yǎng)老機構老年人患病種類越多，發(fā)生認知衰弱的風險越大，與Solfrizzi等[18]研究結果一致。分析原因可能是罹患多種疾病會加速機體各個系統(tǒng)功能衰退，處于慢性消耗狀態(tài)，使機體抵抗力及耐受力下降，促進軀體衰弱的發(fā)生[20]，且疾病還可損害血管及神經(jīng)，進一步影響認知功能[19]，最終導致認知衰弱的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員應重點關注機構合并多病的老年人，與上級醫(yī)療機構建立良好合作關系，聯(lián)合治療并控制老年基礎疾病，針對個體擬定最佳的治療及護理方案，以延緩認知衰弱的進程。此外，本研究僅探討了養(yǎng)老機構老年人慢性病種類與認知衰弱的關系，具體某種疾病以及疾病嚴重程度與認知衰弱的關系還需進一步研究。

3.2.6抑郁情緒 養(yǎng)老機構老年人由于身體機能下降、社會功能弱化且與外界聯(lián)系減少等多種原因，易發(fā)生抑郁等負性心理反應。本研究中36.3%的機構老年人存在抑郁情緒，且有抑郁情緒的老年人發(fā)生認知衰弱的風險是無抑郁情緒老年人的4.218倍，與Lee等[23]研究結果一致。抑郁情緒會引起機體腫瘤壞死因子、白細胞介素6、C反應蛋白等炎性細胞因子增高，而升高的炎性細胞因子可作用于骨骼肌及透過血腦屏障，引起肌肉密度、質(zhì)量減少及腦內(nèi)淀粉樣多肽前體蛋白增多，加速肌少癥及認知障礙的發(fā)生，并最終導致認知衰弱的發(fā)生[24]。鑒此，機構在滿足老年人基本生活需求及醫(yī)療服務外，還應重視老年人心理狀況，建議入住機構時就做好老年人抑郁情緒篩查，并依據(jù)篩查結果提供個性化的心理護理。此外，機構應開展豐富的文娛活動及志愿活動，并鼓勵老年人及其家屬共同參與，增加老年人與外界交流機會，緩解負性情緒。

4 小結

養(yǎng)老機構老年人認知衰弱發(fā)生率高，應引起機構管理者及醫(yī)護人員的重視。文化程度、居住環(huán)境、體育鍛煉、智力活動、疾病情況、抑郁情緒是養(yǎng)老機構老年人認知衰弱的主要影響因素。應關注以上因素，做好認知衰弱早期篩查，并根據(jù)認知衰弱老年人情況制定合理有效的干預措施，降低認知衰弱發(fā)生或延緩認知衰弱進展，以提高老年人晚年生存質(zhì)量。隨著對認知衰弱的深入研究，未來應結合認知衰弱的影響因素，開展大樣本的縱向隨訪，為制定相應的干預措施及管理制度提供參考。