新型冠狀病毒肺炎疫情后期手術(shù)室感染防控管理

高興蓮，楊英，吳荷玉，沈劍輝，王曾妍，馬瓊，余文靜，李婷婷，胡娟娟

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)疫情來勢兇猛，傳染性強，對個人、家庭、社會都是一個巨大的災(zāi)難[1]。我院作為武漢地區(qū)大型三級甲等醫(yī)院，2020年1月19日至2月9日，本部院區(qū)開展105例新冠肺炎疑似/確診患者手術(shù)，并于2020年1月29日發(fā)布急診手術(shù)患者疑似及確診新型冠狀病毒感染手術(shù)室管理策略與建議[2]，為手術(shù)室管理者和臨床一線護(hù)理人員在疫情期間應(yīng)對確診及疑似患者手術(shù)提供了良好的借鑒。隨著疫情的控制與緩解，國務(wù)院發(fā)布《企事業(yè)單位復(fù)工復(fù)產(chǎn)疫情防控措施指南》[3]，以推動企事業(yè)單位穩(wěn)步有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)，醫(yī)院普通門診也逐步開放，醫(yī)院感染防控迫在眉睫。我院手術(shù)室根據(jù)國家相關(guān)文件及醫(yī)院管理規(guī)定，結(jié)合前期管理經(jīng)驗制定新冠肺炎疫情后期手術(shù)室感染防控管理策略，并應(yīng)用于2020年3月9～18日實施手術(shù)的107例患者，報告如下。

1 臨床資料

我院3個院區(qū)共7個手術(shù)室、120個手術(shù)間，手術(shù)室護(hù)理人員249人，助理護(hù)士20人，輔助人員125人，2019年手術(shù)量12.1萬余例。2020年3月9～18日實施擇期手術(shù)36例，其中腫瘤手術(shù)15例，骨折手術(shù)7例，心臟移植1例，心臟大血管手術(shù)4例，剖宮產(chǎn)4例，神經(jīng)介入術(shù)5例。實施急診手術(shù)71例，其中手(足)等外傷35例，顱內(nèi)出血3例，闌尾炎5例，膽囊炎2例，顱內(nèi)動脈瘤栓塞7例，剖宮產(chǎn)15例，腸粘連4例。年齡3～75(51.27±13.22)歲。107例患者中，排除新冠肺炎98例，9例急診手術(shù)患者為疑似病例，術(shù)后均排除新冠肺炎；無醫(yī)護(hù)人員感染事件發(fā)生。

2 方法

2.1成立手術(shù)室新冠肺炎疫情后期感染防控專職小組 由總護(hù)士長任組長，6個手術(shù)區(qū)域護(hù)士長任副組長，每個手術(shù)區(qū)域遴選3～5名感染控制護(hù)理骨干任組員。組長負(fù)責(zé)全院手術(shù)區(qū)感染控制質(zhì)量督導(dǎo)檢查；副組長負(fù)責(zé)管轄手術(shù)區(qū)感染控制質(zhì)量督導(dǎo)檢查；組員分別在不同崗位執(zhí)行感染控制措施如患者入室篩查、手術(shù)人員健康監(jiān)測、辦公區(qū)感染控制檢查、手術(shù)區(qū)感染控制監(jiān)督、家屬等待區(qū)管理等。

2.2制定疫情后期手術(shù)室感染防控管理策略 專職小組結(jié)合國家新冠肺炎防控有關(guān)文件、指南[3-7]和手術(shù)室專家共識[8]，制定疫情后期手術(shù)室感染防控管理規(guī)范與流程。包括新冠肺炎疫情后期入手術(shù)室工作人員健康狀況篩查管理流程，手術(shù)室工作人員就餐期間管理規(guī)范，手術(shù)室休息區(qū)管理規(guī)范，手術(shù)人員防護(hù)措施，患者入手術(shù)室篩查流程，手術(shù)患者家屬管理辦法，非新冠肺炎手術(shù)間感染防控管理，新冠肺炎手術(shù)患者轉(zhuǎn)運流程及防護(hù)措施，新冠肺炎患者手術(shù)標(biāo)本送檢及轉(zhuǎn)運流程，新冠肺炎患者手術(shù)復(fù)用器械處理流程，新冠肺炎手術(shù)后終末消毒處理流程，新冠肺炎醫(yī)療廢物管理及處理流程等。

