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    老年骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱風(fēng)險評估模型的構(gòu)建與評價

    2020-05-21 02:39:46胡雁真王蕾曹志丹王燕陳曉英
    護(hù)理學(xué)雜志 2020年9期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)研究

    胡雁真,王蕾,曹志丹,王燕,陳曉英

    衰弱作為一種生物綜合征,是指個體由于生理功能儲備減少或失衡,從而對外界壓力源的抵抗力下降、易損性增加的一種狀態(tài)[1]。依據(jù)2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[2],本研究將骨科大手術(shù)定義為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折手術(shù)。一項來自英國國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示,膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中僅15%的患者年齡在60歲以下[3],而在髖部骨折中,60歲以上老年患者的比例高達(dá)90%[4]。多項研究表明,骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及病死率的獨(dú)立危險因素[5-7],但衰弱仍未成為術(shù)前評估的常規(guī)內(nèi)容。依據(jù)衰弱循環(huán)理論,由于年齡、疾病等因素導(dǎo)致患者肌質(zhì)量及總能量消耗下降,引發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)生,進(jìn)一步加重肌肉萎縮,從而形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致衰弱[8]。依據(jù)健康累計缺陷理論,可認(rèn)為衰弱是一種多維動態(tài)的過程,與個體軀體、功能、心理、社會等方面均相關(guān)[9]。鑒于目前國內(nèi)外對衰弱的金標(biāo)準(zhǔn)缺乏普遍共識[10],各工具間的異質(zhì)性較大[11],影響對骨科大手術(shù)老年患者衰弱的判斷。本研究旨在探討骨科大手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱的相關(guān)因素,構(gòu)建風(fēng)險評估模型,為護(hù)理人員早期識別衰弱高危人群、制定術(shù)前優(yōu)化策略提供參考。

    1 對象與方法

    1.1對象 采用便利抽樣法,納入2019年9~12月在天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科及髖關(guān)節(jié)病區(qū)擇期骨科大手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;擬行膝髖關(guān)節(jié)置換或髖部骨折手術(shù);意識清楚,能進(jìn)行交流;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):重度聽力及認(rèn)知障礙;合并惡性腫瘤或處于疾病終末期。共納入384例患者,男75例,女309例;年齡60~94(71.36±7.98)歲。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)162例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)132例,髖部周圍手術(shù)90例。

    1.2方法

    1.2.1研究工具

    1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者通過文獻(xiàn)回顧后自行設(shè)計,包括性別、年齡、月收入、文化程度、居住方式、婚姻狀況等。

    1.2.1.2FRAIL衰弱量表 用于評估患者術(shù)前衰弱狀態(tài),由國際老年營養(yǎng)學(xué)會提出[12],是中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專家推薦使用的術(shù)前衰弱評估量表[13]。共包含5個條目:過去1個月常感疲倦;獨(dú)自上一層樓有困難;獨(dú)自行走一個街區(qū)(500 m)有困難;患有5種以上疾病;最近1年內(nèi)不明原因體質(zhì)量下降5%以上。符合3項以上表示存在衰弱,1~2項表示衰弱前期。本研究將衰弱前期與健康狀態(tài)統(tǒng)稱為非衰弱。

    1.2.1.3查爾斯共病評估表(Charlson Comorbidity Index,CCI) 用于評估患者術(shù)前共病情況。由疾病評估、嚴(yán)重程度評估及評分系統(tǒng)3部分組成,共包括19種疾病,根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分別賦疾病1、2、3、6分;根據(jù)年齡進(jìn)行分值調(diào)整,50~59歲計1分,每增長10歲,增加1分[14]。

    1.2.1.4運(yùn)動耐量評估表 用于評估患者入院前的體力活動強(qiáng)度即代謝當(dāng)量(METs)[13]。該量表為自我報告式量表,共10個條目,3個METs等級:前4個條目為1 METs,表示運(yùn)動耐量差,最后1個條目為10 METs,表示運(yùn)動耐量良好,其余為4 METs,表示運(yùn)動耐量中等(4 METs相當(dāng)于能夠從事簡單的家務(wù)勞動、爬一段樓梯或小山坡)。

    1.2.1.5簡版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15,GDS-15) 用于評估患者1周內(nèi)的心理狀況。唐丹[15]將該量表應(yīng)用于大陸老年人,其Cronbach′s α系數(shù)為0.793,1周重測信度為0.728,信度良好。問卷包括不愉快、冷漠和焦慮、失去希望、記憶喪失和社會活動減少4個維度,共15個條目,其中4個條目反向計分(回答“否”表示抑郁)[16]??偡?~15分,得分≥6分表示有抑郁傾向,分?jǐn)?shù)越高,抑郁傾向越顯著。

    1.2.1.6微型營養(yǎng)評定簡表(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF) 用于評估老年個體的營養(yǎng)狀況。由Kaiser等[17]在MNA的基礎(chǔ)上修訂,共6個條目,總分0~14分,12~14分為營養(yǎng)狀況正常,8~11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險,<8分為營養(yǎng)不良。有研究將MNA-SF與MNA比較發(fā)現(xiàn),兩量表一致性高度一致[18],但MNA-SF操作方便,內(nèi)容精簡,更適用于住院患者。

