肥胖患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)無需降低布比卡因劑量

陳娜 周夏勻 樸慧英* 邱燦金 楊世忠 肖飛

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法之一。低血壓是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常見的副作用，研究認為低血壓的發(fā)生和蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥的劑量有關(guān)［1-2］。因此在一些特殊產(chǎn)婦降低蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥的用量有利于預(yù)防低血壓的發(fā)生而減少產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥，如惡心嘔吐和酸血癥。傳統(tǒng)觀點認為肥胖產(chǎn)婦腰段腦脊液減少，因此蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)局部麻醉藥的用量應(yīng)較體重正常產(chǎn)婦降低。近年有報道指出肥胖產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)布比卡因95%的有效劑量（ED95）與體重正常產(chǎn)婦相似，與傳統(tǒng)觀點相悖［3］。因此，本資料擬比較10mg布比卡因（臨床常用劑量）對肥胖產(chǎn)婦及體重正常產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)麻醉的影響，為臨床剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年1月入本院行剖宮產(chǎn)的肥胖產(chǎn)婦（BMI≥35）及體重正常產(chǎn)婦（BMI＜35）各50例，設(shè)為肥胖組（O組）及體重正常組（N組）。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級的健康單胎足月妊娠要求行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；排除標準：椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，如：局部或全身感染、凝血功能障礙、中樞系統(tǒng)疾病、心血管功能不全等；胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限；子癇前期、慢性高血壓及糖尿病等合并內(nèi)科疾病的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)過嘉興學院附屬婦女兒童醫(yī)院及嘉興學院附屬江南醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h，無術(shù)前用藥?；颊呷胧液笃脚P，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)連續(xù)血壓（NIBP）。連續(xù)間隔3min監(jiān)測血壓和心率取其平均值作為基礎(chǔ)血壓及心率。以18G靜脈穿刺針開放左側(cè)上肢靜脈?；颊咦髠?cè)臥位行L3-4脊柱-硬膜外聯(lián)合穿刺，穿刺成功見清亮腦脊液后，在15s內(nèi)于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入10mg布比卡因。退出穿刺針，硬膜外頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，回抽無血及腦脊液后，固定導(dǎo)管?；颊咂脚P，右側(cè)臀部墊高15°。由一位固定的麻醉醫(yī)師以16G鈍性的穿刺針及酒精棉球評估痛覺及溫覺感覺阻滯平面，蛛網(wǎng)膜下腔藥物注射后10min內(nèi)，評估阻滯平面1次/2min，之后每5min評估感覺阻滯平面直至注藥后25min。感覺阻滯平面達到T6后手術(shù)開始。記錄兩組患者麻醉后10min及25min的痛覺阻滯平面，記錄麻醉平面下降兩個節(jié)段的時間（從鞘內(nèi)注射開始計），記錄術(shù)后第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間（從鞘內(nèi)注射開始計）。低血壓定義為收縮壓（SBP）＜20%的基礎(chǔ)SBP值，靜脈注射6μg去甲腎上腺素，心動過緩定義為心率＜20%的基礎(chǔ)心率值，靜脈注射0.5mg阿托品。記錄去甲腎上腺素的用量。記錄麻醉后25min內(nèi)收縮壓的值，間隔時間為2.5min。記錄術(shù)中的不良反應(yīng)如低血壓、惡心嘔吐、心動過緩、寒戰(zhàn)等。記錄胎兒娩出后1min的Apgar評分及臍動脈血血氣分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，不良反應(yīng)發(fā)生率以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，非參數(shù)資料如麻醉平面以中位數(shù)（區(qū)間）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，麻醉平面下降兩個節(jié)段的時間及術(shù)后第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間以生存率分析表示，組間比較采用Long-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 見表1。

2.2 兩組患者麻醉阻滯情況的比較及去甲腎上腺素的用量比較 鞘內(nèi)注射后10min，O組和N組患者痛覺阻滯平面分別為 T6（T3～T7）和 T6（T4～T8），兩組之間比較無顯著性差異，P=0.26；鞘內(nèi)注藥后25min，O組和N組患者痛覺阻滯平面分別為T4（T3～T6）和T5（T3～T6），兩組之間比較無顯著性差異，P=0.057；見圖1。O組與N組患者胎兒娩出前去甲腎上腺素的用量分別為 6μg（0～18μg）和 0μg（0～18μg），兩組之間比較無顯著性差異，P＞0.05；O組與N組患者胎兒娩出后去甲腎上腺素的用量分別為12μg（0～24μg）和 6μg（0～18μg），兩組之間比較有顯著性差異，P＜0.05；見圖2。O組和N組患者痛覺阻滯平面下降兩個節(jié)段分別為 102min（60～145min）和 85min（52～110min），兩組之間比較有顯著性差異，P＜0.05；O組與N組患者術(shù)后第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間分別為175min（128～215min）和 138min（92～174min），兩組之間比較有顯著性差異，P＜0.05；見圖3。