2.3術(shù)前感染防控管理

2.3.1患者入室篩查

住院患者和門診患者均在門診接受新冠肺炎篩查。對擇期手術(shù)患者，手術(shù)室篩查是最后一步；而對急診手術(shù)患者，手術(shù)室篩查是第一步。危急重癥手術(shù)患者在沒有新冠肺炎核酸及抗體檢查結(jié)果的情況下，作為疑似新冠肺炎病例處理。

2.3.1.1擇期手術(shù)患者 接患者工作人員除對患者身份、手術(shù)等常規(guī)信息核查外，必須查看患者CT、核酸檢查項目，如有缺項，上報手術(shù)室護(hù)士長?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室等待區(qū)，巡回護(hù)士除進(jìn)行常規(guī)信息核查外，必須再次測量體溫，查看手術(shù)患者血常規(guī)、肺部CT結(jié)果，新冠肺炎核酸、抗體檢查結(jié)果[9]，并詳細(xì)詢問病史。上述檢查結(jié)果正常，排除新冠肺炎，可安排獨立機(jī)組運行的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)；醫(yī)護(hù)人員實施一級至二級防護(hù)，術(shù)畢手術(shù)間進(jìn)行終末處理，登記手術(shù)相關(guān)信息，手術(shù)后1～3 d回訪登記。若檢查結(jié)果異常，如患者有發(fā)熱(>37.3℃)、咳嗽等呼吸道癥狀，CT檢查、核酸檢查結(jié)果不全或可疑，及時通知醫(yī)務(wù)處。此類患者采取兩種處理方法：①取消手術(shù)，送回病房進(jìn)行后續(xù)治療，轉(zhuǎn)運設(shè)備和物品進(jìn)行終末處理。②按照疑似/確診新冠肺炎實施手術(shù)(負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員三級防護(hù)，手術(shù)間術(shù)畢進(jìn)行終末處理，登記及上報手術(shù)相關(guān)信息)。

2.3.1.2急診手術(shù)患者 入室前測量體溫，查看血常規(guī)、肺部CT結(jié)果，詢問是否采集咽拭子。若患者結(jié)果正常，安排獨立機(jī)組手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)；結(jié)果異常者，按照疑似/確診新冠肺炎患者手術(shù)室感染防控規(guī)范處理。醫(yī)務(wù)人員均采取三級防護(hù)，手術(shù)間術(shù)畢均進(jìn)行終末處理。登記手術(shù)相關(guān)信息，術(shù)后繼續(xù)追蹤急診手術(shù)患者核酸、抗體檢查結(jié)果。

2.3.2入手術(shù)室工作人員健康管理 手術(shù)室護(hù)理人員以區(qū)域為單元，做好復(fù)工前健康檢查并存檔。每日上班人員按照程序在線填報健康情況，6:45開始自行填報，7:30必須填報完成，護(hù)士長查看結(jié)果并打印存檔。凡與確診病例或疑似病例密切接觸者，應(yīng)報告并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察14 d[9]，觀察結(jié)束行肺部CT、新冠肺炎核酸、新冠肺炎抗體、血常規(guī)檢查，排查無異常后可復(fù)工入室。所有入手術(shù)室工作人員按手術(shù)預(yù)約排程，急診手術(shù)提前30 min通知，值班人員告知在手術(shù)室入口處專職的篩查人員。篩查人員對所有入室人員進(jìn)行健康問詢、監(jiān)測體溫并記錄，入室人員高峰期(6:30、7:20、8:30等時段)，護(hù)士長安排專人協(xié)助管理。發(fā)現(xiàn)入室人員存在健康問題，如有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，及時匯報，并勸其進(jìn)一步檢查。手術(shù)室要求所有入室人員必須佩戴一次性醫(yī)用外科/防護(hù)口罩，自覺接受體溫監(jiān)測，并根據(jù)實際手術(shù)需要對人員進(jìn)行控制，疫情期間不接待參觀、學(xué)習(xí)等人員，盡量減少參與手術(shù)人員和輔助人員。

