膽囊腺鱗癌一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚敬梓

膽囊癌最常見(jiàn)的病例類(lèi)型是腺癌，腺鱗癌較為罕見(jiàn)［1-2］，其早期臨床特征不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)常為進(jìn)展期癌癥，因膽囊切除標(biāo)本病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌，常直接侵犯肝臟，預(yù)后不佳?，F(xiàn)對(duì)本院收治的1例膽囊腺鱗癌的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)、診斷及治療措施進(jìn)行分析，探討其診斷和鑒別診斷。

1 臨床資料

患者，女，46歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位1年，右上腹隱痛1個(gè)月”于2018年3月6號(hào)入院，患者1年前體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊占位，無(wú)正規(guī)治療，1個(gè)月前飯后出現(xiàn)右上腹隱痛，吸氣時(shí)出現(xiàn)，無(wú)腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血黑便，畏寒無(wú)發(fā)熱，無(wú)鞏膜皮膚黃染。查體：一般情況可，淺表淋巴結(jié)未腫大，心肺無(wú)異常，墨菲征陽(yáng)性，肝脾肋下未累及，肝區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。B超：膽囊占位，癌可能性大，肝臟局部受侵犯可能，后腹膜、胰腺周?chē)喟l(fā)腫大淋巴結(jié)腫大。CT：膽囊底部團(tuán)塊影，約32mm×28mm，增強(qiáng)后病灶可見(jiàn)強(qiáng)化，且與肝臟分界欠清，后腹膜可見(jiàn)淋巴影，約13mm，右腎囊腫（見(jiàn)圖1A-B）。見(jiàn)糖類(lèi)抗原199：83.2U/mL，甲胎蛋白：5.94ng/mL，癌胚抗原：2.9ng/mL。臨床診斷為膽囊惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移。在2018年3月13日行膽囊切除，肝部分切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：膽囊大小8cm×6cm×4cm，壁厚，質(zhì)地硬，侵犯肝臟，膽囊三角解剖不清晰，膽總管無(wú)增粗，肝十二指腸韌帶、十二指腸、胰腺后方、腸系膜上血管根部、腹主動(dòng)脈前方、肝總動(dòng)脈周?chē)梢?jiàn)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，肝十二指腸韌帶處的淋巴結(jié)侵犯部分門(mén)靜脈側(cè)壁。術(shù)后病理檢查結(jié)果示：膽囊腺鱗癌浸潤(rùn)膽囊壁全層，累及肝組織。送檢“胰十二指腸”淋巴結(jié)（1/1）見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。送檢“肝總動(dòng)脈系”淋巴結(jié)（4/4）見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1C-D）。見(jiàn)送檢“肝十二指腸”淋巴結(jié)（3/3）見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1E-F）。術(shù)后患者恢復(fù)好，截止2018年12月10日，該患者門(mén)診復(fù)查一般情況可，繼續(xù)隨訪中。

圖1 A和B是膽囊底部團(tuán)塊影，約32mm×28mm，增強(qiáng)后病灶可見(jiàn)強(qiáng)化；C、D、E和F為顯微鏡下病理檢查結(jié)果（HE，×400）

2 討論

膽囊癌發(fā)病率不高，發(fā)病率在2%左右［3］，好發(fā)于老年人，女性多發(fā)［4］，女性的發(fā)病率是男性的3～5倍。約占膽囊癌的2%［1］，膽囊癌的發(fā)生主要與膽結(jié)石、膽囊空腸吻合、完全鈣化的“瓷化”膽囊、膽囊腺瘤、膽胰管結(jié)合部異常等有關(guān)。膽囊癌好發(fā)于膽囊體部和底部，常見(jiàn)的病理類(lèi)型為腺癌，約占82%，腺鱗癌約占2%，腺鱗癌為包含一種腺樣和一種鱗狀細(xì)胞兩種惡性組織成分的上皮性腫瘤。

膽囊腺鱗癌發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯，需與膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤、碰撞癌、黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊低分化性原發(fā)癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、分化程度高的癌性腺體等鑒別診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查缺乏特異性，明確診斷主要靠病理學(xué)檢查。關(guān)于鱗癌的發(fā)生機(jī)制有幾種學(xué)說(shuō)：（1）異位鱗狀上皮；（2）腺組織化生鱗狀上皮；（3）腺癌鱗癌化［5-6］。

目前，根治性手術(shù)切除仍是膽囊腺鱗癌首選的治療手段。雖然膽囊腺鱗癌的惡性程度高，但較少發(fā)生淋巴結(jié)和其他臟器的轉(zhuǎn)移，為擴(kuò)大根治切除術(shù)提供了可能。術(shù)中根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、周?chē)?rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況采用膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)或姑息性切除。術(shù)中注意冰凍快速病理切片檢查，如果證實(shí)為膽囊腺鱗癌，應(yīng)仔細(xì)探查周?chē)K器和淋巴結(jié)的情況。對(duì)于早期的膽囊腺鱗癌患者（NevinⅠ期和UICCⅠ期），此期的癌細(xì)胞如果局限于膽囊黏膜層單純性膽囊切除即可根除。對(duì)于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期患者需行膽囊切除和距膽囊床2cm遠(yuǎn)的肝楔形切除及膽囊引流區(qū)域的淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃的范圍包括十二指腸韌帶周?chē)馨徒Y(jié)和腸系膜上靜脈淋巴結(jié)等。對(duì)于NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期患者除根治外，切除范圍還包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈重建術(shù)。

膽囊腺鱗癌被發(fā)現(xiàn)患者常已有體積龐大的腫瘤，且常累及鄰近器官，被診斷為晚期。Nishihara等［7］研究發(fā)現(xiàn)，膽囊腺鱗癌的鱗狀成分比腺鱗癌的腺體成分具有更大的增殖能力。膽囊腺鱗癌或鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后患者預(yù)后一般較差［8］。Oohashi等［9］報(bào)道，根治性切除后的生存率明顯高于單純切除后的生存率。16例根治性切除患者的中位生存期為18個(gè)月，5年累計(jì)生存率為48.6%，而中位生存期為4個(gè)月，僅原發(fā)腫瘤切除患者的3年累計(jì)生存率為7.7%（P＜0.004）。

淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是患者重要的預(yù)后因素，膽囊鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于膽囊腺癌。總之，膽囊腺鱗癌是臨床上罕見(jiàn)的疾病，主要癥狀與膽囊結(jié)石相似，主要治療方法以手術(shù)治療為主。