    1.2.2資料收集方法 研究者在征得醫(yī)院同意后采用面對面訪談的方式完成問卷填寫,F(xiàn)RAIL量表在術(shù)前1 d評估,其余量表在患者入院當(dāng)天測評。調(diào)查過程中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,如有視物模糊、填寫不便者,調(diào)查員協(xié)助完成。問卷由調(diào)查員檢查無誤后當(dāng)場收回。

    1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測模型。使用Medcale軟件對模型進(jìn)行受試者操作特征(ROC)曲線分析,計算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。AUC 0.5~表示預(yù)測效能低,0.7~表示預(yù)測效能中等,0.9~1.0表示預(yù)測效能高。

    2 結(jié)果

    2.1骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱發(fā)生情況 本組患者存在衰弱194例(50.5%);5個衰弱指標(biāo)發(fā)生率由高到低依次為:獨(dú)自行走一個街區(qū)有困難255例(66.4%);獨(dú)自上一層樓有困難231例(60.2%);過去1個月常感疲倦167例(43.5%);不明原因的體質(zhì)量下降139例(36.2%);患有5種以上疾病112例(29.2%)。

    2.2骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱影響因素分析

    2.2.1骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱的單因素分析 不同特征骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱發(fā)生率比較,見表1。是否衰弱患者入院前運(yùn)動耐量、營養(yǎng)狀況、CCI得分、抑郁得分比較,見表2。

    表1 不同特征患者衰弱發(fā)生率比較 例

    2.2.2骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱多因素分析 以是否存在衰弱(0=無衰弱,1=衰弱)為因變量,將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量,納入二元Logistic回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),結(jié)果顯示,年齡、記憶喪失與社會活動減少、營養(yǎng)不良、共病是其獨(dú)立危險因素結(jié)果見表3。對Logistic回歸分析結(jié)果中各自變量的β值以最小β值0.334為基數(shù),其他變量β值與其相除,得出各變量賦值分?jǐn)?shù),最終得出公式:Y=10×X1+17×X2+38×X3+13×X4。變量賦值分?jǐn)?shù)見表4。各變量的具體計算方式為:若患者年齡≥80歲,則X1為2,≤80歲則為0;若患者被評為營養(yǎng)不良,則X3為2,不符合則為0;記憶喪失和社會活動減少(X2)、CCI得分(X4)均以該患者的實際得分進(jìn)行計算。

    表2 衰弱與非衰弱組運(yùn)動耐量、營養(yǎng)狀況抑郁得分、CCI得分比較

    表3 預(yù)測患者術(shù)前衰弱的Logistic回歸分析結(jié)果

    注:自變量賦值營養(yǎng)良好=0,有營養(yǎng)不良風(fēng)險=1,營養(yǎng)不良=2;年齡60~69歲=0,70~79歲=1,≥80歲=2;CCI得分、記憶喪失和社會活動減少按實際分值代入。

    表4 變量賦值分?jǐn)?shù)

    2.3ROC曲線對預(yù)測模型的診斷效能 根據(jù)預(yù)測模型公式計算患者得分,以該得分為檢驗變量,以FRAIL衰弱量表得分為預(yù)測變量,繪制ROC曲線(圖1),結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.727,95%CI(0.675~0.778),與面積為0.5相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)預(yù)測模型分?jǐn)?shù)為72時,約登指數(shù)最大(0.422),其靈敏度為0.722,特異度為0.700,因此72分作為術(shù)前衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的最佳臨界分值。

    圖1 預(yù)測患者術(shù)前衰弱的ROC曲線

    3 討論

    3.1骨科大手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱相關(guān)因素分析

    3.1.1年齡 研究結(jié)果顯示,年齡與衰弱發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān),≥80歲患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險是60~69歲患者的1.321倍,本研究中衰弱的年齡分界與方海燕[19]研究結(jié)果一致,但高于社區(qū)及內(nèi)科住院老年患者,其原因可能是接受骨科大手術(shù)的身體條件需達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),因此參與本研究的低齡老年患者相對健康。但≥80歲老年人骨密度流失多,肌肉質(zhì)量下降,更易誘發(fā)骨折。但為減少保守治療的并發(fā)癥及病死率,骨科大手術(shù)仍是高齡老年人的首選治療方法。Belmont等[20]研究表明,年齡≥80歲是髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要危險因素,扭轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注高齡患者的術(shù)前狀況,篩查衰弱高危人群,充分評估其對手術(shù)的耐受狀況。另外,為高齡患者制定專門的術(shù)后鍛煉可能更有利于術(shù)后康復(fù)。