2.3.3手術(shù)室工作人員進(jìn)餐管理及休息區(qū)管理 各區(qū)護(hù)士長安排專職人員督導(dǎo)分區(qū)分時段進(jìn)餐，防止聚集，人員之間保持3 m距離，避免面對面進(jìn)餐。進(jìn)餐時鼓勵不講話，講話時要求戴好口罩。進(jìn)餐結(jié)束，采用500 mg/L含氯消毒劑對進(jìn)餐區(qū)進(jìn)行物體表面清潔消毒，紫外線照射1 h。值班室、辦公室、醫(yī)生休息室等加強管理和檢查，物體表面消毒每日不少于3次、空氣消毒不少于2次，避免人員聚集，飲水時防止聚集談話，睡覺戴口罩。手術(shù)結(jié)束，要求工作人員及時離開手術(shù)室。

2.3.4手術(shù)間選擇

2.3.4.1非新冠肺炎手術(shù)間選擇 經(jīng)過篩查流程，實施擇期手術(shù)的非新冠肺炎患者，選擇獨立機(jī)組的手術(shù)間。連臺手術(shù)間必須終末消毒，時間至少2 h，高風(fēng)險手術(shù)不建議連臺手術(shù)。

2.3.4.2疑似/確診新冠肺炎手術(shù)間選擇 疑似/確診新冠肺炎患者手術(shù)安排在有獨立通道的負(fù)壓手術(shù)間[10]，術(shù)前30 min開啟凈化和負(fù)壓系統(tǒng)，使手術(shù)間處于負(fù)壓狀態(tài)。沒有條件的醫(yī)院建議患者轉(zhuǎn)院治療，如遇到危急重癥手術(shù)患者，建議使用獨立機(jī)組正壓手術(shù)間，調(diào)節(jié)進(jìn)出風(fēng)量速度，回風(fēng)量大于進(jìn)風(fēng)量，變?yōu)樨?fù)壓，且術(shù)后對整個區(qū)域手術(shù)室進(jìn)行終末消毒[11]。負(fù)壓手術(shù)間周圍環(huán)境要求：疑似/確診病例患者在手術(shù)期間，關(guān)閉緩沖間和手術(shù)間前后門電動開關(guān)，手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓絕對值大于5 Pa狀態(tài)可實施手術(shù)。

2.3.5手術(shù)患者家屬管理 手術(shù)室家屬等待區(qū)是家屬聚集區(qū)域，易成為醫(yī)院感染高風(fēng)險區(qū)域。手術(shù)前1 d，護(hù)理人員攜帶《手術(shù)患者家屬告知書》訪視患者，建議家屬手術(shù)日在病區(qū)等待，必要時只允許1人前往，必須戴好口罩，攜帶陪護(hù)證。手術(shù)過程中需要談話、看標(biāo)本等必須到手術(shù)室，巡回護(hù)士聯(lián)系病區(qū)責(zé)任護(hù)士通知家屬。每日安排保潔管理人員對等待區(qū)患者家屬進(jìn)行監(jiān)督管理：戴口罩、不集聚、少講話。每日進(jìn)行不少于3次的物體表面消毒，手術(shù)區(qū)域工作結(jié)束，對手術(shù)室家屬等待區(qū)進(jìn)行空氣消毒。

2.4手術(shù)中感染防控管理措施

2.4.1非新冠肺炎患者手術(shù) 擇期手術(shù)常規(guī)感染防控包括術(shù)前30 min開啟層流、無菌操作前完成物體表面清潔消毒，適度控制手術(shù)間人數(shù)，手術(shù)人員著裝規(guī)范，術(shù)中關(guān)閉手術(shù)間前后門，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中無菌操作，連臺手術(shù)須進(jìn)行物體表面、地面清潔消毒，定期清洗、消毒和更換過濾器和過濾網(wǎng)等流程[12]。在此基礎(chǔ)上，疫情后期手術(shù)室感染防控管理須強化頻次和消毒劑濃度，建議見表1。