圖1 兩組患者麻醉后10min及25min的痛覺阻滯平面的比較（A：麻醉后10min，B：麻醉后25min）

圖2 兩組患者胎兒娩出前后去甲腎上腺素用量的比較（A：胎兒娩出前，B：胎兒娩出后），★P＜0．05

圖3 兩組患者鎮(zhèn)痛平面下降兩個節(jié)段的時間比較，P＜0．05

圖4 兩組患者術(shù)后第一次追加鎮(zhèn)痛藥的時間比較，P＜0．05

2.3 兩組患者麻醉副作用及胎兒情況的比較 見表2。

表2 兩組患者麻醉副作用及胎兒情況的比較（n=50）

3 討論

肥胖產(chǎn)婦因脂肪和血容量的增多可造成腰段硬膜外腔容量減少和腹腔內(nèi)壓增加，繼而導(dǎo)致腰段腦脊液容量下降，可引起蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥更易于向頭端擴散［4］。因此，長期以來學者認為肥胖產(chǎn)婦臨床蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉應(yīng)用與體重正常產(chǎn)婦相同劑量的局部麻醉藥會增加副作用發(fā)生率。然而，近年國內(nèi)外研究指出肥胖患者剖宮產(chǎn)布比卡因［3］和羅哌卡因［5］的ED50及ED95與體重正常產(chǎn)婦相似。而且Arzola等［2］Meta分析結(jié)果指出蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因劑量＜8mg（混合阿片類鎮(zhèn)痛藥）會顯著增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中對鎮(zhèn)痛藥的需求量；Dyer等［6］也指出利用“小劑量”的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)會帶來麻醉不充分的風險。因此，傳統(tǒng)觀點受到挑戰(zhàn)。

為明確體重因素對布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)的影響，本資料比較了蛛網(wǎng)膜下腔10mg布比卡因（臨床常用劑量）在肥胖產(chǎn)婦及體重正常產(chǎn)婦的麻醉效果。結(jié)果顯示肥胖產(chǎn)婦和體重正常產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔注射后10min和25min痛覺阻滯平面相似，說明肥胖產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥并非易于向頭端擴散。因此，作者認為肥胖患者剖宮產(chǎn)麻醉無需降低蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥的劑量，如果減少劑量可能會造成麻醉平面不足的風險，尤其在實施單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)時。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率相似（56% vs. 48%），但是肥胖組患者的低血壓發(fā)生頻率高于體重正常組［3（1～4）vs. 2（1～4）］，提示肥胖患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯血流動力學的變化頻率較體重正常產(chǎn)婦大，術(shù)中應(yīng)加強監(jiān)測，積極處理。結(jié)果也顯示胎兒娩出前的去甲腎上腺素用量兩組相似，胎兒娩出后肥胖組的去甲腎上腺素的用量顯著高于體重正常組患者，低血壓多發(fā)生在胎兒娩出后的階段，因此肥胖組低血壓次數(shù)增多不會對胎兒造成影響，研究結(jié)果顯示兩組新生兒的臍動脈血pH相當（7.29±0.06 vs.7.28±0.06），說明肥胖組患者鞘內(nèi)10mg布比卡因?qū)μ和瑯影踩?/p>

本資料中麻醉平面消退兩個節(jié)段的時間較對照組平均延緩12min，而肥胖組患者手術(shù)時間較對照組延長14min，進一步提示肥胖患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)麻醉不應(yīng)降低蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因的劑量。肥胖產(chǎn)婦組術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵時間延緩37min，說明肥胖產(chǎn)婦應(yīng)用相同劑量的蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少患者對鎮(zhèn)痛藥的需求，可減少鎮(zhèn)痛藥的副作用。

本研究也存在不足之處：（1）樣本量較小；（2）未觀察運動阻滯情況，常規(guī)劑量的布比卡因是否延長肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后運動阻滯有待進一步觀察。

綜上所述，肥胖患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)麻醉無需降低蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因的劑量。