    3.1.2記憶喪失與社會活動 研究結(jié)果顯示,老年患者記憶喪失和社會活動減少每增加1分,發(fā)生衰弱的風(fēng)險增高1.775倍,本研究將老年抑郁量表的4個維度分別進(jìn)行因素分析,僅該維度進(jìn)入回歸方程模型。鄭靜等[21]研究發(fā)現(xiàn),老年人衰弱與記憶力下降有關(guān),記憶力下降是輕度認(rèn)知障礙的危險因素,而認(rèn)知障礙與衰弱有共同的病理生理機(jī)制。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早采取認(rèn)知干預(yù)措施,預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究表明,社會活動減少是增加老年人失能、發(fā)病率和病死率的危險因素[22]。骨質(zhì)疏松引起的骨性關(guān)節(jié)炎及骨折是老年人接受骨科大手術(shù)的主要原因,而由骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的疼痛削弱患者的治愈信心,降低社交意愿,從而產(chǎn)生社會孤立和孤獨(dú)感,加快衰弱進(jìn)程。醫(yī)護(hù)人員可對患者采取病友同伴支持干預(yù),鼓勵患者間溝通交流,改善抑郁癥狀。

    3.1.3營養(yǎng)不良 本研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良患者發(fā)生衰弱風(fēng)險是營養(yǎng)良好患者的3.531倍。骨科老年患者術(shù)前由于飲食習(xí)慣改變,營養(yǎng)攝入減少,精神狀態(tài)及機(jī)體逐漸退化,從而增加術(shù)前營養(yǎng)不良的風(fēng)險[23]。營養(yǎng)不良患者更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和肌肉質(zhì)量下降,后者是引起肌少癥的重要因素,肌少癥與衰弱相互重疊[24],因此營養(yǎng)不良可作為衰弱的一個關(guān)鍵特征[25]。由于老年患者肌肉質(zhì)量和力量的維持依賴于日常蛋白質(zhì)的攝入,因此需調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu),增加蛋白質(zhì)攝入。亞太臨床實踐指南[26]推薦老年人補(bǔ)充必需氨基酸,如富含亮氨酸的乳清蛋白會增加老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量,提高其腿部功能。

    3.1.4共病指數(shù) 表3顯示,CCI得分每增加1分,術(shù)前衰弱風(fēng)險升高1.532倍。英國一項研究發(fā)現(xiàn),同時患有4種以上疾病的老年患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險顯著升高(OR=27.1)[27]。有報道稱,我國老年髖部骨折合并基礎(chǔ)疾病的患病率在45%以上[28]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分做好骨科大手術(shù)老年患者的術(shù)前基礎(chǔ)疾病篩查,評估手術(shù)風(fēng)險,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,減少術(shù)前衰弱的發(fā)生。

    3.2骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的研究意義 有關(guān)衰弱常用的兩個測量工具分別為Fried衰弱表型(Frail Phenotype,F(xiàn)P)及Rockwood衰弱指數(shù)(Frail Index,F(xiàn)I)[29],但該診斷工具不適用于骨科手術(shù)患者的快速術(shù)前評估,F(xiàn)P需要現(xiàn)場測量患者自然狀態(tài)下的行走速度[30],F(xiàn)I則包含30~70項條目,數(shù)量繁多。因此本研究選用最快速簡便的FRAIL衰弱量表以確定衰弱類別。

    衰弱是預(yù)測骨科大手術(shù)患者死亡的獨(dú)立危險因素[31]。術(shù)前衰弱增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險。本研究結(jié)果表明接受骨科大手術(shù)患者的術(shù)前衰弱發(fā)生率較高,若未得到及時有效的處理,必然會影響患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。因此通過構(gòu)建衰弱風(fēng)險評估模型,幫助臨床護(hù)士簡單高效地識別衰弱高危人群,有目的地應(yīng)對患者當(dāng)前存在的衰弱風(fēng)險因素,當(dāng)評估分?jǐn)?shù)接近72分時,提示存在衰弱的風(fēng)險,護(hù)理人員應(yīng)提高警惕,有針對性地進(jìn)行干預(yù),幫助患者攝入足夠的營養(yǎng),及時糾正患者的營養(yǎng)水平。積極采取多學(xué)科協(xié)作模式,對患有基礎(chǔ)疾病的患者提供相應(yīng)的干預(yù)措施。重點關(guān)注高齡及抑郁患者,與患者建立信任關(guān)系,引導(dǎo)其緩解抑郁情緒等。此外,在實際工作中護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的特征及自身專業(yè)判斷對模型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,在不斷更新中更好地使模型適用于臨床情景。

    4 小結(jié)

    本研究發(fā)現(xiàn),擬行骨科大手術(shù)的老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率較高,但衰弱評估目前尚未納入常規(guī)術(shù)前評估。本研究構(gòu)建的術(shù)前衰弱預(yù)測模型,通過多維度綜合預(yù)測骨科大手術(shù)術(shù)前衰弱患者,可考慮推廣應(yīng)用。但仍需通過大樣本、多中心的前瞻性數(shù)據(jù)繼續(xù)修訂調(diào)整,以適應(yīng)臨床需要。

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