表1 新冠肺炎疫情后期手術(shù)間感染控制要求與常規(guī)感染控制要求比較

2.4.2疑似/確診新冠肺炎患者手術(shù) 根據(jù)專家共識[8]進(jìn)行手術(shù)期管理。總體原則：應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間實施手術(shù)，手術(shù)間內(nèi)物品盡量減少，參加手術(shù)人員最少化，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)裝備齊全并符合三級防護(hù)要求；對手術(shù)中可見血跡、污跡等，使用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑處理，術(shù)后終末消毒處理，并進(jìn)行手術(shù)間環(huán)境指標(biāo)監(jiān)測。術(shù)中感染防控管理措施：使用密閉式電動負(fù)壓吸引系統(tǒng)；一次性負(fù)壓吸引袋在術(shù)前根據(jù)容積加入5 000～10 000 mg/L含氯消毒液[13]，手術(shù)后按感染性醫(yī)療廢物處理。盡量減少實施腔鏡手術(shù)，腔鏡手術(shù)時氣腹壓漏出，增加氣溶膠傳播途徑，有增加手術(shù)人員感染風(fēng)險。手術(shù)人員不慎被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染手套，立即脫掉外層手套，快速手消毒后更換外科手套。手術(shù)中物體表面污染隨時處理。少量污染物可用一次性吸水材料(如擦拭布巾等)將其清除，再用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液(或使用能達(dá)到高水平消毒的消毒濕巾)擦拭；大量污染物使用一次性吸水材料完全覆蓋后用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液倒在吸水材料上，作用30 min以上，再清除干凈[14]。

2.4.3工作人員手術(shù)中職業(yè)防護(hù) 手術(shù)人員因穿戴個人防護(hù)設(shè)備，大幅降低了視、聽、觸覺等功能，影響術(shù)中各項操作的精準(zhǔn)性，易發(fā)生職業(yè)暴露。因此，手術(shù)中職業(yè)防護(hù)采取以下措施：做好身份標(biāo)識，方便有效溝通，術(shù)中降低操作速度，如靜脈穿刺、傳遞器械等，避免血液、體液噴濺造成污染。避免發(fā)生針刺傷，靜脈輸液、輸血和術(shù)中抽藥、給藥等環(huán)節(jié)遵循安全注射的原則。手術(shù)過程中傳遞銳器采用無接觸式傳遞方法，術(shù)畢銳器放在利器盒內(nèi)。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督手術(shù)臺上人員無菌技術(shù)和隔離技術(shù)，包括手套有無破損、手術(shù)衣是否污染、防護(hù)屏是否移位等，以防職業(yè)暴露。選擇合適防護(hù)裝備，使用防霧護(hù)目鏡、面屏或噴灑防霧劑，以保證術(shù)中操作的可視，使用N95型以上級別醫(yī)用防護(hù)口罩、三級防護(hù)服等，進(jìn)行高風(fēng)險操作如手術(shù)、氣管插管、中心靜脈穿刺、動靜脈置管等，防止血液和體液噴濺造成污染。

2.5手術(shù)后規(guī)范處理

2.5.1疑似/確診新冠肺炎患者手術(shù)后處理

2.5.1.1手術(shù)人員嚴(yán)格、規(guī)范脫除防護(hù)裝備 嚴(yán)格按照防護(hù)裝備脫除流程操作，動作輕柔，操作幅度小，避免產(chǎn)生氣溶膠污染自身及環(huán)境，向污染面翻卷，避免接觸污染面。術(shù)后禁止在未脫摘防護(hù)用品的情況下離開手術(shù)間和緩沖區(qū)。

2.5.1.2規(guī)范處理防護(hù)裝備 護(hù)目鏡如果復(fù)用，放入盛有1 000～2 000 mg/L含氯消毒液的容器內(nèi)浸泡30 min預(yù)處理，再進(jìn)行高水平消毒[12]。其余防護(hù)裝備均一次性使用，放入雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，作為醫(yī)療廢物集中處置，醫(yī)療廢物專用包裝袋外標(biāo)注“新冠肺炎”標(biāo)識。

2.5.1.3復(fù)用手術(shù)器械處理 遵循先消毒、后清洗、再滅菌的原則[12]。術(shù)后將手術(shù)器械置于盛有5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑的密閉轉(zhuǎn)運箱內(nèi)，再放入雙層防滲漏收集袋，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，包外標(biāo)注“新冠肺炎”標(biāo)識，并注明開始浸泡時間，有效時間為60 min。電話通知消毒供應(yīng)中心及時收取，密閉轉(zhuǎn)運，進(jìn)行后續(xù)處理。

2.5.1.4手術(shù)鋪單和敷料處理 建議一次性使用，按醫(yī)療廢物集中焚燒處理。

2.5.1.5醫(yī)療廢物處理 手術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物(包括醫(yī)療廢物和生活垃圾)，按照感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。放入雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎。如醫(yī)療廢棄物中包含大量血液、組織液等液體，額外增加黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋層數(shù)，防止醫(yī)療廢物泄露，袋外標(biāo)簽標(biāo)注“新冠肺炎”標(biāo)識[5]。

2.5.1.6手術(shù)標(biāo)本處理 送檢人員加戴干凈手套，標(biāo)本外層再加1個大一號的標(biāo)本袋，注明“新冠肺炎”標(biāo)識。交接時，標(biāo)本袋外層噴灑3%過氧化氫，放入密閉轉(zhuǎn)運箱中及時專人送至病理科。

2.5.1.7手術(shù)間終末消毒 ①手術(shù)間空氣消毒。關(guān)閉手術(shù)間層流和送風(fēng)，使用噴霧消毒器噴灑3%過氧化氫或0.2%過氧乙酸，用量按10～20 mL/m3(1 g/m3)[6]消毒120 min；有條件可使用雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)，其采用過氧化氫溶膠噴霧及紫外線消毒同時作用，消毒1 h。手術(shù)間至少關(guān)閉2 h以上，再重新開啟層流與通風(fēng)。②手術(shù)間物體表面消毒。地面使用2 000～5 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，器械車、儀器設(shè)備、操作臺等表面使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭。轉(zhuǎn)運車床墊拆卸后，放置于手術(shù)間內(nèi)接受過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器或過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)噴霧消毒處理，轉(zhuǎn)運車表面按照手術(shù)間物體表面消毒方法處理，保持30 min后用清水處理。③更換凈化機(jī)組過濾器。實施新冠肺炎患者手術(shù)后，通知層流工程技術(shù)人員更換凈化機(jī)組過濾器。負(fù)壓手術(shù)間凈化系統(tǒng)設(shè)計為回風(fēng)型，更換回風(fēng)口處和排風(fēng)口處過濾器;負(fù)壓手術(shù)間設(shè)計為全新風(fēng)全排風(fēng)直流系統(tǒng)，更換排風(fēng)口處高效過濾器。聯(lián)系感染管理科進(jìn)行物體表面和空氣采樣檢測，結(jié)果合格后方可用于非新冠肺炎患者手術(shù)[15]。

2.5.2手術(shù)患者轉(zhuǎn)運

2.5.2.1非新冠肺炎手術(shù)患者轉(zhuǎn)運 擇期非新冠肺炎患者轉(zhuǎn)運，患者戴一次性口罩，必要時戴一次性帽子，從清潔通道、手術(shù)專用電梯回病房或ICU。轉(zhuǎn)運工作人員佩戴一次性醫(yī)用外科口罩、檢查手套或薄膜手套、穿鞋套等防護(hù)用品，避免交叉感染。

2.5.2.2疑似/確診新冠肺炎手術(shù)患者轉(zhuǎn)運 接送疑似或確診新冠肺炎手術(shù)患者的轉(zhuǎn)運車專車專用，轉(zhuǎn)運車上鋪一次性防滲透鋪單，并標(biāo)注“新冠肺炎”標(biāo)識，有條件的醫(yī)院可使用負(fù)壓轉(zhuǎn)運車[7]。手術(shù)結(jié)束后，轉(zhuǎn)運車終末消毒。轉(zhuǎn)運中患者佩戴一次性醫(yī)用外科口罩和一次性帽子，用一次性防滲透鋪單覆蓋全身大部分，暴露頭面部，以便觀察病情。轉(zhuǎn)運患者使用專用通道出入手術(shù)間，從污染電梯進(jìn)出。工作人員采用二級防護(hù)，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并穿防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、鞋套等防護(hù)裝備，避免人員暴露。患者轉(zhuǎn)運結(jié)束后，轉(zhuǎn)運床回原手術(shù)間，床上一次性用物按新冠肺炎垃圾處理，織物類一次性使用，焚燒處理。轉(zhuǎn)運床床墊拆卸并掀起，做好終末消毒。

3 小結(jié)

在新冠肺炎疫情后期，全國醫(yī)療工作逐漸恢復(fù)的情況下，建立感染防控專職小組，制定并實施手術(shù)人員健康準(zhǔn)入，辦公區(qū)感染防控，患者入室篩查，手術(shù)患者家屬管理，疑似、確診或非新冠肺炎患者手術(shù)感染防控，患者轉(zhuǎn)運等制度流程，是手術(shù)室管理工作的重點。